Обстеження жовчних шляхів при повторних втручаннях - хірургічне обстеження черевної порожнини
Повторне втручання на жовчних шляхах є взагалі одним з найважчих випробувань для хірурга. Ми маємо на увазі пізні повторні втручання, коли суцільні зрощення сальника, ободової або дванадцятипалої кишки покривають область, а морфологічні зміни, викликані попередньої операцією (зазвичай відсутність жовчного міхура), позбавляють нас можливих орієнтирів.
З метою отримання доступу потрібно розітнути все зрощення і відновити подпеченочное простір, використовуючи залишилися орієнтири і прямуючи до елементів воріт печінки найкоротшим шляхом. Для виявлення першого орієнтира - вентрального краю печінки - потрібно знайти площину розщеплення поза глиссоновой капсули, проходячи через зону з`єднання, а не через товщу зрощень, уникаючи поранення паренхіми. В першу чергу ми звільняємо сальник і ободову кишку, потім дванадцятипалу кишку, зрослися, як правило, з ложем жовчного міхура і воротами печінки.
Щоб легше знайти площину розсічення і уникнути поранення печінки, з одного боку, або ободової і дванадцятипалої кишки - з іншого, потрібно починати розшарування зрощень можливо латеральнее, бо там вони більш пухкі. Розсічення починається, отже, від печінкового кута ободової кишки, яку слід відтягувати каудально і медіально. Розсічення в медіальному напрямку проводять поступово, до рівня круглої зв`язки (важливого орієнтира), яку можна завжди розпізнати, навіть якщо вона була розсічена при першому втручанні. Слід подвоювати увагу щоразу, коли ми зустрічаємо короткі товсті зрощення, що маскують зазвичай свищ або куксу жовчної протоки.
Після того як шляхом відведення ободової і дванадцятипалої кишки ми відновимо подпеченочное простір, залишається розпізнати гепатохоледох. Для цього ми використовуємо в залежності від обставин різні орієнтири: жовчний міхур (якщо він не був видалений при попередньому втручанні) - куксу протока- свищевое отвір, яке ми, можливо, катетеризувати на початку втручання поліетиленової трубки і через цю трубку зробили фістулографію- жовчний проток, розширений над стенозом (цей проток можна розпізнати за допомогою пункції і уточнити його топографію допомогою холангиографии).
Якщо ми не знаходимо жодного з цих орієнтирів, то потрібно слідувати по ходу печінкової артерії, пульсацію якої ми завжди можемо відчувати, навіть коли зв`язка инфильтрирована. Холедоха потрібно шукати в тій же площині, де знаходиться печінкова артерія, латерально від неї і у правого краю зв`язки. Для цього необхідно звільнити і доступ в отвір Віпслова, зазвичай закрите зрощенням.
Роблячи таким чином, нам вдалося розпізнати загальний жовчний протік в 124 з 127 випадків повторних втручань без будь-яких значних ускладнень. Тільки в 3 випадках, коли загальний жовчний протік був повністю зруйнований і було здійснено кілька повторних втручань, знадобилася холаігіографіі допомогою чреспеченочной пункції для розпізнавання
кукси, що залишилася на рівні з`єднання обох печінкових проток. Після виділення печінки легко знайти розширений проток, особливо якщо направити пункцію в сторону зони, сусідньої з воротами, де гілки печінкового протоку великі. Нам ніколи не доводилося вдаватися до повного відведення ободової і дванадцятипалої кишки за методом Lahey і Pirtek.
Після розпізнавання холедоха краще насамперед зробити орієнтовну холангиографию. Якщо продовжувати розсічення термінального відділу холедоха, не маючи холангіографіческіе даних, можна піддати хворого непотрібного ризику, так як іноді при накладенні біліо-дигестивного анастомозу використовується тільки краніальний його відрізок (див. «Посттравматические стенози» стор. 212).
У рідкісних випадках внутрипеченочного літіаза або високих стенозов, коли ворота деформовані заплутаними зрощення, ми можемо скористатися доступами до місця з`єднання печінкових проток, що використовуються в виняткових випадках: площину серединної щілини (Couinaud, Champeau) - видалення квадратної частки (Champeau) - розріз в області воріт (Нерр - Couinaud).
В. Патологічні чинники
АНОМАЛІЇ
У хірургії жовчних шляхів, де при обстеженні особливо потрібні орієнтири, аномалії мають велике значення. Варіанти, описані в монографіях по анатомії та дитячої хірургії або згадуються в інструкціях з техніки хірургії, є вельми численними. У цьому розділі ми торкнемося лише деяких з них, які, на наш погляд, ставлять особливі проблеми діагностики, тактики і техніки.
З цієї точки зору слід зазначити, що вроджені атрезії, зазвичай виявляються клінічно, набагато легше розпізнаються під час операції. Єдине завдання, яке стоїть перед обстеженням - знайти відрізок загальної жовчної протоки, «досить великий, щоб накласти технічно прийнятний анастомоз, який повідомлявся б звнутрішньопечінковий жовчними шляхами». Це завдання подібна до завданням, що стоїть при рубцевих стенозах гепатохоледоха, до якої ми ще повернемося.
Аномалії несімптоматічние або викликають лише незначні порушення (отже, хірург їх не передбачає) представляють собою постійне джерело ускладнень і сумнівів при постановці діагнозу під час операції.
Аномалії жовчного міхура. Агенезія і ектопія жовчного міхура зустрічаються дуже рідко, але тоді, коли вони існують, можуть ввести в оману хірурга, який не знаходить орган на своєму місці. При такому стані речей при пошуках міхура потрібно використовувати в якості орієнтира загальний жовчний проток- проте бувають випадки, коли хід останнього теж аномальний і не може бути розпізнаний.
Спостереження 27. Хвора М. С., 54 років, поступила в хірургічну клініку лікарні «Фундень» з можливим діагнозом пухлини печінки. Дані холангиографии негативні, хоча при дуоденальної інтубації з`являється жовч А, В і С скепнірованіе печінки і лапароскопія показують помірно збільшену печінку, без виявлення пухлини: VSH-70/110.
За втручання печінку рівномірно збільшена, але не виявлено жодної пухлини. Продовжуючи обстеження, ми не знаходили ні жовчного міхура, ні гирла протоки. Намагаючись орієнтуватися по холедоху, ми виявили на передбачуваному місці печінкової ніжки зрощення, в щільності якого насилу розпізнаємо пульс артерій (печінкової?). Малий сальник невеликих розмірів тісно примикає до дорсальної стінки, і ми не можемо проникнути в отвір Вінслова. Інших аномалій не виявлено.
Біопсія печінки. Зашивання стінки.
Після загоєння рани повторюємо внутрішньовенну холангиографию з викликанням спазму сфінктера Одді за допомогою морфіну. Жовчний міхур знаходиться всередині печінки, дно його виходить за межі опуклої поверхні, яка на цьому рівні має сагиттальную щілину (рис. 19). Пневмоперитонеум також показує, що дно міхура примикає до діафрагми. Ми визнали, що немає показань до повторному втручанню. Через 5 років стан хворої задовільний.
Діагноз агенезії або ектопії жовчного міхура, поставлений під час операції, не може бути підтверджений, якщо ми не маємо дані холангиографии, тому що в іншому випадку ми ризикуємо випустити з уваги міхур, розташований нормально, але покритий шаром печінкової паренхіми- такий міхур може бути місцем розвитку патологічного процесу.
Легше розпізнати інші аномалії: рухливий міхур з брижі (схильний до перекручення) - колінчастий міхур, подвійний, двочастковий або з дивертикулами.
Мал. 19. Внутрішньопечінковий жовчний міхур (внутрішньовеннахолангіографія).
У цих випадках після розпізнавання аномалії ставиться проблема визначення показань до холецистектомії. У різних випадках рішення різні, але в цілому при цьому потрібно враховувати наступні напрямні фактори: 1) аномалії жовчного міхура не є обов`язково причиною патологічного стану-2) патологічний стан визначається зазвичай не морфологічної аномалією самої по собі, а тими ускладненнями, яким вона сприяє ( стаз, інфекція, літіаз) - 3) про роль аномалії в стражданні хворого не слід судити тільки за морфологічними критеріями, вони повинні узгоджуватися з клінічними даними і даними спеціальних методів дослідження.
Що стосується, дводольних бульбашок, то досвід показав, що застій жовчі в кишені дна є головним елементом, визначальним запалення, літіаз і виникнення клінічних явищ.
Мал. 20. Довгий міхуровопротока з аномальною імплантацією на медіальної поверхні печінкового протоку (холангіографія під час операції).
Мал. 21. Довгий міхуровопротока, що з`єднується з печінковим протокою в ретродуоденальную просторі (холангіографія під час операції)
Аномалії пузирногопротоки. Агенезія спостерігається вкрай рідко-зате порівняно часто зустрічаються відхилення від звичайних розмірів, положення або місця впадання в холедоха, розпізнавання яких має велике значення для уточнення діагнозу і попередження деяких технічних помилок.
Роль стенозу або вигинів в освіті запалень пузирногопротоки (механічна форма, описана Schmieden, Berg та Rhode) в даний час визнана всіма. Коли міхуровопротока знаходиться в зоні запального склерозу, терапевтичне лікування вже не може дати ефекту і єдиним рішенням є холецистектомія.
У разі довгого пузирногопротоки з аномальним ходом або імплантацією обстеження може не дати потрібних відомостей.
Якщо міхуровопротока огинає дорсально печінковий протік і імплантується на його медіальної поверхні (рис. 20) і ми не попереджені про це, то можливі дві помилки: або ми йдемо по ходу протоки і ризикуємо поранити холедоха і судини воріт печінки, або відкидаємо проток у передбачуваного з`єднання з печінковим протокою (на латеральному краї останнього), залишаючи надто довгу куксу.
Мал. 22. кістозне розширення внутрішньопечінкових жовчних шляхів (холангіографія під час операції).
Ті ж помилки можуть мати місце і в порівняно часто зустрічаються випадки довгого пузирногопротоки, який спускається, оточений клітинним футляром, з`єднується із загальним печінковим протокою набагато далі, ніж дозволяє припустити їх позірна з`єднання (рис. 21).
Часто зустрічаються відхилення від нормальної анатомії цій галузі і небезпеки дозволяють говорити про необхідність розпізнавання під час обстеження з`єднання міхура і печінкового проток і трикутника Budde (міхуровопротока, печінковий протік, каудальний край печінки). З цією метою часто доводиться вдаватися до розсічення і часткового відведення вентрального листка очеревини на рівні з`єднання печінкового та міхура протоков- коли патологічні зміни (аденопатии, камінь в протоки міхура) заважають нам, розсудливо зробити розріз на рівні воронки, усунути закупорку протоки і провести інструментальне і холангіографіческіе обстеження порожнини протоки. Відповідно до отриманих даних ми вирішуємо, що робити з залишилася куксою.
Мал. 23. Варіанти злиття печінкових проток і їх частота (по Couinaud),
1 - парамедіальний проток- 2 - латеральний проток- 3 - лівий печінковий протік (е, ж - розсипний тип).
Аномалії гепатохоледоха. Холангіографія, що проводиться під час операції, - єдиний метод, за допомогою якого можна визначити деякі аномалії жовчних шляхів, як, наприклад, кістозний розширення (рис. 22). Таку аномалію можна іноді лікувати хірургічно.
Більш широке практичне значення мають аномалії з`єднання печінкових проток, особливо для тактики і техніки спрямованих гепатектомії, визначення літіаза, стенозів і навіть виробництва холецистектомії, особливо для попередження, ускладнень. Хоча в даний час добре відомі численні варіанти і частота цих аномалій (рис. 23), в практиці важко знати, яка ж з них відповідає даним випадком. Розсічення та препаровка воріт печінки можуть дати такі відомості, але ціною значних труднощів, пов`язаних з патологічними змінами (склероз, гіпертрофовані лімфатичні вузли) і з безліччю судинних утворень, які легко пошкодити. Отже, холангіографія під час операції є найкращим методом, який дозволяє без жодного ризику визначити розташування жовчних проток на рівні воріт.
Оскільки ми не можемо охопити все велике розмаїття аномалій з`єднання печінкових проток, ми обмежимося кількома прикладами з нашого досвіду, щоб підкреслити, наскільки важливо знати їх.
Мал. 24. аномалійно імплантація пузирногопротоки в правий печінковий протік (холангіографія під час операції).
На рис. 24 зображена аномальна імплантація пузирногопротоки в правий печінковий протік. Ризик ретроградної холецистектомії легко передбачити. Що стосується аномалій каудального краю, вони зводяться практично до високих або низьких імплантації, про які ми згадували в розділі, що стосується дванадцятипалої кишки. Нагадаємо тут, що високу імплантацію потрібно знати, щоб уникнути деяких ускладнень при гастродуоденальної резекції, а низька імплантація (на D3) призводить до недоліків обстеження сосочка, можливо, до непотрібної дуоденотоміі, зробленої на D2 (див. Главу VIII «Обстеження дванадцятипалої кишки», стр. 108).
Перш ніж закінчити цей розділ, слід ще нагадати про можливість вродженого кістозного розширення гепатохоледоха, яке представляє собою сегментарну аномалію розвитку жовчних шляхів. Таку аномалію слід підозрювати щоразу, коли ми знаходимо кістозне освіту связкі- бо якщо його ігнорувати, то ми ризикуємо пошкодити один з елементів воріт печінки. Зовнішнє обстеження і пункція, за якою слід холангиография, допоможуть нам уточнити анатомічну різновид протоки (веретенообразную, мешковидную, сегментарну або тотальну) і стан стінки - моменти, якими ми можемо керуватися у виборі тактики (часткове або тотальне висічення).
Аномалії судин воріт печінки. Аномалії печінкової артерії давно вивчалися Rio Bianco, класичні схеми якого відтворені в трактатах по анатомії і техніці хірургії. Якщо торкатися найбільш частих аномалій, то нагадаємо, що ліва гілка печінкової артерії може відходити від правої шлункової артерії. В цьому випадку вона може бути перев`язана під час гастродуоденальної резекції, що поведе до відповідних змін в лівій долі печінки.
Досить часто (22% випадків, по Rio Bianco), печінкова артерія проходить по вентральнійповерхні загальної жовчної протоки і в цих випадках може бути розсічена під час холедохотоміі. Найпростішим способом розпізнавання цієї аномалії є визначення місця розташування печінкової артерії шляхом огляду і пальпації.
Слід нагадати, що права гілка печінкової артерії може виходити за межі класичного трикутника Budde. З метою уникнути поранення артерії необхідно визначити її пальпацией, яка можлива навіть в разі явного запалення печінково-дванадцятипалої зв`язки.
