Морфологія печінки - хірургічне обстеження черевної порожнини

Б. Поняття про морфології печінки

Щоб визначити патологічний процес і тактику можливого оперативного втручання, особливо у випадках новоутворення, необхідно знати зміни форми печінки в межах норми і нові дані щодо топографії внутрішньопечінкових судинно-жовчних шляхів.
Анатомами печінку порівнюється з трикутної пірамідою, розташованої поперечно, з повним правом справа, з поперечним діаметром 15-20 см, максимальним поздовжнім діаметром (поблизу правої поверхні) 15- 17 см і максимальною товщиною 12-15 см.

Мал. 12. аномалійно частки на опуклій поверхні печінки без патологічного значення.

Якщо зміни ваги або обсягу печінки в залежності від віку та статі добре уточнені, то зміни форми не мають твердо встановлених меж. Особливо схильні до змін форма і розміри лівої і квадратної часток. Можуть бути виявлені також додаткові поглиблення або тріщини на опуклій поверхні (діафрагмальні, реберні) або каудальної. Причина їх не зовсім ясна, у всякому разі їх не слід вважати патологічними (рис. 12).
Іншу морфологічну різновид становлять зміни часткою печінки, які можуть бути прийняті за пухлина. Найчастіше зустрічається подовження вентрального краю правої або квадратної частки, описане вперше Corbin і Cruveillier і відоме під назвою частки Риделя.
Можуть спостерігатися також гіпертрофії або атрофії, обумовлені патологічними процесами, що відбуваються в сусідніх органах. Механізм їх може бути різний: велика пластичність печінки (печінка легко набуває форму пухлини, з якою вона входить у контакт або форму увігнутої поверхні діафрагмальної грижі), хороша способноость до регенерації, що виражається гіпертрофією. Дослідження, що лежать в основі операції запропонованої Schalm і Вах, виявили механізми подібних локалізованих гипертрофий.

Нові дані хірургічної анатомії щодо топографії судинно-жовчних шляхів або сегментарного будови печінки детально викладені в численних працях.
Ми обмежимося зауваженням, що численні відомості та схеми потребують ще в систематизації і відборі, щоб їх було легше застосовувати в практиці. Деякі розбіжності щодо розмежування сегментів і можливості здійснення деяких резекцій, труднощі запам`ятовування численних схем, вельми частих індивідуальних змін породжують коливання і стриманий підхід до цього питання. Ця невизначеність зумовила, крім того, прагнення деяких хірургів замінити під час спрямованої гепатектомії першу лігатуру судин у воротах поступової і контрольованою лигатурой в паренхімі (Lin, Thung That Tong, Quettelbaum).

Мал. 13, Схема сегментів печінки - каудальная поверхню (по Couinaud).
1 - права парамедіальний Відень 2 - права бічна Відень 3 Відень спинного сектора- 4 правий боковий сектор- -5 - дорсальний сектор- 6 - лівий боковий сектор- 7 - ліва бічна Відень 8 - ліва парамедіальний Відень 9 - лівий парамедіальний сектор- 10 - правий парамедіальний сектор- I-VII - сегменти печінки.

Мал. 14. Схема сегментів печінки - краниальная поверхню (по Couinaud).      
1 - сагиттальная Відень 2 - права надпечінкова Відень 3 - правий боковий сектор- 4 - правий парамедіальний сектор- 5 - лівий парамедіальний сектор- в - ліва надпечінкова Відень 7 - лівий боковий сектор- II-VIII - сегменти печінки.

Мал. 15. Схема фронтального розрізу печінки. Топографія межсегментарних щілин (по Couinaud).
1 - права надпечінкова щель- 2 - права портальна щель- 3 - права печінкова Відень 4 - права бічна ножка- 5 - права парамедіальний ножка- 6 - ліва парамедіальний ножка- 7 - Надпечінкова Вени-8 - ліва надпечінкова щель- 9 - сагиттальная надпечінкова Відень 10 - головна портальна щілину.

Відео: Основи ультразвукової анатомії печінки

З метою орієнтації нагадаємо кілька схем, що стосуються: 1) поділу печінки в залежності від судинної мережі на дві половини і вісім сегментов- 2) топографії гілок ворітної вени (у фронтальній площині) і Надпечінкова вен (в сагітальній площині) - 3) топографії трьох заглиблень , які поділяють печінку на дві половини і чотири частки (дві парамедіальний і дві бічні) (рис. 13, 14, 15), розташування судинних пучків на поверхні печінки, щоб визначити ризик розсічення різних зон паренхіми (рис. 16).
Ці схеми не вичерпують тих даних, які повинен знати хірург, однак досвід показав, що вони є необхідним мінімумом для орієнтації під час обстеження печінки.
Крім цих схем, ми можемо встановити шляхом зовнішнього обстеження за певними орієнтирами розташування найбільш значних меж часткою, зробити гепатектомії (право- або лівосторонню) і лівосторонню спрямовану лобектомію.

Мал. 16. Схема венозної системи печінки (краниальная поверхню). Зони ішемії, що виникають при різних варіантах резекції печінки (по Couinaud).
Цифри і пунктирні лінії - зони резекціі- затушовані ділянки - зони ішемії в залежності від варіанту резекції: 1 - прегілюсное фронтальне перетин печінки-2 - клиноподібна резекція лівої частки печінки-3 - резекція правої бічної частки.
Основна щілину печінки проходить по лінії, що з`єднує середину ложа пузирногопротоки з медіальний краєм нижньої порожнистої вени. Розріз паренхіми по ходу останньої дозволяє підійти при мінімальному кровотечі до злиття обох печінкових проток. Коли ворота печінки приховані зрощення, краще вибрати цей доступ (рис. 17).

Рис: 17. Доступ до воріт печінки через головну щілину (по Couinaud).
Ліва бічна тріщина проходить в площині впадання серповидної зв`язки печінки. Виїмка круглої зв`язки, покритої іноді шаром паренхіми, теж є важливим орієнтиром для доступу до синусу Рекса - зоні, де накладаються паліативні біліо-дігестівной анастомози в разі неоперабельних перешкод в воротах.
Крім цих анатомічних орієнтирів, ми можемо використовувати в міру можливості додаткові методи обстеження, про які йшлося в загальній частині (спленопортографія, омфалопортографія, артеріографія).
Коли ж ми не володіємо іншими орієнтують даними, то в крайньому випадку вдаємося до коштовного критерієм, доступному, для кожного: пальпації судин у воротах або в паренхімі печінки ( «finger fracture technic» по Quettelbaum) і визначенню колірних змін печінки при стисненні артерій. Незалежно від застосовуваних методів обстеження «ніколи не слід розсікати або перев`язувати кровоносну або жовчний посудину, шляхом відмови від встановлення його місця розташування» (Couinaud, 1957).