Обстеження жовчних шляхів - хірургічне обстеження черевної порожнини
Главa XI
Обстеження жовчних шляхів
Незважаючи на те що в цілях систематизації позапечінкові жовчні шляхи розділені на дівертікулярная апарат (який грає роль тимчасового резервуара) і гепатохоледох (перекидати жовч до дванадцятипалої кишки), з точки зору патофізіології вони представляють єдине ціле. Цю взаємозалежність і єдність доводять в плані патології дискінезії, причиною яких в даний час вважають неузгодженість функцій всіх органів, що мають сфінктери, запалення сфінктера Одді, супутнє жовчнокам`яної хвороби, міграція каменів з жовчного міхура або жовчних шляхів в холедоха.
У свою чергу обстеження повинно охоплювати повністю жовчні шляхи разом з печінкою, дванадцятипалої кишкою і підшлунковою залозою незалежно від відрізка, де патологія є очевидною.
А. Можливості та прийоми обстеження
Дівертікулярная апарат і загальний жовчний протік, розташовані в різних площинах, неоднаково доступні для обстеження.
ЖОВЧНИЙ МІХУР
Жовчний міхур розташований поблизу від вентральнійповерхні черевної порожнини і може переміщатися до операційної рани одночасно з краєм печінки. Шляхом огляду та пальпації ми визначаємо обсяг міхура, форму, колір, зазвичай рожевий або блакитний, гнучкість стінки і з`ясовуємо, чи є в ньому камені.
У разі перихолецистити або коли велика частина міхура занурена в паренхіму, необхідно попередньо розсікти зрощення з ободової і дванадцятипалої кишкою або частково відокремити його від печінкового ложа. При повторних втручаннях заплутані зрощення особливо часто викликають труднощі і проблеми, які викладені в окремому розділі.
В якості додаткових методою обстеження ми маємо ручним випорожненням міхура, пункцией, діагностичної Холецистографія і Холецістотомія.
Ручне спорожнення міхура, що застосовується з метою перевірки функціонального стану стінки і прохідності протоки, є недосконалий метод обстеження, так як жовчний міхур хворого, оперованого натщесерце, є атоническим. Везикулярний стаз і його різновид (атонічне або гіпертонічна) точно розпізнається за допомогою рентгеноманометріі.
Пункцію жовчного міхура роблять в області дна тонкою голкою, щоб можна було легко закрити пункційне отвір в разі, якщо орган повинен бути збережений. Оскільки стінка жовчного міхура іноді дуже тонка і нитки швів можуть проникнути крізь них, деякі хірурги вважають за краще вводити голку через печінкову паренхіму. Цей прийом представляється нам більш важким, особливо коли жовчний міхур невеликих розмірів. Якщо отвір зашивають обережно (атравматична голка), якщо не залишається жодного перешкоджання, яке може викликати застій жовчі, і в кінці втручання залишають підпечінковий дренаж, пункція жовчного міхура є нешкідливим методом.
Пункція жовчного міхура дозволяє визначити якість жовчі (гній, біла жовч, кров, гідатіческая рідина), провести бактеріологічну перевірку (препарат, посів) - якщо міхур розтягнутий жовчю і пальпація утруднена, часткове спорожнення за допомогою пункції допомагає нам прищепити дрібні камінчики і полегшує розсічення.
Холангиографию і манометр під час операції слід, на наш погляд, застосовувати рідко для обстеження жовчного міхура (запалення жовчного протока, внутрішньопечінковий жовчний міхур, непрямий шлях виявлення холедоха), так як цей орган можна добре обстежити за допомогою огляду і пальпації.
Холецістотомія теж рідко показана, в основному у випадках, коли під час зовнішнього обстеження створюється враження про існування захворювання, якого ми не можемо уточнити пальпацией (пухлини в початковій стадії, холецістози). Нагадаємо, яке значення має розсічення і перевірка екстірпірованного жовчного міхура помічником вже під час втручання. Це дослідження може дати нам різнобічні відомості: виявлення початкових стадій новоутворень, нерозпізнаних при зовнішньому обследованіі- виявлення пошкоджень слизової оболонки ( «суничний міхур») - виявлення інфекції, яка може не рости в жовчі, але знаходиться в стінці міхура, шляхом взяття шматочка стінки міхура і подальшого бактеріологічного його дослідження- дослідження містяться в жовчному міхурі каменів.
Згідно з дослідженнями Aschoff, підтвердженим сучасними авторами (Madden et al., 1968), по виду каменів можна визначити їх походження і етіопато- генетичні умови їх розвитку, а також в деякій мірі заходи терапевтичного впливу (множинні камені, горіння, жовто-коричневі спостерігаються при інфікуванні жовчних шляхів- одиночний яйцевидної форми камінь холедоха є наслідком застою жовчі, що виник в результаті запалення сфінктера Одді, і т. д.). Проба розчинення в ефірі може вказати можливі шанси лікування «забутих каменів» за допомогою методу Pribram. В даний час ці дані мають менше значення, оскільки удосконалилися можливості обстеження під час операції. Що стосується методу Pribram, то лікувальний ефект його заснований, мабуть, головним чином не на розчиненні каменів.
Нагадаємо, нарешті, що в обстеження жовчного міхура має обов`язково входити правильне виявлення жовчного трикутника - печінки, холедоха, пузирногопротоки, «ключа хірургії жовчних шляхів» - (Gosset). Зазначена область є до того ж рефлексогенних центром біліарної кінетики і має особливе значення в діагностиці дискінезій, до яких ми ще повернемося.
гепатохоледоха
Відео: УЗД жовчовивідних шляхів
Гепатохоледох набагато важче піддається обстеженню. Він має невеликі розміри, розташований глибоко, оточений або покритий утвореннями, поранення яких становить серйозну небезпеку, замаскований іноді збільшеними лімфатичними вузлами або запаленої і набряку печінково-дванадцятипалої зв`язкою. Обстеження гепатохоледоха складається з наступних послідовних етапов-
а) Розпізнавання протоки. Зазвичай доступ до наддуоденальной частини протоки є порівняно легким, якщо оголити нирку, віддаливши краніальної печінку і каудально дванадцятипалу кишку. Холедоха займає вільний край печінково-дванадцятипалої зв`язки, розташований вентральні ворітної вени і латеральніше печінкової артерії і покритий шаром пухкої сполучної тканини і очеревиною. У огрядних хворих і особливо у випадках запалення і набряку зони воріт печінки розпізнавання є важким. У цих випадках ми користуємося двома орієнтирами: протоки міхура і пульсацією печінкової артерії.
Якщо все ж у нас немає впевненості, що виявлене освіта є холедохом, як до останнього засобу ми вдаємося до пункції. Пункцію потрібно робити короткою голкою, з коротким зрізом. Якщо жовч не аспирируется, потрібно перевірити, чи немає помилки (хибнонегативні пункції): забруднена густа желчь- гідатіческій міхур, що закупорює отвір голки-кінець голки застряг в протилежній стінці холедоха або в стінці, через яку вводили голку. Якщо по голці надходить і жовч, і кров, це означає, що кінчик голки проник в просвіт ворітної вени і її потрібно витягти на кілька міліметрів (ця помилка залишається без наслідків).
Якщо голка проникла в просвіт (жовч в шприці), то можна скористатися цією нагодою, щоб зібрати жовч з метою цітобактеріологіческого дослідження або для введення контрастної речовини з метою проведення холангиографии під час операції.
Якщо ми вважаємо, що немає показань до холедохотоміі, потрібно обережно зашити отвір, що залишився після вилучення голки, оскільки стінки холедоха зазвичай тонкі і крихкі, «сприятливі розривів і зі слабкою здатністю рубцювання». Ми користуємося атравматической голкою, і завжди виробляємо подпеченочное дренування, так як помічали іноді помірні желчеистечения після діагностичних пункцій.
Що стосується інших відрізків загальної жовчної протоки, то доступ до нього і розпізнавання ще більш важкі, і тут необхідні додаткові способи. Для холедоха, розташованого позаду підшлункової залози, і сосочка необхідні дуодено-панкреатична мобілізація і дуоденотомія (див. «Обстеження дванадцятипалої кишки»). Загальний жовчний протік і обидва печінкових протока можна обстежити шляхом пальпації, враховуючи, що умови для цього не завжди однакові і багато в чому залежать від глибини воріт печінки і регіонарної аденопатии. Якщо перед цим була зроблена холедохотомія, то металевий зонд буде служити для орієнтації при пальпації в області воріт, багатою судинними утвореннями, топографія і зв`язку яких з жовчними протоками добре відомі. В особливих випадках доступ до печінковим протоках або місця їх злиття можна отримати шляхом відведення воріт (Couinaud і Нерр) або за допомогою розтину паренхіми печінки в площині головної щілини, згаданої в розділі про обстеження печінки (див. Рис. 17).
Що стосується жовчних шляхів, їх можна розпізнати тільки шляхом холангиографии, що проводиться під час операції, або за допомогою розтину паренхіми.
б) Зовнішнє обстеження. Залежно від різних топографічних умов обстеження гепатохоледоха може бути більш-менш важким. Найбільш сприятливі для обстеження умови представляє наддуоденальний відділ холедоха. В процесі огляду визначається його діаметр (зазвичай він має від 5 до 8 мм). Холедоха має характерний блакитний колір, на його поверхні проходять судини. Хірурга, що стоїть праворуч від хворого, пальпація холедоха найбільш зручна з позиції Kocher (лівою рукою, повернувшись спиною до голови хворого) або він повинен встати по ліву сторону хворого. Пальпируется холедоха вказівним пальцем, введеним в отвір Вінслова, і великим пальцем, поміщеним на вентральнійповерхні зв`язки. Ковзаючим рухом в краніальної-каудальному напрямку, від воріт печінки до краю дванадцятипалої кишки, ми будемо намагатися визначити зміни стінки або наявність каменів в просвіті.
Коли інфільтрація зв`язки ускладнює розпізнавання протоки, можна орієнтуватися пальпаторно але пульсуючого печінкової артерії, а можливо, і зонду, введеному в проток.
Після дуодено-панкреатичної мобілізації обстежується дорсальная стінка термінального відділу холедоха до того місця, де він занурюється в паренхіму підшлункової залози.
Як ми згадували, найважче обстежити жовчні шляхи в воротах печінки, тому що пальпація проводиться через безліч судинних утворень і мережу часто гіпертрофованих лімфатичних вузлів. Проте потрібно намагатися обстежити протоки цієї зони, так як в них досить часто спостерігаються рухливі камені, які легко переміщуються вгору.
в) Внутрішнє обстеження. Є безліч доступів і методів для внутрішньопорожнинної обстеження гепатохоледоха, і кожен з них має свої переваги, недоліки і певні свідчення, які потрібно як слід зважити.
Холангіографія під час операції. Перш за все потрібно сказати, що є принципові розбіжності у думках між прихильниками обстеження за допомогою холангиографии і прихильниками класичного інструментального та пальпаторного обстеження, які вважають такий метод цілком достатнім. Хоча і ті і інші в процесі диспутів ще не прийшли до єдиної думки, ми вважаємо, що ці розбіжності мають лише теоретичне значення, так як на практиці ми можемо застосовувати комбіновано і за показаннями обидва методи. Головне полягає в тому, щоб застосовувати найбільш підходящі для даного випадку способи дослідження, мати терпіння і необхідний досвід для правильної інтерпретації отриманих даних.
Як ми вже вказували, ми не вдаємося систематично до «розпізнавального» холангиографии і застосовуємо її лише у випадках, коли дані зовнішнього обстеження сумнівні і для вирішення сумнівів діагностична холедохотомія, принаймні як перша міра, може виявитися марною (див. Главу X про показання до холангиографии при різних патологічних факторах). Коли є впевненість, що всередині холедоха знаходиться пошкодження, ми вдаємося до діагностичної холедохотоміі на самому початку, а потім доповнюємо її контрольної холангиографий, якщо в цьому є необхідність.
Діагностична холедохотомія є класичним методом, перевіреним на практиці в умовах удосконаленої техніки, яку сам Mirizzi - ініціатор холангиографии під час операції - вважає «прийнятною в досвідчених руках». Через створений розріз вводиться металевий зонд в краніальному напрямку до початкової ділянки печінкових проходів, причому є шанси на катетеризацію правого парамедіальний протока- або зонд вводиться каудально - для розпізнавання можливих каменів і перевірки прохідності сосочка. Пальпація на зонді, введеному через холедохотоміческого отвір, надає точність цього прийому. Через той же отвір можна зробити холангиографию після введення трубки кера- можна проникнути і за допомогою холедоскопа (див. Главу X) і в певних сприятливих випадках навіть подушечкою вказівного пальця.
Техніка холедохотоміі добре відома і описана в спеціальних інструкціях, тому ми не будемо про неї розповідати. Відзначимо тільки (в зв`язку з проблемою обстеження), що по відношенню до шва холедохотоміческого отвори ми вважаємо за краще зовнішній керовскій дренаж щоразу, коли у нас є сумніви щодо діагнозу. Серед інших переваг цього методу вкажемо, що зовнішнє дренування допомагає нам кілька продовжити час перевірки деяких пошкоджень, які ми не завжди можемо з точністю визначити, незважаючи на сучасні методи дослідження (див. «Дискінезії»). Ми ніколи не спостерігали тих ускладнень, які, за твердженням деяких авторів, можуть виникнути після зовнішнього дренування.
Безсумнівно, однак, що внутрішнє обстеження шляхом холедохотоміі породжує додаткову травму, якої можна уникнути іноді при використанні інших доступів.
Використання природного шляху (міхуровопротока) представляє великі переваги, особливо коли цей шлях відкритий попередньої холецістектоміей. На підставі нашого, досвіду ми вважаємо, що доступ через протоки міхура можливий більш ніж в 90% випадків-проток можна зробити проникним за допомогою стилета або навіть пінцета, навіть у випадках, коли він здається на перший погляд закупорених.
Поліетиленова трубка, введена в холедоха через протоки міхура, дозволяє нам зробити холангиографию, яка дозволяє з`ясувати стан порожнини протоки і прохідності сфінктера Одді. Якщо дані холангиографии, зробленої при наявності показань, викладених в главі X, є переконливими, ми вважаємо її достатньою. В іншому випадку ми вдаємося до інструментального обстеження через протоки міхура. Але це можливо тільки за умови, якщо протоки міхура розширено (або його можна розширити) в такій мірі, що можна легко ввести зонд, а це рідко зустрічається в практиці. В іншому випадку ми вважаємо за краще діагностичну холедохотомію.
Ми вважаємо, що інструментальне обстеження через протоки міхура має такі недоліки: 1) коли протоки міхура довгий і з`єднується далеко або зовсім не з`єднується з печінковим протокою, у нас може скластися хибне враження, що ми вже обстежили холедох- 2) ми не можемо направити зонд в висхідному напрямку до загального печінкового протоку.
Чреспапіллярний доступ. Goinard воліє цей доступ для обстеження порожнини холедоха і виділяє наступні його переваги: 1) легко маніпулювати зондом і пінцетом, так як напрямок катетеризацій йде по ходу поздовжньої вісі загального жовчного протока- 2) можна контролювати і довгий міхуровопротока з низькою імплантаціей- 3) цей доступ є найкращим шляхом (похилим) дренування, так як при цьому можна уникнути холедохотоміі, яку автор вважає більш ризикованою.
У нас немає досвіду використання цього доступу, однак ми хочемо відзначити, що тут необхідна дуоденотомія, яка не позбавлена небезпеки.
