Патологічні чинники підшлункової залози - хірургічне обстеження черевної порожнини

Б. Патологічні чинники

АНОМАЛІЇ

Відео: Інновації в морфології

Кільцеподібна підшлункова залоза має форму кільця з залозистої тканини, оперізувального спадну гілку дванадцятипалої кишки і легко розпізнається. Слід з`ясувати в процесі обстеження, чи є кільце цілим і в якій мірі воно ускладнює прохідність дванадцятипалої кишки (супрастенотіческое розширення і клінічні ознаки). У той же час потрібно шукати інші аномалії, з якими вона може поєднуватися, або інші патологічні стани. Супутні виразки шлунка або дванадцятипалої кишки зустрічаються порівняно часто.
З огляду на, що панкреатичне кільце не має чіткого розмежування з дванадцятипалої кишкою, а хід вірсунгіанова протоки визначити важко, мобілізація і екзерез є ризикованими. Тому коли кільцеподібна підшлункова залоза заважає дуоденальному пасажу, краще вдатися до накладення обхідних анастомозів.
Аберрантним підшлункова залоза. Ектопічні острівці панкреатичної тканини найчастіше зустрічаються в ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ відділі, шлунку і порожній кишці, але описувалися і непередбачені локалізації: в дивертикулі Меккеля або в жовчних шляхах. Всі 215 випадків, зібраних Palmer, були виявлені тільки під час втручання у вигляді пухлини «сюрпризу».
Аберрантним заліза зазвичай має вигляд дольчатой пухлини невеликого обсягу, жовтого кольору. Але іноді вона має вигляд простого інфільтрату або вузлика в товщі стінки верхнього відділу травного тракту. Залежно від локалізації і клінічних даних може виникнути підозра на існування виразки або навіть раку, які виключаються тільки після розтину пухлини, а іноді лише на підставі гістопатологічного дослідження.
Спостереження 20. Хвора Ф. М., 58 років. оперирована в хірургічному відділенні лікарні «Грівіци Рошіе» з приводу виразки дванадцятипалої кишки (гастродуоденальная резекція). У той момент, коли ми збиралися відновити прохідність (Reichel- Polya) на проксимальної петлі тонкої кишки, виявлена пухлина діаметром 2 см. Жовтого кольору, щільно-еластичної консистенції, розташована на брижових стінці. Термінова біопсія: панкреатична тканина.
Що ж стосується значення аберрантной підшлункової залози, ми вважаємо, що вона відіграє певну роль лише у випадках, коли її розміри можуть викликати фізичні проблеми чи коли є підозра на переродження.
Нарешті, нагадаємо, що в разі гипогликемической або ульцерогенной пухлини підшлункової залози виникає необхідність виявлення відхилилися острівців, які можуть мати той же пошкодження або можуть бути вражені метастатичним процесом з нерозпізнаних клінічно пухлин. На практиці виявити їх дуже важко. Подібні труднощі є і одним з аргументів, що підтримують точку зору про неефективність панкреатектомії при синдромі Золлінгера-Елліссона.

ТРАВМИ І РАНЕНИЯ

Удари і поранення підшлункової залози досить часто проходять непоміченими, оскільки мова йде про внутрішній органі, розташованому глибоко і прикритому задньої парієтальної очеревиною, шлунком і ободової кишкою. Тому слід запам`ятати, що при будь-якій травмі, яка може мати відношення до цього органу, потрібно з самого початку перевірити підшлункову залозу, навіть якщо будуть виявлені пошкодження інших внутрішніх органів.
Ознаки, при яких необхідно провести обстеження підшлункової залози, такі: плями стеатонекроза (гострий травматичний панкреатит) - інфільтрація жовчю або кров`ю парієтальної брюшіни- гематома заочеревинного простору, поранення дванадцятипалої кишки. У цих випадках ми обстежуємо панкреатичне ложе шляхом розсічення желудочноободочной зв`язки. Після евакуації гематоми з заочеревинної області слід визначити характер ушкодження (забій, поранення), його місцезнаходження та зв`язок з вірсунгіановим протоком- в залежності від отриманих даних потрібно зробити вибір відповідного терапевтичного впливу.
Особливі проблеми виникають в результаті випадкових поранень підшлункової залози під час операції, при резекції виразок дванадцятипалої кишки. Чи не торкаючись профілактики (про це сказано у відповідній главі), ми хочемо підкреслити, яке значення має виявлення таких поранень. Місцезнаходження виразки, труднощі при її висічення, можливе пошкодження холедоха (яке стає явним при появі жовчі в рані) - все це змушує нас уважно шукати отвір протоки підшлункової залози і спробувати виявити його по появі секреції характерного вигляду ( «крапелька роси»).
Найважче розпізнати ізольовані поранення додаткового санторініева протоки, розташованого проксимально від соска, через дуже малих його розмірів. Очевидно, вони є причиною панкреатичних свищів після гастродуоденальної резекції, що вважаються незрозумілими. Після виявлення отвори розсіченого протоку потрібно зробити його катетеризацію і зробити панкреатографию. Це важливо для тактики, оскільки додатковий проток можна перев`язати без наслідків, якщо дренування залози забезпечено головним протокою (Mercadier, 1964).

Гострий панкреатит

Хірургічне обстеження, яке проводиться при підозрі на гострий панкреатит, складається з декількох етапів.
Перш за все потрібно виключити інші захворювання, які клінічно нагадують гострий панкреатит: перфорацію виразки, кишкову непрохідність, гострий холецистит. Загальне обстеження черевної порожнини легко виключає перші два припущення. Що ж стосується останнього, то його важко відкинути з самого початку, беручи до уваги можливість частого поєднання гострого панкреатиту і гострого холециститу. Виявлені зміни жовчного міхура слід зареєструвати поки як такі, а інтерпретувати їх можна лише після повного обстеження черевної порожнини.
Наступний і найважливіший етап - це пошук характерних проявів гострого панкреатиту: плям стеаринової некрозу, синців, набряків брижеек, геморагічного або некротичного виду підшлункової залози.
В цьому відношенні слід підкреслити, що не завжди ушкодження є явними і характерними, так як для того, щоб морфологічні зміни досягли кінцевих характерних проявів, необхідно певний час. Тому в тих випадках коли немає явних пошкоджень, потрібно уважно шукати мінімальні зміни, які, на думку Couvelaire, можуть орієнтувати щодо діагнозу:
а) невелика кількість серозно-кров`янистої рідини в черевній полості-
б) набрякла інфільтрація брижеек, які «начебто инфильтрированной розчином новокаїну» (особливо брижа ободової кишки) - потовщення або набряк великого сальніка-
в) самі мінімальні зони набряку або запалення підшлункової залози.
У цій фазі ми повинні визначити анатомічну різновид гострого панкреатиту. Набрякла форма (гострий набряк підшлункової залози Gregoire і Couvelaire), геморагічна і некротична форми - можливо, послідовні етапи одного і того ж процесу - вимагають різного лікування. Різні і наслідки захворювання. У разі некротичних ушкоджень серйозність прогнозу залежить від інтенсивності і поширеності руйнування паренхіми.
Яке б містило моментом обстеження повинно бути виявлення причин, що сприяють розвитку панкреатиту, можливо, навіть вирішальних, усунення яких необхідно. З огляду на, що в 50-70% гострих геморагічних панкреатитів має місце поєднання гострого панкреатиту з жовчнокам`яну хворобу, обстеження жовчного міхура і холедоха є обов`язковим. Навіть якщо очевидно, що в міхурі є камені, потрібно завжди перевіряти, чи немає одночасно каменю в холедохе (камінь в соску з`явився для Opie основним аргументом на користь його добре відомої теорії патогенезу гострого панкреатиту).
Однак все може бути і зовсім інакше під час гострого холециститу, доведеного клінічними даними і обстеженням під час операції (калькульозний гнійний холецистит, гангрена жовчного міхура), ми можемо виявити раптово і ознаки гострого панкреатиту: крововиливи, плями стеаринової некрозу, що локалізуються найчастіше в області головки підшлункової залози. Визначити співвідношення «причина-дія» іноді дуже важко, але, як правило, панкреатити, супутні холециститу, є менш гострими.

Поява в терапевтичному арсеналі антіензімов збільшило число хворих, що виживають після початкової ензимної токсеміі- однак локальні пошкодження продовжують у них розвиватися, і тому виникає необхідність в хірургічному втручанні.
У цьому «другому періоді гострого панкреатиту» хірургічне обстеження утруднено змінами і ускладненнями, що виникають в результаті некрозу підшлункової залози, головним чином внаслідок розвитку спаечних і адгезивних процесів. У таких несприятливих умовах ми зобов`язані обмежитися виявленням причини, яка призвела до прискорення розвитку гострого панкреатиту, клінічно проявлялася помірно: повторне кровотеча (головним чином гастро-дуоденальне), залишковий абсцес, некроз паренхіми залози і сусідніх з підшлунковою залозою областей.