Виразка дванадцятипалої кишки - хірургічне обстеження черевної порожнини
Виразки дванадцятипалої кишки локалізуються зазвичай на Di, мають невелику поверхню, рухливі і доступні. Ці виразки легко розпізнати, за винятком тих, які знаходяться в дуодено-панкреатическом кутку, коли необхідна невелика скелетизації великої і малої кривизни для визначення дорсальній стінки.
Виразки низхідній частині, що зустрічаються тільки в 1% випадків, легко беруться до виду. Тому щоразу, коли при наявності характерного клінічного синдрому ми не знаходимо гастро-бульбарной виразки, ми повинні подумати про цю локалізації. Пальпація після широкого дуодено-панкреатичного відведення, діагностична дуоденотомія, зроблена на рівні, де на підставі зовнішньої пальпації передбачається ушкодження - ось прийоми, що допомагають виявити виразку. Не слід також забувати, що постбульбарная виразка може свідчити про існування синдрому Золлінгера-Елліссона, що робить необхідним уважне обстеження підшлункової залози.
Особливо важко розпізнати дуоденальную виразку у хворих, яких в минулому оперували з приводу захворювань печінки або жовчних шляхів, головним чином після холецистектомії. Наш досвід показує, що, незважаючи на найдосконалішу перитонизацию, дванадцятипала кишка переміщається, приєднуючись до ложу жовчного міхура або до воріт печінки. Виражений перихолецистит деформує або маскує стінки дванадцятипалої кишки і можливу виразку.
У тих випадках, коли рентгенологічні дані і доопераційне обстеження непереконливі, потрібно повністю звільнити дванадцятипалу кишку від зрощень, які фіксують її до печінки і її воріт, щоб провести ретельне обстеження.
Спостереження 17. Хвора 3. М., 50 років, поступила в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошіе» з діагнозом: післяопераційний перихолецистит і нейровегетативні порушення. Скарги на безперервне болю в епігастральній ділянці, резистентні до звичайних седативним засобам. Об`єктивно ж у хворої підвищена кислотність змішаного типу.
1058 р хвору оперували з приводу гемангіоми печінки. У 1954 р вироблено повторне втручання - холецистектомія і холедохотомія з приводу «механічної жовтяниці». У 1965 р інший хірург зробив періартеріального симпатектомію a. hepatica з приводу «склерозуючого холедохіта» (?). У 1966 р третій хірург зробив ще одне втручання, припускаючи наявність каменів в загальному жовчному протоці.
Болі у хворої не припинялися. Діагноз виразки не підтвердився. Рентгенологічне дослідження показало деформацію дванадцятипалої кишки, приписувану перихолецистити, без ознак виразки.
Ми знову вдалися до втручання через 2 місяці після останньої операції. Після розтину безлічі спайок ми виявили, що дванадцятипала кишка фіксована до протоки міхура. При подальшій препаровке на дорсальній стінці кишки виявлена пенетруюча виразка, прикрита печінкової ніжкою. Гастродуоденальна резекція. Одужання.
На відміну від виразки шлунка дуоденальна виразка набагато рідше піднімає проблему диференціальної діагностики з раком. В літературі опубліковано лише 15 випадків переродилася виразки.
Однак не слід вважати, що переродилося виразки дванадцятипалої кишки зустрічаються дуже рідко.
Спостереження 18. Хвора С. М., 70 років, поступила в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошіе» з приводу пилорического стенозу і поліпа шлунка (діагноз поставлений в результаті гастроскопії). В анамнезі виразки дванадцятипалої кишки 20-річної давності.
Під час операції виявляється: шлунок дуже розширено, з топки і атоническими стенкамі- стеноз постбульбарной частини в зоні каллезной пенетрирующей виразки в підшлункову залозу. Поїло перевірки шляхом холангиографии холедоха і соска з великими труднощами передбачувана виразка відсічена від підшлункової залози і проведена широка гастродуоденальная резекція, потім гастроеюнального анастомоз. У пілоричного частини екстірпірованного шматочка проглядається поліп без ніжки завбільшки з черешню.
Гістологічні дані: 1) аденокарцинома дуоденальної слизової, з неопластической інфільтрацією в стінку- 2) в антральному відділі аденома Брюннер.
Після виявлення виразки потрібно з особливою увагою зважити можливі пошкодження і ризик екстирпації. Як ми вже нагадували, це визначення слід зробити завчасно, перш ніж почати деваскулярізацію дуоденальної стінки.
Фактором, що обмежує резекцію, є небезпека поранення холедоха або вірсунгіанова протоки па рівні з`єднання дуоденальної стінки з печінковою зв`язкою або па рівні фатерова соска.
Що стосується виразок, розташованих на опуклості або вентральної частини цибулини, все набагато простіше, так як пошкодження є огляду та пальпації. Виділення холедоха, невелика мобілізація панкреатодуоденальной зони, розсічення дванадцятипалої кишки проксимальніше виразки, визначення розмірів виразки між вказівним пальцем, введеним в просвіт, і великим пальцем, пальпуються на поверхні, - все це допоміжні прийоми, необхідні в більш важких випадках.
У разі постбульбарной виразки, найчастіше знаходиться па дорсо-медіальній стінці, безумовно набагато важче, оскільки ця область не настільки доступна для огляду та пальпації, а пошкодження фатеровасоска, пов`язані з недостатнім обстеженням або із зайвою ретельністю, дуже часті і небезпечні.
Причини поранення сосочка під час втручання з приводу виразки широко обговорюються в спеціальних роботах і залежать від патологоанатомічних умови, звичок хірурга і застосовуваної техніки видалення. Ми розглянемо тут тільки перші дві причини, так як вони відносяться до обстеження і до тих висновків, які можна зробити з нього.
Найважливішим моментом в попередженні поранення протоки є визначення місця розташування соска, його зв`язку з виразкою і характеру виразкового процесу. Хоча, згідно з класичним роботам по анатомії, сосочок знаходиться зазвичай на відстані 6-12 см від пілоруса, не слід забувати, що зустрічаються випадки і більш високого рівня його впадання. Навіть якщо відсоток їх невеликий (близько 8), в кожному конкретному випадку це припущення не можна виключити без визначення шляху холедоха.
До цих анатомічним аномалій додаються і зміни, зумовлені патологічним процесом. Великі каллезной виразки зі склероретрактільной інфільтрацією зазвичай мають тенденцію переміщувати проксимально сосок, змінюючи нормальні анатомічні зв`язку, скорочуючи дванадцятипалу кишку. Досвід показав, що виразки, проникаючі в підшлункову залозу, або виразки, які співіснують з процесом вузлуватого панкреатиту, особливо привертають до поранення холедоха.
Що стосується особистих установок хірурга, статистичні дані показують, що пошкодження соска мають місце частіше в практиці прихильників резекції виразки «за всяку ціну».
Безсумнівно, що в однакових патологоанатомічних умовах досвід і технічне вміння хірурга збільшують можливості видалення виразки і зменшують число резекцій на вимикання. Анатомічні та хірургічні дослідження останніх років підтверджують, всупереч класичним даними, що дуже часто можна знайти площину розшарування дванадцятипалої кишки - підшлункової залози до ампули. Але, з іншого боку, нові методи, як ваготомія в поєднанні, наприклад, з гемостатической лигатурой кровоточить, застосовуються деякими хірургами замість видалення «за всяку ціну». Вони вважають, що результати в даному випадку більш задовільні, ніж при резекції на вимкнення при низьких виразках.
Дискусії та аргументи на користь кожної концепції виходять за рамки цієї роботи. Проте слід наголосити, що дані обстеження і зважування ризику і переваг обох рішень повинні переважати над «темпераментом» або «навичками» у виборі тактики.
Прийоми обстеження, якими слід керуватися в цьому виборі, повинні застосовуватися послідовно і поступово відповідно до особливостей даного випадку.
У першій фазі потрібно прагнути повернути дванадцятипалій кишці, зазвичай деформованої або скороченою, можливо більш нормальний вигляд. Для цього пілорус підтягують вліво і з метою розсічення натягують оболонку спайки, яка зазвичай покриває його (предуоденальний препарат Fruclmud). Після розтину цих зрощень ми відчуємо, що дванадцятипала кишка «подовжується» під нашим натягом. Після відновлення нормальних анатомічних співвідношень ми можемо перейти до оцінки можливості резекції, визначивши, що дистально від пошкодження ми в достатній мірі володіємо дуоденальної стінкою.
Якщо завдяки цьому ми можемо визначити можливість видалення виразки, то ризик, пов`язаний з пошкодженням соска, ще важко точно передбачити. Дуодено-панкреатична мобілізація допомагає нам краще визначити розмір виразки, а іноді і розпізнати сосок шляхом зовнішньої пальпації.
Якщо таким шляхом не вдається отримати необхідну інформацію, можна вдатися до діагностичної дуоденотоміі (або до уточнення шляху термінального відрізка холедоха).
Ми хотіли б додати тільки, що в цих випадках небезпека розбіжності швів більше, і якщо операцію вирішено обмежити ваготомией, то замість діагностичної дуоденотоміі можна застосувати пілоротомію з подальшою пилоропластикой.
Для визначення шляху холедоха ми вважаємо за краще застосовувати холангиографию під час операції в поєднанні з одночасним визначенням (за допомогою клеми) місцеперебування виразки (рис. 8).
Катетеризація загальної жовчної протоки після холедохотоміі (або після дуоденотоміі) має ту перевагу, що дозволяє нам орієнтуватися шляхом пальпації в напрямку разреза- однак, якщо протока має нормальні розміри, катетеризація є важкою і може викликати стеноз.
Мал. 8. Холангіографія під час операції з метою визначення місця розташування загальної жовчної протоки і фатерова соска у хворого з пост бульвар ної каллезной виразкою. Дужка і дефект наповнення дванадцятипалої кишки визначають відношення між виразкою і соском.
Перш ніж закінчити цю главу, слід нагадати, що якщо ми виробляємо резекцію шлунка і дванадцятипалої кишки, потрібно звернути увагу на своєчасне розпізнавання пошкодження холедоха або проток підшлункової залози. Досвід показує, що часто пошкодження виявляються лише після операції (перитоніт, жовтяниця, колапс), що ускладнює прогноз. Поява жовчі не є переконливим ознакою, так як ми знаходимо її і в просвіті дванадцятипалої кишки-тому потрібно уважно шукати отвір, через яке вона витікає. Розсічення вірсунгіанова або санторініева протоки ще важче розпізнати через невеликих розмірів і подібності з розтином кровоносної судини. Очищення операційного поля тампонами і аспірацією, хороший джерело світла, можливий огляд через лупу дозволили нам в одному випадку виявити характерна ознака пошкодження панкреатичного протока: невеликий отвір, через яке з`являється прозора, як роса, рідина.
