Патологічні чинники при обстеженні тонкої кишки і брижі - хірургічне обстеження черевної порожнини

Б. Патологічні чинники

АНОМАЛІЇ

Численні вроджені аномалії розвитку тонкої кишки детально викладені в інструкціях з дитячої хірургії. Зазвичай вони поєднуються з аномаліями розвитку очеревини і носять поліморфний характер. На практиці можуть зустрічатися різні варіанти.
Коли ми випадково виявляємо аномалію під час лапаротомії, потрібно визначити її різновид: якщо це mesenterium commune, тонка кишка розташована праворуч від ободової, що займає ліву половину черевної полості- в situs viscerum inversus внутрішні органи (частково або повністю) мають протилежну по відношенню до норми, але симетричну топографію ( «дзеркальну»). При виборі методу хірургічного впливу ми повинні враховувати клінічну картину і можливий ризик, якому аномалія може піддати хворого в майбутньому (перекручування, внутрішні грижі).
Якщо операція проведена з приводу апендициту і ми не знайшли сліпу кишку на її звичайному місці, потрібно визначити різновид аномалії (сліпа кишка розташована високо, в тазової області, situs inversus і т. Д.). Відповідно до отриманих даних потрібно вирішити питання, чи розширювати розріз або зашити його і використовувати інший прийнятний доступ, можливо, після рентгенологічного дослідження (див. Главу V).
Якщо ми проводимо втручання з приводу кишкової непрохідності, потрібно визначити роль аномалії в її патогенезі (внутрішні грижі брижі поперечноободочной кишки, парадуоденальние і т. Д.).
В принципі незалежно від різновиду аномалії і тактики операції потрібно завжди враховувати, що аномальне обертання органів черевної порожнини тягне за собою і аномалію в розташуванні судинних аркад відповідної петлі. Це зобов`язує нас спробувати уявити собі механізм аномалії і передбачити положення судинного пучка. У всякому разі не слід розсікати жодної «оболонки» або «зрощення», поки немає впевненості, що вона не приховує важливою живильної артерії.

ПОРАНЕННЯ І ПЕРФОРАЦІЇ

У розділі V вказані ознаки, якими ми керуємося для визначення пошкоджень кишечника. Навіть після виявлення рани кишки потрібно перевірити весь кишечник, так як пошкодження можуть бути множинними. Таким чином ми зможемо уникнути помилкового зашивання однієї рани при множинних і складних пошкодженнях кишечника, при яких необхідна резекція відповідного його відрізка.
Потім потрібно визначити характер рани, так як на підставі цих даних ми приймемо рішення щодо ушивання рани або резекції кишки. Основними критеріями у даному разі є трофічно і збереження прохідності кишки.
При ранах брижових краю кишечника та перший план висувається визначення трофіки тканини. Правильне визначення можливо тільки після евакуації расслаивающей гематоми з брижі і перев`язки розсічених судин. Добре відоме достаток дуг мезентеріальних судин і внутріпаріетальних анастомозів, а також дані експериментальних досліджень доводять, що тонка кишка зберігає свою життєздатність, навіть якщо брижа пошкоджена протягом 3-4 см. На практиці цей момент слід зіставляти і з іншими критеріями: локалізація рани (зони Treves), шок, тромбози і т. д. Безпосередня перевірка, особливо щодо кровоточивості країв рани після освіження, залишається в кінцевому рахунку найціннішим критерієм.

Перфорації кишечника чужорідними тілами або патологічні перфорації локалізуються зазвичай в термінальному відділі клубової кишки. Що стосується патологічних перфораций, то локалізація їх залежить від характеру основного захворювання (черевний тиф, термінальний ілеїт, туберкульоз). Для вибору тактики, крім відмінних ознак перфорації, потрібно враховувати і можливості специфічної загальної терапії.
В даний час, в умовах сучасної реанімації та застосування антибіотиків (хлорамфенікол), ушивання виразок дає набагато кращі результати.
У разі перфорації, причину якої важко уточнити, потрібно подумати і про деяких рідкісних, не так давно вперше описаних синдромах, як, наприклад, неспецифічна виразка кишечника, некротичні запалення тонкої кишки, описане в Німеччині Fick і Wolker.

КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ

Чи не повертаючись більше до перших етапах обстеження при кишкової непрохідності (див. Главу V), ми торкнемося лише деяких особливих аспектів цієї проблеми. Нагадаємо, по-перше, деякі питання діагностики динамічної непрохідності кишечника під час операції. Хоча сучасні установки і нинішні можливості лікування (аспірація, доопераційне відновлення гідроелектролітіческого рівноваги) дають нам час для більш ретельної постановки клінічного діагнозу, іноді нам ще доводиться приступати до операції, не знаючи точно, чи йде мова про динамічної або механічної непрохідності кишечника.
Спастическая непрохідність зустрічається рідше і розпізнається порівняно легко. Спостерігається кишкова сегментарная перистальтика (вид «циплячьих нутрощів»), проксимальні петлі розширені, дистальні здавлені і згорнуті у вигляді «акордеона», однак на рівні спастіческой зони не виявлено жодної шкоди. Спазм зникає спонтанно і може знову з`явитися на інших відрізках, які до тих пір мали нормальний вигляд або були розширені. Нам доводиться частіше вдаватися до операції при паралітичної непрохідності, наступаючих в результаті запальних процесів у черевній порожнині (закон Stokes), особливо в результаті післяопераційних ускладнень. Непрохідність при генералізованому перитоніті легко розпізнається. Зате випадки сегментарной непрохідності при локальному інтра- або ретроперитонеальном септическом процесі досить важкі для діагностікі- особливо важко відрізнити рефлекторний функціональний компонент від механічного, тому що закупорка є по суті змішаної (органічні-функціональної). В основі хірургічного лікування лежить ліквідація органічного компонента, але без резекцій кишечника при перитоніту, які в таких випадках є вкрай ризикованими.
По-друге, ми хотіли б підкреслити, що після усунення перешкоди і створення сприятливих умов для відновлення циркуляції крові (інфільтрації новокаїну в брижі, компреси з теплим фізіологічним розчином), життєздатність петлі не є єдиним критерієм, який визначає вибір лікування (консервативне лікування або резекція ). Крім найближчого і небезпечного для життя ризику некрозу, потрібно враховувати і окремі наслідки невеликих ушкоджень, менш явних. Так, буде помилкою через надмірне консерватизму залишити в порожнині позбавлену очеревини петлю з поверхнею, що кровоточить, яка згодом зможе закріпитися в неправильному положенні, сприяючи тим самим повторному розвитку кишкової непрохідності. (Операція Нобл є в цих випадках ефективним методом лікування.) В даний час доведено також, що обмежені тромбози мезентеріальних судин (травматичні або емболіческіе), якщо навіть не призводять до негайного розвитку гангрени, викликають згодом атрофії або стенози кишечника.
Подібні невеликі пошкодження проходять найчастіше непоміченими, особливо якщо закупорка спонтанно зменшилася в момент початку проведення анестезії або при перших маніпуляціях обстеження. Щоб уникнути подібних упущення потрібно прагнути розпізнати їх після ліквідації кишкової непрохідності: лілуватий гурток, залишений на кишечнику кільцем инвагинации або шийкою грижі- набряк петлі або брижейкі- кровянистая серозна рідина (іноді зі смердючим запахом). Ці ознаки допомагають нам розпізнати підозрілий відрізок кишки, який ми повинні повторно дослідити.
Нагадаємо, нарешті, що при обтураційній непрохідності трофічні порушення відходять на другий план, тому в першу чергу необхідно з`ясувати причину перешкоди. Оскільки ми ще повернемося до запальних або пухлинних процесів, які можуть поступово звужувати просвіт, ми торкнемося тут тільки сторонніх тіл, раптово обтуруючих просвіт кишки, і як приклад наведемо непрохідність, викликану жовчними каменями.
Якщо ми маємо в своєму розпорядженні відповідними клінічними даними, рекомендується шукати каміння в місцях, де просвіт кишечника найменших розмірів (термінальний відрізок клубової кишки). Але не слід забувати, що камінь може застрягти і в ободової кишці (що стало, втім, аргументом проти простого проштовхування каменю в дистальному напрямку). Після розпізнавання каменю потрібно уважно обстежити жовчний міхур і весь відрізок кишки, розташований проксимально від рівня перешкоди. Ця обережність необхідна, так як відомо, що кілька каменів можуть мігрувати одночасно або один за іншим і що під час міграції вони можуть послідовно зупинятися на різних рівнях кишкової стінки.
Спостереження 33. Хвора І. С., 64 років, поступила в хірургічну клініку лікарні «кільця» з явищами гострої кишкової непрохідності, що настала 3 дні тому. За втручання виявлений камінь завбільшки з Черешенька, впроваджений в просвіт кишечника на відстані 45 см від ілеоцекального клапана. Проведена мобілізація і викорінення каменю шляхом ентеротомію, після чого рана кишки була зашита. Загальний стан хворої тяжкий, Тому ми обмежилися пальпаторним дослідженням жовчного міхура, обсяг і рухливість якого, на наш подив, виявилися нормальними, камені не виявлені (обстеження пов`язане з великими труднощами, так як хвора дуже огрядна). Через 10 годин хвора померла.
При розтині знайдено збільшений жовчний міхур, що мав безліч каменів, один з яких був впроваджений в жовчно-міхурово-дуоденальний свищ. У процесі дослідження при розтині виявлено також множинне кістозне захворювання нирок і печінки-одна з кіст, розташована на вентральній поверхні печінки, була помилково прийнята під час пальпації за жовчний міхур.

регіонарні еНТЕРИТ

Під цим терміном об`єднуються неспецифічні запальні процеси гострого або хронічного характеру, що локалізуються в тонкій кишці, головним чином в термінальному відділі клубової кишки (термінальний ілеїт), але які можуть торкнутися і петель тонкої кишки або будь-якого відрізка кишечника, одночасно або послідовно. До теперішнього часу ще не знайдена специфічність ні етіології (туберкульоз, вірус, алергія?), Ні ушкоджень (гранульома, гігантські клітини?).
Розрізняють дві форми регіонарного ілеїт (Crohn, Ginsburg, Oppenheimer, 1932) -гостра і хронічна, л кожна з них висуває різні проблеми оперативного обстеження.
При гострій формі зазвичай виробляють втручання з приводу передбачуваного гострого апендициту, а під час операції діагноз уточнюється на підставі наступних ознак: апендикс має нормальний вигляд, в усякому разі не пояснює в достатній мірі клінічні явища-термінальний відрізок клубової кишки має ознаки гострого запалення на ділянці від 5 до 40 см-стінка клубової кишки запалена, набрякла, іноді синюшного кольору, покрита плівками фібрину, є сращенія- відзначається значна гіпертрофія лімфатичних вузлів і соковита набряклість брижі ( «плаче», «потіє»).
У зв`язку з цими ушкодженнями потрібно уважно обстежити всю тонку і ободову кишку, оскільки множинні локалізації зустрічаються досить часто (Van Patter), і, крім того, необхідно виключити припущення про запальний илеите, що наступив в результаті сусіднього септичного процесу. Найважче диференціювати з гострим апендицитом, особливо якщо відросток розташований поруч з клубової кишкою. На думку деяких авторів, апендектомія при гострому термінальному илеите може привести до утворення свищів. Інші автори заперечують цю точку зору, наполягаючи на апендектомії.
Переважання пошкоджень в кишечнику або в відростку - єдиний диференційний критерій, іноді важко встановлюється на практиці.
У хронічній фазі, коли ми керуємося клінічними і рентгенологічними даними, діагноз встановити легше. Термінальний відрізок клубової кишки потовщений, інфільтрованою, ригідний ( «гумова трубка»), просвіт його звужений. Брижа теж инфильтрирована з явищами ретрактільному склерозу. Диференціація з виразковим колітом (клубово-толстокишечная форма) і особливо з туберкульозом представляє великі труднощі, на користь туберкульозу свідчать вузлики на очеревині і виразки на великий осі кишечника).
Після того як ми переконалися, що мова йде про хворобу Крона, залишається визначити еволюційні ускладнення (тенденція до фіброзу, стенозу, перфорації або свищу), від яких залежить вибір лікувального хірургічного впливу.