Пухлини жіночої статевої системи - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: черевна порожнина для хірургії
У разі пухлини тазової області потрібно перш за все перевірити, чи стосується вона до геніталій. Деякі пухлини тільки зовні відокремлені від матки і придатків: субсерозні фіброми на ніжці, скорочення і відмежовані від матки- внутрісвязочние кісти з вольфових тканин-кісти яєчників, що розвиваються в зв`язках. Інші пухлини, що проростають із сусідніх тканин, мають досить різноманітну структуру (ліпоми, фіброми, саркоми, тератоми і т. Д.) І можуть створювати помилкове враження генітальних. У більшості випадків це ретроперитонеальні пухлини, які в своєму розвитку проникають в основу широких зв`язок матки, паравезікальной або околоматочная простір. У процесі свого розвитку пухлини можуть відсувати генітальні органи, викликаючи тим самим значну зміну нормальних анатомічних взаємовідносин в залежності від напрямку росту (тазове зміщення - Forgue). Матка, маткова артерія, сечовий міхур або місце впадання брижі сигмовидної кишки можуть переміститися в непередбачених напрямках, що створює ризик при спробах мобілізації і наказує з самого початку необхідність правильного вибору тактики з використанням орієнтирів, про які йшлося на початку цієї глави.
Ектопічна тазовий нирка висуває проблему диференціальної діагностики, а також створює особливі труднощі обстеження, які розглядаються в розділі XVII.
Після розпізнавання пухлини геніталій виникають різні проблеми, пов`язані з її локалізацією та походженням.
пухлини матки
З доброякісних пухлин найчастіше зустрічається фіброма (в одному випадку з п`яти), тому ми і зупинимося на ній. Фіброму легко розпізнати по її морфологічними властивостями (кругла, інкапсульована, легко вилущує, на розрізі тверда, білувато-перламутрового кольору-сполучна тканина розташовується «кругообігом»). Але не слід забувати, що деякі анатомічні форми або ускладнення змінюють цей вид: м`яка фіброма (міома) - червоно-синюшна фіброма внаслідок асептичного некроза- жовтувата фіброма з жирового перерожденія- фіброма з набряклим або кістозним переродженням.
Особливо важливими є атипові форми, які свідчать про саркоматозние переродження, яке найчастіше виникає у великих фіброма і починається, як правило, в центрі пухлини (звідси випливає необхідність негайного розтину екстірпірованной частини). На розрізах пухлинна тканина позбавлена чітких меж, вона м`яка, однорідна, сального вигляду (Cullen), з геморагічними або пухкими зонами, складовими контраст з щільною консистенцією фіброми. У цих випадках термінова біопсія є обов`язковою.
Слід також розрізняти фиброму від аденомиоза (ендометріоз) матки. Відмінні макроскопічні ознаки такі: помірна величина матки, менший ступінь щільності і менш явна інкапсуляція, ніж у фіброми. На розрізі видно невеликі коричневі геморагічні зони, іноді зливаються в лімфатичних просторах, що містять змінену, шоколадного кольору кров. Нагадуємо, що ці макроскопічні ознаки можуть бути обманчівимі- тому бажано завжди вдаватися до термінової біопсії або принаймні до післяопераційного гістопатологічного досліджень.
Фіброма перешийка матки, або надпіхвова фіброма, розвивається в напрямку підстави широкої зв`язки, переміщує маткову артерію і сечовід, що створює умови для його поранення під час мобілізації.
Множинний фіброматоз вимагає уважного обстеження сечоводу, визначення місця впадання круглих зв`язок і труб з метою з`ясувати, вражена чи передня або задня поверхня або обидві і особливо дно і перешийок матки. Ця дані мають значення головним чином для вибору методу лікування (міометректомія або міомектомія).
Нарешті, необхідно виявити поєднані ушкодження. В даний час ми все рідше вдаємося до оперативного втручання з приводу фібром- виняток становлять фіброми, які почали здавлювати сечовід, судини клубової кишки або тонкий кишечник. Однак можна зустріти пошкодження придатків (банальні або туберкульозні запалення), новоутворення, ектопічну вагітність, функціональні порушення яєчника, при яких необхідне відповідне хірургічне вплив. Не можна забувати про можливість існування злоякісної внутрішньоматкової пухлини, яка може вислизнути від вискоблювання, виконаного з метою біопсії, саме внаслідок деформації порожнини фібромою.
Особливі проблеми виникають іноді при поєднанні фіброми з ендометріозом. Найбільш часто зустрічаються форми ендометріозу, що поширюються на яєчник, розпізнаються взагалі легко-вони представлені кістами з вмістом шоколадного кольору (кісти «дьоготь»). Обстеження треба проводити обережно, щоб уникнути розриву кісти, за яким може послідувати обсіменіння очеревини.
В інших випадках ендометріоз має дифузну форму з інфільтрацією в сечовий міхур, особливо в дугласового простір, пряму і сигмовидну кишки і маточнокрестцовие зв`язки. Ці ушкодження можна прийняти за злоякісний процес.
Потрібно перевірити також, чи не поєднується фіброма з маткової вагітністю, причому це необхідно з`ясувати до операції. З цією метою слід визначити щільність, сократімость- можна спробувати виконати діагностичну пункцію або перевірити, чи не містять яєчники жовте тіло вагітності.
Хоріонепітеліома зустрічається рідко. Матка при цьому збільшена, м`яка, як при вагітності, іноді з зонами перфорації пухлини синюшного вигляду, кровоточащімі- яєчники великі, кістозні (лютеїнізуючого кісти). Термінова біопсія підтверджує діагноз. В даний час є тенденція застосовувати цитостатические (антіметаболіческого) кошти.
При раку матки в більшості випадків діагноз встановлюється до операції шляхом біопсії. Клінічне обстеження і біопсіческіе дані дозволяють встановити з деякою приблизністю і стадію захворювання. Слід зазначити, що в даний час в Т і ТТ стадії раку шийки виробляють ампутацію матки, а при раку тіла матки показана розширена лімфаденогістерокольпектомія допомогою чітко кодифікованих прийомів.
З цих передумов випливають завдання хірургічного обстеження.
По-перше, слід підтвердити або уточнити стадію захворювання, встановлену на підставі клінічних і гістологічних даних. Обстеження може констатувати ракове ураження лімфатичних вузлів і інфільтрацію околоматочной жирової тканини, «в результаті може виявитися, що I клінічна стадія раку в дійсності вже III стадія» (Costachel, Bunescu, 1965).
По-друге, потрібно перевірити, чи є фактори, що перешкоджають можливого видалення органу принаймні виробленого з радикальною метою. Першою перешкодою є проростання пухлини в пухку сполучну тканину таза (при поширенні до міхура і прямої кишки необхідна передня, задня або повна пельвектомія). Щоб визначити ступінь поширення пухлини, потрібно досліджувати стан очеревини тазу (неопластичний лимфангит), рухливість перешийка матки і її самої щодо сечового міхура і прямої кишки, інфільтрацію параметрия, матково-крижових зв`язок. Це визначення досить важко у огрядних осіб, у хворих, яким робили до операції рентгенотерапію, або у тих, у кого є одночасно хронічні запалення статевої сфери. «Проста пальпація, зроблена навіть досвідченим хірургом, не може з упевненістю встановити походження околоматочной інфільтрації». При сумніві термінова біопсія підозрілої тканини може внести ясність (Sfrbu et al., 1957).
Іншим обмежувальним фактором є гангліонарні івісцеральні метастази на відстані. Тому пальпація параортальних лімфатичних вузлів поперекової області і органів черевної порожнини, особливо печінки, робить в принципі противопоказанной кольпогістеректомію.
Що стосується метастазів в лімфатичні вузли, тут визначення більш чітке. Інвазія близько аортальних гангліїв, не будучи абсолютним протипоказанням до операції (видалення їх входить в методику Toma Ionescu), робить операцію не радикальною. Деякі хірурги все ж і в цих умовах вдаються до лімфаденогістерокольпектоміі, або видаляючи аортальні ганглії, або залишаючи і відзначаючи їх металевої клемою, щоб орієнтувати післяопераційну рентгенотерапію. Інші вважають, що навіть інвазія лімфатичних вузлів другого порядку ставить під сумнів можливість радикального екзереза. У випадках ураження лімфатичних вузлів, тісно примикають до великих судинах (подчревного область), потрібно також дуже чітко визначити ризик їх видалення.
Нарешті, потрібно обстежити сечовід, особливо коли инфильтрирован параметрий, щоб запобігти його пошкодженню. В принципі неопластичний процес рідко проникає в сечовід, і його поранення можна уникнути під час лімфаденогістерокольпектоміі, якщо його виявити на самому початку операції і застосовувати правильну методику, остерігаючись деваскулярізіровать його.
Пухлини яєчників. В обстеженні та визначенні показань до операції при пухлинах яєчників ми сумніваємося між найконсервативнішої позицією, особливо в період гормональної активності, і негайної операції через небезпеку ураження яєчників злоякісною пухлиною, що спостерігається приблизно в 15% випадків.
Спостереження 39. Хвора Г. Л., 23 років, оперована в пологовому будинку «полізім» з діагнозом «кістозна пухлина правого яєчника». За втручання знайдена многокамерная кіста правого яєчника розміром 20x25 см, зі слизовим вмістом. Лівий яєчник злегка гіпертрофований, мікрокістозна. Проведена правобічна Кістектомія зі збереженням частини яєчника, що здавалася здорової (з урахуванням віку хворої і видом другого яєчника), і апендектомія.
Гістологічне дослідження: тератома яєчника. При повторному втручанні через 3 місяці виявлено наступне: геморагічний асцит, правий яєчник перетворений в синюшного пухлина, пухку, з метастазами в сальник і очеревину. Гістологічне дослідження: тератобластома яєчника з неопластическим розростанням типу аденокарциноми.
Відзначимо, що навіть результати термінової біопсії не завжди переконливі особливо в разі кісти яєчника з множинними внутрікістознихпапілярних разрастаниями, з яких лише деякі можуть мати злоякісне переродження. Звідси випливає значення ретельного макроскопічного визначення характеру ушкоджень для проведення біопсії і постановки можливого діагнозу.
При хірургічному обстеженні кістозної або щільної пухлини яєчника належить встановити, чи є вона злоякісною або доброякісною, первинної або вторинної, односторонньої або двосторонньої, чи має функціональне або органічне походження. Ретенційні кісти функціонального походження зазвичай маленькі (1-6 см в діаметрі) і мають тонку стінку (при товстої стінці виникає підозра на новоутворення). Серозне, кровянистое або шоколадного кольору вміст свідчить про фолікулярної, лютеїнізуючого, ендометріозних кісті.
Що стосується диференціації доброякісних пухлин із злоякісними, то нагадаємо кілька можливих ознак, що свідчать про переродження:
- асцит, головним чином геморагічний, є цінним, але не патогномонічною ознакою, так як зустрічається і при туберкульозі або синдромі Demons - Meigs (фіброма яєчника, асцит і гідроторакс);
- відсутність добре окресленої капсули в поєднанні з тісними зрощення з сусідніми органами;
- наявність внутрікістознихпапілярних вегетативних утворень (псевдослізістая кістаденома, серозна кістаденома, кістаденокарцінома);
- чергування м`яких і щільних зон;
- наявність в кісті тканин різного походження (тератома);
- щільні неактивні або функціональні пухлини (за винятком фіброми матки або пухлин Бреннера);
- збігаються пухлини кишечника, порожнини очеревини, головним чином сальника, з підозрою на метастази.
При наявності таких ознак необхідна термінова біопсія. Після уточнення діагнозу доброякісної або злоякісної пухлини необхідно обов`язково обстежити як протилежні яєчник, так і внутрішні органи черевної порожнини.
Значна частина пухлин, що здаються односторонніми при макроскопічному дослідженні, при мікроскопічному дослідженні виявляються двосторонніми (17% по Norris Murphy).
Наявність двосторонніх пухлин при злоякісному їх характер має менше значення, тому що в цьому випадку показана широка викорінення. Але в разі доброякісної пухлини (коли роблять односторонню резекцію) ми ризикуємо залишити пухлина протилежного яєчника, нерозпізнану в результаті поверхневого обстеження. Обстеження удаваного здоровим яєчника має бути особливо уважним, тим більше якщо на другому яєчнику знайдена щільна пухлина або дермоїдна кіста (двостороння в 25% випадків). Щоб не випустити з уваги дрібні або приховані пошкодження, деякі автори рекомендують обов`язкову пункцію (масляниста рідина в разі дермоїдна кісти) або навіть діагностичну оваріотомію яєчника, удаваного здоровим.
Обстеження внутрішніх органів черевної порожнини, дозволяє виявити поєднані ушкодження, метастази або первинні пухлини, які дали метастази в яєчники (пухлини Крукенберга). Слід запам`ятати, що метастази в сальнику зустрічаються часто, тому сальник потрібно детально ісследовать- деякі автори вважають, що при будь-злоякісної пухлини яєчника сальник слід з самого початку резецировать.
Два поєднання ушкоджень слід особливо запам`ятати: псевдослізістая кістаденома і аппендікулярная слизова ретенційна кіста. Це поєднання зустрічається досить часто, і його слід шукати уважно, навіть коли одне з ушкоджень виявляється дуже яскраво або коли ми знаходимо перитонеальні явища, які визначаються розривом псевдоміксоми- щільна пухлина яєчника (пухлина Крукенберга) може виявитися явною, і тільки уважне обстеження дозволяє розпізнати первинну пухлину шлунка невеликого обсягу і з повільні розвитком.
Спостереження 40. Сольна С. К., 50 років, переведена в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошіе» з гастроентерологічного центру з діагнозом «часткова кишкова непрохідність». Рік тому проведена операція з приводу пухлини яєчника. Двостороння аднексектомія. Гістологічне дослідження: пухлина Крукенберга. Протягом 10 місяців пухлина залишалася безсимптомною, потім з`явилися порушення прохідності (здуття живота, наполегливі запори), які поступово посилювалися і змусили хвору лягти в лікарню. Синдром Koenig. При обстеженні статевих органів прощупується щільна, нерівна пухлина завбільшки з головку новонародженого, що охоплює і фіксує матку. При пальпації прямої кишки констатується, що пухлина здавлює ампулу. Рентгенографія шлунка показала розширений стравохід, дивертикул (або нішу) на малій кривизні.
За втручання знайдений перитонеальний карциноматоз і нерівна, щільна, нерухома пухлина, що охоплює матку. Уважна пальпація шлунка виявляє в області склепіння щільну нерівну пухлина завбільшки з волоський горіх. Хвора загинула. При розтині знайдено пухлину шлунка завбільшки з волоський горіх, що підтверджує діагноз пухлини Крукенберга, встановлений за попередньої операції, хоча клінічно і рентгенологічно пухлина шлунка не можна було розпізнати.
Пухлини труб. Ми нагадуємо про ці пухлинах тому, що досить часто рак фаллопієвих труб проглядається під час хірургічного обстеження. Наслідком подібних недоглядів є недостатній обсяг висічення.
Спостереження 41. Хвора П. Л., 51 року, надійшла в пологовий будинок «полізім» з приводу старого розриву промежини, грижі сечового міхура і прямої кишки, випадання матки, правостороннього кістозного аднексита. Під час операції констатована інволюція статевих органів, пов`язана з менопаузою, і великий правобічний пиосальпинкс. Проведена правобічна аднексектомія, фіксування зв`язок матки і апендектомія.
Гістологічне дослідження екстірпірованного придатка: соскоподібного карцинома фаллопиевой труби.
Подібні випадки доводять, що і при екстирпації звичайного піосальпінксу необхідно розсікти його, обстежити порожнину і взяти шматочок тканини з підозрілої зони для термінової біопсії.
