Обстеження печінки - хірургічне обстеження черевної порожнини

Відео: Ультразвукове дослідження печінки у тварин. Вебінар. Частина 1. Клініка Котонай

глава X
обстеження печінки
Кілька десятиліть тому хірургія печінки зводилася до тампонаді рани або розрізу абсцесу. У теперішній же час гепатектомії входять в число звичайних операцій. Цими успіхами ми зобов`язані добре відомим працям з хірургічної анатомії і експериментальним дослідженням особливих властивостей регенерації паренхіми.
Обстеження, проведене під час операції, стало більш складним. Крім нових даних по анатомії, хірург повинен добре знати деякі захворювання, що вважалися до недавніх пір терапевтичними. Хірург повинен знати також характер таких пошкоджень, які він бачив перш лише в останній фазі розвитку хвороби, при розтині або па музейних препаратах. В цьому відношенні переконливим є приклад хронічного гепатиту або портальної гіпертензії.

А. Можливості та прийоми обстеження

Відео: Ультразвукове дослідження печінки у тварин. Вебінар. Частина 2. Клініка Котонай

Можливості обстеження печінки різні в залежності від конституційного типу хворого (лордоз хребта, деформація реберних дуг, млявість зв`язок) і розташування органу в черевній порожнині.
Найбільш часто вентральний край, значна частина каудальной боку, частина опуклою боку, головним чином лівої частки, доступні для огляду. Рука, введена між реберної дугою і печінкою, може пальпувати досить велику зону краніальної поверхні, розділеної надвоє місцем впадання серповидної зв`язки (праве і ліве межпеченочно-диафрагмальное ложе). Підняття реберного краю (Ранорозширювачі типу Fruchaud або черевним дзеркалом), мобілізація вентрального краю, відведення в каудальному напрямку шлунка, дванадцятипалої кишки та ободової кишки дозволяють нам розширити в деякій мірі поле обстеження.
З метою розширення безпосередньо доступних зон застосовуються деякі додаткові прийоми. Для опуклої поверхні можна розсікти серповидную зв`язку, обидві трикутні зв`язки або продовжити розріз в VIII міжреберному просторі (лапарофреноторакотомія). Для каудальной поверхні необхідні наступні прийоми: розсічення частини малого сальника (це відкриває доступ до частки Шпігеля), розсічення печінково-дуоденальної або ободової зв`язки, розсічення Париета-дорсальній частині правої вінцевої зв`язки (для доступу до дорсальному краю каудальной боку печінки).
9ти прийоми потрібно Застосовувати обережно, оскільки вени зв`язок можуть рясно кровоточити (особливо при портальній гіпертензії), а додаткові Надпечінкова вени легко розриваються і скорочуються, і перев`язати їх дуже важко (Couinaud, 1957- Thung That Tong, 1962).
Один наш хворий загинув під час операції-ми були дуже наполегливі у визначенні дорсальних зрощень пухлини правої частки. При розтині виявлено, що кровотеча, що зумовила летальний результат, було викликано розривом додаткової надпеченочной вени. Коротка зморщена культя цієї вени і тонкі стінки є причиною невдалої спроби зупинити кровотечу, чому заважала також і пухлина.
Інші автори (Riddell, Rudler) довели експериментально, що мобілізація або спроба виведення печінки викликає колапс, який стає оборотним в той момент, коли ми припиняємо тракцию.

Обстеження потрібно починати з огляду і пальпації. Оглядом визначають розміри, форму (самими знаменними для патологічних процесів є зміни вентрального краю), вид поверхні і колір (в нормі червонувато-коричневий). Пальпацией визначають щільність паренхіми, а в разі змін - дифузний або локалізований характер пошкоджень.
Дані, отримані шляхом огляду та пальпації, є достатніми коли є характерні пошкодження і в більш пізніх фазах розвитку захворювань. Але іноді, особливо при дифузних пошкодженнях і в ранніх фазах розвитку, дані огляду та пальпації можуть бути лише орієнтують. У цих випадках рекомендується вдаватися до додаткових методів обстеження: пункції і біопсії.
Пункція печінки застосовується з різною метою: взяття біопсіі- пошуки розширеного жовчної протоки, щоб зробити холангиографию в разі блокади воріт-розпізнавання патологічного процесу, до якого немає безпосереднього доступу з тієї причини, що він протікає глибоко в паренхімі.
При обмежених пошкодженнях місце пункції потрібно вибирати на підставі даних передопераційного дослідження і даних, отриманих шляхом огляду та пальпації (ущільнена зона, м`яка або флюктуірующая). У разі пункції-біопсії з приводу дифузних пошкоджень бажано зупинитися на зоні, де паренхіма досягає найбільшої товщини.
У всіх випадках, за винятком механічної жовтяниці, при якій можлива загроза кровотечі через залишився отвір, пункція є нешкідливим методом обследованія- кровотеча, яке може виникнути після вилучення голки, припиняється при легкій тампонаде або навіть спонтанно. При оклюзії загальної жовчної протоки пункцію можна проводити тільки в разі абсолютної необхідності і якщо прийняті деякі запобіжні заходи: не робити повторних пункцій, а після пункції обов`язково усунути причину застою жовчі. Ідеально було б накласти після виявлення розширеного протоки, біліо-дігестівний анастомоз. У випадках, коли патологічні зміни перешкоджали накладення анастомозу, ми вводили по ходу голки в печінковий протік поліетиленову трубку, створюючи таким чином зовнішній дренаж за методом, описаним Leger. Спроба накладення швів на печінку є марною, т. К. Ці шви не дозволяють попередити жовчний перитоніт, навіть в поєднанні з широким підпечінкової дренированием.
Біопсія печінки є найоб`єктивнішим я вірним способом для розпізнавання змін, наступаючих в паренхімі, і більш ефективним, ніж лабораторні біохімічні проби. За винятком випадків з оклюзією жовчних шляхів з розвинувся холестазом (коли біопсія протипоказана), біопсія печінки, проведена під час операції, є нешкідливим методом обстеження, який слід було б застосовувати набагато ширше, ніж це прийнято в даний час.

Відео: УЗД черевна порожнина

Мал. 11. Біопсія краюпечінки. Зближення країв рани печінки проводиться восьмиобразного швом (В), в який захоплено гемостатические шви (АЛ).

Щоб уникнути ускладнень і отримати відповідні дані, необхідно дотримуватися деякі основні правила тактики і техніки. Так, наприклад, коли ми вдаємося до біопсії з метою визначити стан паренхіми, рекомендується робити це на початку операції, беручи до уваги, що оперативні маніпуляції, особливо здавлювання воріт печінки, можуть викликати аноксичного зміни, які дають більш «песимістичну» гістологічну картину, що не відповідає дійсності. Бажано також мати необхідні умови для термінової біопсії, результати якої своєчасно можуть попередити нас про серйозність пошкоджень і ризик втручання.
Нарешті, шматочок тканини потрібно брати з відповідного місця, де знаходяться характерні пошкодження. У разі обмеженого пошкодження біопсію беруть з того місця, де патологічний процес є більш значітельним- в разі дифузних пошкоджень біопсію роблять на вентральному краї.
Деякі автори (Kalk et al., 1962- Lenzi et al., 1960) стверджують, що процес фіброзу краюпечінки, який зустрічається часто, зменшує діагностичну цінність взятої з цього місця біопсії, оскільки виявлені пошкодження не відповідають стану центральної паренхіми. З цієї причини вони вважають за краще пункційну біопсію.
Як і інші автори (Hupe et al., 1964), ми вважаємо цю критику необгрунтованою, тому що фіброз вентрального краю печінки не поширюється більш ніж на 1-3 мм, а при висічення шматочка ми виходимо далеко за межі цієї зони. На підставі 51 біопсії, сделанпой нами, ми змогли зіставити отримані морфологічні дані з результатами пункційної біопсії, взятих одночасно з середини паренхіми, і не помітили великої різниці. Тому ми вважаємо, що біопсія з вентрального краю правильно відображає стан паренхіми за умови, що шматочок був узятий на глибину не менше 1,5-2 см.

Що стосується техніки, ми січуть скальпелем клинчастий шматочок після того, як протягнули дві гемостатичних кетгутових нитки, які потрібно стягнути помірно, щоб не «розрізати» паренхіму. Оскільки ми констатували, що зв`язування кінців цих лігатур може стати причиною зісковзування вузлів, ми зрушуємо обидва краї залишилася рани за допомогою іншої нитки (рис. 11). Якщо робиться біопсія з пухлини, то гемостазу домогтися важче і в залежності від випадку використовуються проколюють наскрізь нитки або марлевий тампон.