Показання до діагностичної лапаротомії, що визначаються патофизиологическими і терапевтичними методами - хірургічне обстеження черевної порожнини

В. Показання, які визначаються патофизиологическими і терапевтичними методами

Для більшості хірургічних захворювань внутрішніх органів черевної порожнини показання і час втручання визначені і підтверджені тривалої практикою.
Однак постійна перебудова патофізіологічних концепцій і зміна анатомо-клінічних форм деяких хвороб у зв`язку з новими терапевтичними методами висувають в даний час нові проблеми, про які не згадується в класичних трактатах і які недостатньо перевірені досвідом.
Тому бувають випадки, коли показання до діагностичної лапаротомії є ще досить спірними, і залишається або погодитися з ними, або відмовитися від них в залежності від того, в якій мірі ми згодні de piano з ще не підтвердженою повністю точкою зору.
а) Для гострого панкреатиту поява антіензімов ознаменувало корінний поворот в терапії, визнаний одностайно.
Шляхом нейтралізації циркулюючих ензимів, що визначають серйозні загальні порушення (брадикардія, колапс), можна врятувати хворих, які раніше вмирали в перші дні. Досвід показав, проте, що у частини цих «живих», цілком ймовірно, «вилікуваних», можуть виникати після закінчення фази ензиматичною токсемії різні порушення, майже не відомі до теперішнього часу. З огляду на, що цей «другий період гострого панкреатиту» обтяжується ризиком серйозних ускладнень, зумовлених триваючим розвитком локального некрозу (без впливу антіензімов), виникає проблема профілактичного лікування в період уявного поліпшення або виздоровленія- лікування це в принципі полягає у видаленні секвестрів. Хірурги, які мають великий досвід в цій області, виступають за проведення діагностичної лапаротомії при прояві найменших ознак реактивації (або навіть при відсутності будь-яких ознак) в точно призначений день після початку захворювання.
Ця точка зору ще не прийнята одноголосно, але ми на підставі нашого досвіду вважаємо її логічною.
б) Систематичне повторне контрольне втручання з приводу ракових захворювань (second look) обумовлено неможливістю виявити післяопераційні рецидиви або метастази в ранній стадії, коли вони ще можуть бути видалені.
Виходячи з принципу, що у 50% хворих немає жодного симптому в той момент, коли починає розвиватися метастаз, що з`явився після видалення злоякісної пухлини, Wangensteen пропонував проводити систематичну діагностичну лапаротомію через певний проміжок часу після операції і назвав її second look - терміном, який в широкому сенсі означає вторинний контроль. Одні хірурги, які не згодні з принципом Wangensteen-принципом систематичного втручання у несімптоматіческом післяопераційному періоді, назвали цим же терміном діагностичні лапаротомії, що проводяться у хворих в період, коли у них починають з`являтися деякі симптоми, навіть якщо ці симптоми недостатньо великі, щоб думати про появу метастазу.
Спочатку Wangensteen встановив в якості довільного терміну повторного втручання в принципі 6 місяців після першої операції. Потім досвід показав, що до цього періоду у 56% хворих вже були метастази, тому він радить скоротити цей термін.
Нещодавно на підставі статистики - 238 спостережень протягом 13 років - автор методу розповів про його ефективності: 10% хворих, у яких були знайдені метастази, стали «негативними», причому останнє підтвердилося при третьому контрольному втручанні (third look) - це третє втручання автор вважає обов`язковим, якщо під час другої операції виявлені рецидиви (Gilberstein, Wangensteen, 1962).
Крім цього основного переваги, що стосується віддалених результатів хірургічного лікування раку, мета даного методу - орієнтувати нашу тактику при видаленні пухлин, вказувати найбільш часту локалізацію метастазів.
Три невдачі, що спіткали нас одна за одною, в тому сенсі, що видалення гангліонарних метастазів, знайдених при контрольному повторному втручанні, не завадило швидкому їх розвитку в напрямку генералізації, спонукали нас відмовитися, можливо, передчасно, від застосування цього методу. Однак слід зазначити, що в нашій країні Albescu і Momiceanu (I960) застосовували цей метод в клініці, якою керує акад. Th. Вігghele для лікування 11 хворих, прооперованих з приводу пухлин матки і придатків, і прийшли до висновку, що ця тактика «принесла користь хворим».
Однак більшість хірургів різних країн виявляють стриманість у відношенні методу Wangensteen і висувають проти нього ряд заперечень.
По-перше, щоб переконати хворого, який більше не скаржиться на болі, погодитися на повторне втручання, потрібно розповісти йому, яке у нього було захворювання і яку небезпеку вона тягне за собою, а це може виявитися згубним для його психіки.
По-друге, ризик контрольного втручання досить великий, смертність сягає 68%. Якщо врахувати, що у хворого в цей момент відсутні симптоми, що деякі метастази розвиваються дуже повільно і що макроскопічні кордону метастазу не відповідають мікроскопічним, то ризик виявляється невідповідним.
Таким чином, на нинішньому етапі нашого досвіду контрольне повторне втручання слід вважати показаним тільки в обмеженій кількості випадків злоякісних пухлин, наприклад при пухлинах з явною тенденцією до локально-регіонарного рецидиву, як саркоми або заочеревинні міксоми. Показання до систематичного контрольному повторному втручанню можна ще брати до уваги, коли ми сумніваємося щодо радикальності видалення пухлини і припускаємо, що є набагато більша ймовірність появи рецидивів або метастазів.
Нарешті, нагадаємо ще порівняно часто зустрічаються в практиці випадки, коли систематичний контроль з метою виявлення рецидивів або метастазів є найбільш раціональним. Ми маємо на увазі повторні втручання з приводу ускладнень після операції, під час якої була видалена злоякісна пухлина (випадання протиприродного калового свища, евентрація). З цього приводу доцільно шукати можливі метастази, ще не проявилися клінічно.
в) У разі нещасного випадку нирок в даний час намічається тенденція деяких урологів зайняти більш активну позицію. Ця тенденція стосується випадків середньої тяжкості, коли класичне терапевтичне лікування дає відразу хороші результати. Як аргумент наводяться часті і важкі пізні ускладнення у хворих після операції: помилкові кісти сечового апарату, гідронефрози, аневризми ниркової артерії, НЕФРОГЕННИХ гіпертонії. Пробна люмботомія, зроблена після невеликого періоду відновлення стану рівноваги і обстежень, могла б значною мірою попередити ці ускладнення.

Ця глава, в якій вдалося охопити лише кілька положень, що зустрічаються на практиці, мала на меті надати в розпорядження молодого хірурга деякі критерії, які допоможуть йому орієнтуватися у визначенні показань до діагностичної лапаротомії.
Навіть якщо ці критерії неможливо вставити в рамки точних правил, в даний час ми, безсумнівно, маємо аргументами, набагато більш вагомими у порівнянні з наївними доктринами на кшталт «в разі сумніву - хірургічне втручання», якими ми керувалися кілька десятиліть тому.