Захворювання гепатохоледоха - хірургічне обстеження черевної порожнини
Правильне визначення стану гепатохоледоха - ключ до хірургії жовчних шляхів. Але специфіка захворювань, в яких переплітається функціональний і органічний, взаємно обумовлюючи один одного, еластичні кордону між нормальним і патологічним, неможливість обстежити за допомогою наших органів почуттів гепатохоледох, дані додаткових методів дослідження - все це пояснює, чому так важко здійснити таку точну діагностику.
Скільки відмінностей - але і скільки проміжних аспектів - між широким холедохом з потовщеними білими стінами, через які промацуються камені, і нормальним холедохом, в який недавно помістився камінь або вже пройшов через нього, викликавши лише тимчасове запалення сфінктера Одді. Ці сумніви, що виникають в процесі обстеження, впливають на вибір хірургічного впливу, внаслідок чого приймаються компромісні рішення і запобіжники, серед яких і так зване «безпечне» дренування. Звідси висновок про необхідність тих зусиль, які слід докладати в уточненні симптомів захворювання холедоха.
Отже, ми почнемо з цього першого етапу діагностики, після чого розглянемо особливі проблеми, пов`язані з обстеженням найбільш серйозну патологію загальної жовчної протоки.
Гепатохоледохеальний синдром. Гепатохоледохеальний синдром виражається клінічно трьома основними ознаками, нерідко поєднуються: жовтяницею, гарячковим станом (ангіохоліт) і болями. Чи не затримуючись на цих ознаках, нагадаємо, що їх розпізнавання і інтерпретація мають першорядне значення для обстеження, проведеного під час операції. Засвоєння цих понять, викладених у спеціальних працях, допоможе нам встановити початкову стадію захворювання холедоха, припустити причину перешкоди і визначити показання до операції.
У характерних випадках захворювання загальної жовчної протоки виражається в збільшенні обсягу холедоха: конгестивний вид (в гострій стадії), білуватий (в хронічній стадії) і потовщення стінки. Пальпація дозволяє встановити наявність сторонніх тіл в просвіті (камені, аскариди, пухлина і т. Д.), А пункція дасть відомості щодо ступеня застою та інфікування (чорна, крошковідние або пластівчаста жовч, каламутна або гнійна). В такому випадку є абсолютне показання до обстеження порожнини холедоха (див. Главу XI «Обстеження жовчних шляхів», розділ «Можливості та прийоми обстеження», стор. 174).
Визначити пошкодження особливо важко, коли вони є нехарактерними або незначними. Оскільки такі випадки зустрічаються порівняно часто, важливо знати значення кожного морфологічного ознаки і причини помилки.
Мал. 29. Стриктура холедоха без розширення сегмента загальної жовчної протоки, розташованого вище звуження.
З двох патологічних чинників - зміна обсягу і зміна стінки - найбільш складним для інтерпретації вважається перший. Нормальні розміри холедоха не є гарантією відсутності патології. Може йтися про недавно виникли патологічних станах (недавно перемістився невеликий камінь, пухлина в початковій стадії розвитку), які не встигли викликати морфологічні зміни загальної жовчної протоки. Іноді перешкода очевидно, але холедоха не розширений, мабуть, тому, що запалення печінково-дванадцятипалої зв`язки і запалення загальної жовчної протоки викликають потовщення стінки і перетворюють її в типову трубку.
Спостереження 28. Хвора К. А., 50 років, переведена в хірургічне відділення «Грівіци Рошіе» з гастроентерологічного центру (проф. Т. Спиркез) з хворобливими явищами в правому підребер`ї і повторними жовтяниці застійного типу, який супроводжувався ангіохолітах, протягом останніх 5 років .
Шість років тому хвору оперували в іншій лікарні з приводу калькульозного холециститу (холецистектомія і холедоходуоденостомія). За втручання виявлено: 1) печінку збільшена, з явищами холестаза- 2) інтенсивний рубцевий процес в воротах печінки, в якому ми з працею впізнали місце холедоходуоденоанастомоза, дорогу до якого вказала шовная гранульома. Анастомоз здавлений зрощення, а розташований вище холедоха має потовщену, склеротичну стінку, однак розміри його нормальні. Після роз`єднання анастомозу дані огляду і холангиографии підтверджують: наявність шовного стенозу загальної жовчної протока- нормальні розміри розташованого вище холедоха- нормальний вигляд термінального відділу холедоха, вільний пасаж сфінктера Одді (рис. 29). Проведена пластика холедоха на керовском зонді, залишеному на 4 місяці-Через 8 місяців був констатований хороший результат.
Мал. 30. Мегахоледох без каменів при прохідному фатерова соску (холангіографія під час операції).
Крім обговорюваної проблеми, цей випадок демонструє і наслідки холедоходуоденостомии, зробленої в несприятливих умовах (вузький холедоха) і без показань (вільне володіння термінальний відділ холедоха).
Розширений холедоха також не обов`язково свідчить про захворювання загальної жовчної протоки, особливо коли стінка нормальна, тонка, блакитного кольору. Для того щоб розміри холедоха могли свідчити про патологічні зміни, вони повинні бути принаймні вдвічі більший за нормальний в поєднанні зі змінами стінки.
Причини, які можуть визначати розширення просвіту холедоха, не є однозначними. У переважній більшості випадків мова йде про перешкоду, розташованому нижче, яке ми завжди повинні шукати. Але якщо ми не знаходимо його, не слід забувати і інші, більш рідкісні, але незаперечні причини: рефлекторне розширення при внутрипеченочном літіазе, для виявлення якого потрібно ретельно дослідити краниальную частина загальної жовчної протока- розширення холедоха з результаті того, що через нього пройшов камінь в дванадцятипалу кішку- функціональний мегахоледох, без перешкоди. Оскільки такі випадки трапляються досить часто, діагноз «мегахоледоха без перешкоди» можна поставити тільки при наявності серйозних аргументів: вільний пасаж сфінктера Одді, збільшений загальний проток, стінка нормальна, контрольна холангиография до операції (рис. 30).
Відео: Інтерв`ю з Єгоровим В`ячеславом Івановичем на тему онкологічних захворювань черевної порожнини
Мал. 31. Камінь обтурирует печінковий протік вище злиття його з протоки міхура, міхур не містить жовчі (1). Перешкода знаходиться нижче злиття (рак головки підшлункової залози), міхур розтягнутий - ознака Курвуазьє (2), обтуріровать термінальний відрізок холедоха, але міхур все ж пуст- це може бути викликано тим, що міхуровопротока імплантується низько і також здавлений (3), або тим, що стінки жовчного міхура склерозіровани і не можуть розтягуватися (4).
* * *
Остання проблема - визначення рівня обтурації холедоха. В принципі теоретично допускається, що перешкода в термінальної частини типу раку підшлункової залози або каменю, що зміцнився в сосочке, дозволяє жовчі проникнути в жовчний міхур, даючи характерна ознака Курвуазьє, в той час як у випадку перешкод на рівні з`єднання протоки з холедохом міхур порожній. На практиці ця схема не завжди є прийнятною, особливо коли протоки міхура імплантується в термінальний відділ холедоха або коли рубцово-склеротичних стінка міхура не може розтягуватися. Вона є лише початковим, досить відносним орієнтує критерієм для хірургічного обстеження (рис. 31).
Взагалі якщо ми не виявляємо одну зі звичайних причин закупорки (камінь, рак підшлункової залози, запалення сфінктера Одді), потрібно подумати про захворювання жовчних шляхів (холестаз, холангіт, літіаз, злоякісні пухлини), перш ніж виключити механічну жовтяницю.
Надалі ми розповімо про те, яким методом визначається походження і характер перешкоди холедоха.
літіаз. Літіаз загальної жовчної протоки піддає важкому випробуванню хірурга в силу частоти захворювання і труднощів встановлення діагнозу до або під час операції. Лікування «є складним і делікатним актом, що не допускає приблизності» (Mercadier, 1964). Хірургічне обстеження направлено в першу чергу на розпізнавання каменів, потім визначення їх впливу на печінку і жовчні шляхи.
Що стосується розпізнавання каменів, ми вважаємо, що потрібно проаналізувати два положення, які зустрічаються найчастіше.
По-перше, каменю і ознаки захворювання холедоха є очевидними. Як ми вказували, в цьому випадку ми вважаємо некорисною розпізнавальну рентгеноманометрію- насамперед потрібна діагностична та лікувальна холедохотомія. Основна мета полягає в виявленні всіх каменів, потім потрібно впевнитися, що гепатохоледох і пасаж сфінктера Одді вільні. «Покинути жовчний шлях, не будучи впевненим, що він вільний, - несвідомість або злочин, у всякому разі це непробачно» (Salambier, 1959).
Умова успіху полягає в ретельних і терплячих пошуках каменів. Зовнішнє обстеження, внутрішнє інструментальне обстеження холедоха з пальпацією його стінки на зонді-орієнтир в більшості випадків є достатніми. Промивання порожнини холедоха фізіологічним розчином, - хороший метод усунення закупорки дрібними каменями, які переміщуються і не можуть бути захоплені спеціальними зажимами, або в разі, коли камені розкришилися. Нагадаємо також, що внутрішнє обстеження холедоха не слід обмежувати тільки нижнім відрізком, потрібно продовжити обстеження і в висхідному напрямку по ходу печінкового протоку - у міру можливості піддати ревізії і часткові печінкові протоки.
Крім пальпаторной та інструментальної перевірки, слід застосувати контрольну холангиографию по трубці Кера, навколо якої холедохотоміческого рана повинна бути герметично закрита. В останні роки ми систематично вдаємося до цього методу і вважаємо його обов`язковим у випадках, коли пальпаторное і інструментальне дослідження є недостатнім (дрібне каміння, ламкі камені, які кришаться при спробі усунути закупорку, камені, розташовані в надампульном дивертикулі, повз якого, як відомо, може легко прослизнути металевий зонд).
Отримання хороших знімків можливо тільки при правильній техніці холангиографии. Ми звертаємо увагу головним чином на такі запобіжні заходи: 1) для першого знімка вводять невелику кількість речовини (5-7 мл відповідно до розмірів загальної жовчної протоки, щоб не «втопити» камені) - 2) другий знімок роблять під підвищеним тиском, щоб отримати дані як про прохідності сфінктера Одді, так і про жовчних путях- 3) потрібно дуже обачно підходити до трактування зображень блокади сфінктера Одді, яка може бути викликана рефлекторним спазмом його, що визначаються ретельним і неодноразовим інструментальним обстеженням. Оскільки досвід показав, що подібна рефлекторна блокада сфінктера Одді виникає часто, потрібно намагатися попередити її, уникаючи тривалого або різкого інструментального обстеження сфінктера, і кілька разів повторити холангиографию, можливо, після призначення амилнитрита. Що стосується діагностики запалення сфінктера Одді, то до цього питання ми повернемося в розділі про дискинезиях.
По-друге, існування літіаза сумнівно, так як клінічні або. морфологічні ознаки непереконливі, іноді навіть помилкові. Нагадаємо деякі клініко-анатомічні форми, які часто створюють такі умови.
- Дрібний камінь, недавно перемістився в зовнішньо нормальний холедоха, часто є «операційним сюрпризом», що виявляється під час звичайного обстеження протоки або при холангиографии через протоки міхура після холецистектомії.
- Невеликий ізольований камінь в соску, який досить часто проявляється поруч нехарактерних ознак. Коли камінь раптово закупорює сосок, а протоки міхура проходимо, камінь може викликати клінічну картину гострого холецістіта- іноді такий камінь викликає симптоми панкреатиту у зв`язку з рефлекторним спазмом сфінктера Одді.
- Внутрішньопечінковий літіаз найчастіше проходить непоміченим, так як задовільний обстеження цього відрізка жовчних шляхів може бути проведено лише за допомогою холангиографии, виконуваної під час операції. Через клінічних ознак (за нашим досвідом, досить виражених), які спостерігаються як при жовчнокам`яній хворобі, так і при рефлекторному розширенні холедоха, хірург може зробити помилку і діяти «під рівнем ушкодження». Ще досить часто ми помилково обмежуємося холецістектоміей, наприклад коли при звичайному обстеженні холедоха отримуємо негативні дані. У всіх 7 випадках внутрипеченочного літіаза з нашої практики щонайменше тричі до оперативного втручання ні встановлено цей діагноз.
Ми переконані, що, знаючи про можливість такої патології і систематично проводячи повне обстеження, можна буде скоротити число втрачених з виду каменів ( «забуті камені»). Оскільки у нас немає досвіду в цій галузі, нам важко визначити, якою мірою цьому сприятимуть нові методи обстеження, які ще не увійшли в звичайну практику: холедохоскопія, холедохолітофонія (розпізнавання каменів за допомогою звукового електричного зонда), видалення каменів шляхом фіксації їх у фибриновой або тромбиновой масі, що вводиться в холедоха.
Після розпізнавання каменів потрібно визначити інші ускладнення хвороби, які можуть мати місце при літіазе загальної жовчної протоки. Оскільки ми ще повернемося до докладного аналізу супутнього ураження сфінктера Одді, ми обмежимося тут нагадуванням, що можливі супутні ураження жовчних шляхів, холедоха, печінки і підшлункової залози, і що кожне з них може зіграти направляючу роль у виборі хірургічної тактики.
Ангіохоліт розпізнається по виду жовчі, строковим дослідженню препарату або посіву жовчі. При прийнятті рішення щодо залишилася після усунення закупорки рани холедоха слід враховувати його пошкодження. Як приклад нагадаємо, що значно розширений холедоха має мало шансів на відновлення нормальних розмірів, що є аргументом на користь холедоходуоденостомии.
Мал. 32. Спазм сфінктера Міріці (холангіографія під час операції).
Панкреатит, супутній літіаз холедоха, потрібно виявити як для пояснення певних симптомів, так і для з`ясування того, якою мірою він буде продовжувати перешкоджати прохідності холедоха навіть після видалення каменів. Зміни, що спостерігаються на холангіографіческіе знімках - неясне зображення, звуження або відхилення термінального відділу холедоха-ось ознаки, які привертають нашу увагу.
Що стосується печінки, то супутній гепатит, як правило, холестатичний, особливо підтверджений термінової біопсією, є важливим критерієм для визначення ризику операції і прогнозу.
Дискінезії. Так як стінка гепатохоледоха бідна м`язовими волокнами (деякі автори стверджують навіть, що вони зовсім відсутні), дискінезії загальної жовчної протоки зводяться практично до захворювань сфінктера Одді. Органо-функціональний синдром печінкового протоку (Mirizzi) ще не визнаний усіма або вважається сегментарним запаленням холедоха в результаті хронічного холециститу. У нашій практиці ми двічі отримували холангіографіческіе знімки з зображеннями, характерними для цього синдрому (рис. 32), але жодного разу не могли виявити клінічний ознака, який можна було б приписати йому.
Захворювання сфінктера Одді, що включає надзвичайно різноманітну гаму патологічних станів, від простого спазму (J. Pavel) до стенозирующего папиллита (Donovan і Del Valle), відомо з класичних праць Mallet-Guy.
У свою чергу сфинктеротомия, яку вперше застосував McBurney як тактичний прийом для вилучення каменів, впроваджених в сосок, нещодавно була переглянута і почала застосовуватися досить широко як метод дренування загальної жовчної протоки або спосіб лікування стенозуючого папиллита.
Запалення сфінктера Одді, що супроводжує жовчнокам`яну хворобу або літіаз холедоха, зустрічається часто, і цей фактор став основним аргументом для розширення показань до сфинктеротомии, в той час як деякі ускладнення і пошкодження зумовили обмежене застосування цього методу. З існуючих ще протиріч можна зробити висновок про значення дослідження сфінктера Одді при захворюваннях печінки і жовчних шляхів і при визначенні правильних показань до сфинктеротомии. Ми вважаємо, що саме недоліками обстеження і пояснюється надмірне розширення показань до сфинктеротомии, яка в деяких випадках стає такою, що заслуговує осуду «сфінктеротомією зручності».
Обстеження, проведене під час операції, повинно в першу чергу визначити наявність запалення сфінктера Одді, а потім - показання до сфинктеротомии. Класичними способами обстеження є пальпація і катетеризація фатеровасоска. Шляхом пальпації через стінку дванадцятипалої кишки або після дуоденотоміі (ом. «Обстеження дванадцятипалої кишки») визначають форму і щільність соска. Значення отриманих даних у великій мірі залежить від досвідченості хірурга, у якого повинно відобразитися «на кінчику пальця» відчуття, що залишається сосочком: в нормальних умовах.
Катетеризація з металевим зондом (введеним через протоки міхура або через холедохотоміческого отвір) в поєднанні з пальпацією доповнює ці дані і дозволяє встановити ступінь прохідності сфінктера Одді.
Техніка катетеризації повинна бути правильною, не слід насильно долати перешкоду, потрібно ретельно перевіряти, чи дійсно зонд пройшов через сосок або його тільки підштовхнули до пальця, який виробляв пальпацію через дуоденальную стінку. Щоб уникнути такої помилки, потрібно переконатися, що ми відчуваємо саме кінець металевого зонда, роблячи обертальні рухи зондом за допомогою його рукоятки.
Мал. 33. Склерозуючий оддіт, зображення холедоха має вигляд «пальця рукавички)) (холангио графия під час операції).
Умовно прийнято, що коли триміліметровий зонд легко проходить через сосок, останній потрібно вважати нормальним (Bakes). Перевіряючи дані, отримані шляхом пальпації і інструментального обстеження в 52 випадках застосування сфинктеротомии і біопсії сфінктера Одді, ми прийшли до висновку, що таким чином можливо виявити захворювання в більш пізніх стадіях. Ручне і інструментальне обстеження не може виявити обмеженого запалення сфінктера Одді, що починаються або дрібні пошкодження, а також визначити ступінь спазму сфінктера (чи є він оборотним станом) - такого важливого. критерію при уточненні показань до сфинктеротомии. Крім того, нам здалася досить довільної і суб`єктивної оцінка «легкості», з якої зонд проникає через сфінктер Одді.
Беручи до уваги ці недоліки класичних способів, ризик гострого панкреатиту після ретельної або повторної катетеризації соска, ми вважаємо доведеним поєднання холангиографии з манометром або кінезіметріей щоразу, коли у нас залишаються сумніви після ручного та інструментального обстеження. Важливішим, ніж «ніжка біліардная столу», «гемолізная трубка», «палець рукавички» (рис. 33), представляється нам виявлення зміни зображення на повторних знімках, після введення амилнитрита. Визначення функціонального стану, що дозволяє припустити зникнення патологічних явищ після усунення дратівної фактора (камені жовчного міхура або холедоха), є основним напрямних фактором у виборі способу операції.
З цієї точки зору дані холангиографии (або рентгеноманометріі і кінезіметріі) більш точні, ніж дані класичного обстеження, але вони можуть виявитися помилковими. Крім помилкової картини перешкоди з боку сфінктера Одді, яку ми повинні вміти розпізнавати (як ми вже зазначали вище), існують органічні ушкодження, при яких картина не змінюється після введення амилнитрита, але які все ж є оборотними (набряк, запальна інфільтрація).
Якщо підвести підсумки недоліків класичного і рентгенологічного досліджень, то можна сказати, що в першому випадку пошкодження недооцінюються, а в другому - переоцінюються. Тому ми вважаємо, що їх треба постійно поєднувати і порівнювати з клінічними даними (особливо з даними дуоденального зондування) і пробним лікуванням. З огляду на вищесказане, а також результати досліджень, які доводять, що в більшості випадків запалення сфінктера Одді, супутнє жовчнокам`яної хвороби, зникає після лікування каузальної хвороби, ми погоджуємося з авторами, які радять обмежувати показання до сфинктеротомии.
Пухлини. У ранній стадії розвитку рак загальної жовчної протоки бессімптомен. Він може існувати у вигляді невеликого вузлика, папілломатозние розростання або інфільтрації стінки, які ми схильні приймати за запалення холедоха, тим більше що ми не попереджені будь-яким клінічною ознакою, а часто приєднується літіаз дає домінуючу клінічну картину. Зонд непомітно ковзає, повз невеликої пухлини, а холангиографии, що проводиться під час операції, дає додаткові дані лише у випадках локалізації пухлини на соску. На закінчення слід підкреслити, що розпізнавання пухлини в цій стадії буває вкрай рідкісним. У нашій практиці ми всього один раз стикалися з таким випадком, коли в ложечці, за допомогою якої ми намагалися видалити дрібні камені з холедоха, була виявлена частина пухлини, і ми негайно піддали її термінової біопсії.
Однак немає сумніву, що набагато частіше, ніж ми думаємо, що починається рак проходить непоміченим.
Спостереження 29. Хвора М. А., 48 років, оперована перший раз в хірургічному відділенні лікарні «Грівіци Рошіе» з приводу літіаза жовчного міхура і холедоха. Зроблені холецистектомія, усунення закупорки холедоха і дренування трубкою Кера, яке припиняють через 14 днів після холангіографіческіе контролю. Через 4 місяці на місці дренажу утворився жовчний свищ. Введений через свищ ліпоідол заповнює розширений холедоха і евакуюється частково і з труднощами через вузький фатер сосок. Встановлено діагноз «запалення сфінктера Одді» і вироблено повторне втручання: розширено холедоха (стінки потовщені, без каменів). Дані інструментального та холангіографіческіе дослідження підтверджують діагноз папиллита. Проведена дуоденотомія і сфінктеропластіка - дренування холедоха через зонд Кера.
Якщо під час сфинктеротомии у нас не було ніяких сумнівів що йшлося про запалення сфінктера Одді, то в післяопераційному періоді ми не могли пояснити, чому при повторних холангиографий на трубці Кера спостерігалася тенденція до швидкого суживанию сфінктера Одді.
У хворої залишається жовчний свищ, в зв`язку з чим ми втретє вдаємося до втручання. Сосок повністю закупорений, а біопсія з дуоденальної стінки показує наявність раку, що виходить із жовчної протоки.
Може бути, подібні помилки можна було б усунути за умови більш уважного обстеження і систематичного застосування біопсії. Необхідно також пам`ятати, що виявлення каменів в холедоха не виключає наявність раку. Це особливо важливо в тих випадках, коли підозріла зона збігається з відрізками, де найчастіше локалізується рак: місце з`єднання міхура і печінкового проток (35%) - фатер сосок (32%).
У стадії явної пухлини, при наявності характерних клінічних ознак (жовтяниця), можливість видалення пухлини є вкрай рідкісною. Виняток становлять пухлини фатерового соска, на яких ми зупинилися в VIII главі про обстеження дванадцятипалої кишки. Якщо пухлина розташована близько до воріт, то зрощення з судинами, особливо з ворітної веною і її розгалуженнями, змушують або утриматися від втручання, або обмежитися паліативним втручанням.
Однак ця обставина не повинна виправдовувати грубих помилок при обстеженні. Особливо важливо не забувати, що в місці з`єднання печінкового та міхура проток зустрічаються патологічні зміни, які можуть бути помилково прийняті за злоякісне новоутворення: камені, впроваджені в протоки міхура, що залишилася кукса протоки, хронічні запалення печінково-дванадцятипалої зв`язки, шовні гранульоми після холецистектомії, доброякісні стенози і навіть великі доброякісні пухлини.
Спостереження 30. Хворий У. У., 56 років, поступив в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошіе» з діагнозом «механічна жовтяниця» (новоутворення підшлункової залози). Під час операції виявлено, що печінка значно збільшена, ущільнена, з темно-зеленою поверхнею (холестаз). Виявлена пухлина в воротах печінки завбільшки з великий кулак, тверда, нерівна, нерухома, білувата, що охоплює елементи ніжки. Загальний стан ненадійне. Великі підпечінкова зрощення (гастродуоденальная резекція з приводу виразки 5 років тому) ускладнюють накладення паліативного холангіогастроанастомоза. Встановлено діагноз злоякісної пухлини, але біопсія не проведена. Після операції загальний стан продовжує погіршуватися, і хворий гине на 10-й день з явищами гострої недостатності печінки.
При розтині знайдено вищеописана пухлина, тісно охоплює елементи воріт печінки. Патологоанатомічні дані свідчать про наявність псевдоопухолевой форми склерополіпоматоза.
Якщо встановлено, що є неоперабельна пухлина, залишається визначити критерії, які продиктують тактику біліо-дигестивного паліативного анастомозу. Для цього потрібно уточнити: 1) в якій мірі відрізок загальної жовчної протоки, що лежить над пухлиною, прийнятний для анастомозу (розширення, інфільтрація стінки) - 2) чи зможемо ми дренувати жовч з обох часток (цілість місця з`єднання жовчних проток). Пальпація і холангіографія під час операції (за допомогою пункції розширеного протоки над пухлиною) можуть дати ці відомості. В принципі краще триматися якнайдалі від пухлини. З огляду на, що хірургічне вплив є паліативним, а стан хворого важкий, потрібно вибрати найбільш простий прийом.
Посттравматичні стенози. Рубцеві стенози загальної жовчної протоки є в переважній більшості випадків результатом недоліків обстеження, яке необхідно для визначення ризику холецистектомії або резекції з приводу виразки дванадцятипалої кишки (про це ми говорили в відповідних розділах). Беручи до уваги, що подібні ускладнення виникають досить часто і завдають великої шкоди хворому, нагадаємо тут лише про два принципи, що мають велике значення для їх профілактики:
- по-перше, не вживати ніяких хірургічних втручань на жовчному міхурі або дванадцятипалій кишці, перш ніж точно не розпізнані анатомічні зв`язку в зонах, де, як ми вказували, можуть частіше мати місце ускладнення (міхуровопротока і гепатохоледох для холецістектоміі- D1 і фатер сосок для резекції шлунка);
- по-друге, не випустити з уваги випадкове поранення загальної жовчної протоки. Ми допускаємо, що деякі патологічні умови можуть пояснити поранення загальної жовчної протоки, але не можна виправдати лікаря, який не виявить негайно це ускладнення. Ми знаємо приклад, коли хірург видалив разом з жовчним міхуром весь холедоха, який він прийняв за міхуровопротока, і помилка була помічена тільки тоді, коли він дійшов до соска.
Оскільки виявити ускладнення і вжити негайних заходів для його усунення набагато легше, ніж лікувати рубцевий стеноз, краще зробити «перепочинок в обстеженні» або продовжити пошуки у випадках, коли є найменший сумнів. Поява жовчі печінкового типу в операційному полі - тривожна ознака пошкодження зумовлені нерозпізнаними протоки, для виявлення якого потрібно залишити один компрес в воротах печінки, а інший - в ложі жовчного міхура (тут може виникнути помірне витікання жовчі в результаті розтину канальців під час відшарування жовчного міхура, яке вводить нас в оману).
Холангіографія, що проводиться під час операції через отвір нерозпізнаними протоки або через холедоха, доповнить дані огляду. Цьому способу слід віддати перевагу перед катетеризацією наосліп.
Утворився рубцевий стеноз ставить різні проблеми: по-перше, слід розпізнати загальний жовчний протік і його пошкодження в несприятливих умовах повторного втручання, про яке ми говорили в одній з попередніх глав-по-друге, потрібно визначити характер пошкодження і зміни загальної жовчної протоки для визначення відповідного даному випадку хірургічного впливу.
В принципі тільки стенози наддуоденального відрізка гепатохоледоха викликають труднощі, а при стенозах термінального відрізка загальноприйнятим способом є холедоходуоденостомія.
Якщо резекція звуженої зони з відновленням прохідності теоретично є ідеальним рішенням, то на практиці її застосування зазвичай ставить нас перед дилемою: або обмежити обсяг резекції, щоб зблизити кукси без натягнення, або зробити широке висічення, щоб накласти шви в здорової тканини. У першому випадку шви в хворий тканини можуть призвести до вторинного стенозу- в другому ж є ризик розбіжності швів через натягу швів. Тому найчастіше ми змушені обмежитися лише відновленням прохідності жовчі за допомогою анастомозу надстріктурного відрізка з відрізком травного тракту. Цей метод простіший, тому що не вимагає розсічення пошкодження і розпізнавання нерідко атрофованого подстріктурного сегмента.
Мал. 34. Рубцевий стеноз загального печінкового протоку у місця злиття обох печінкових проток (холангіографія під час операції-стрілкою вказано місце стенозу).
Виходячи з передумови, що для успіху втручання необхідний широкий анастомоз (розширений проток), без натягу, на незміненій стінці гепатохоледоха і при цілості місця з`єднання печінкових проток, потрібно визначити наявність цих умов при обстеженні під час операції можливо точніше.
Пальпаторне обстеження пошкодження, при якому необхідно розсічення ніжки і воріт печінки, потопаючих в сращениях, дає менш точні дані, ніж холангиография шляхом пункції розширеного надстріктурного або печінкового протоку. Отримані дані дозволяють точно визначити місцезнаходження і обсяг ушкодження, ступінь розширення надстріктурного протоки, цілість місця з`єднання печінкових проток (рис.34). Що стосується цілості стінки (відсутність запальної інфільтрації) - головної умови для успішного результату холангиографии, то це можна встановити тільки за допомогою строкової біопсії, яку важко зробити. Тому ми вважаємо за краще в принципі прийом Cauinaud, який використовує для цього лівий печінковий протік, досить віддалений від запальної реакції навколо ушкодження.
