Травми і поранення печінки - хірургічне обстеження черевної порожнини
В. Патологічні чинники
- ТРАВМИ І РАНЕНИЯ
Відео: Велика біда від маленької вибуху. Частина 1
Коли ми оперуємо хворого в більш-менш задовільному стані, потрібно детально обстежити поранення печінки з метою отримання орієнтують даних для подальшого лікування, яке в даний час є набагато більш комплексним.
Прагнення зупинити кровотечу і желчеістеченіе за допомогою «сліпих» і шаблонних способів (тампонада, накладення множинних швів) в даний час поступилося місцем позиції, враховує особливості ураження і розташування його по відношенню до жовчно-судинним пучкам.
Таким чином можна значною мірою уникнути важких ускладнень (повторні кровотечі, жовчні перитоніти, некрози, недостатність печінки), які ускладнювали перш поранення печінки і приводили до летального результату в 60% випадків.
свіжі поранення
Обстеження повинно проводитися через досить широкий розріз. При підведенні підсумків виявлених пошкоджень слід пам`ятати, що приблизно в 2/3 випадків поранення печінки поєднуються з ураженнями інших внутрішніх органів (Grostwait). У цьому випадку потрібно визначити, яке з пошкоджень є більш серйозним, і звернути на нього відповідне увагу.
Потім слід визначити: вид поранення (лінійне, нерівне, круглий отвір, можливо, вхідний і вихідний отвір) - глибину, місце розташування і імовірну зв`язок з судинними ножкамі- причину кровотечі (дифузного або з більш великої судини). Взагалі слід запам`ятати, що поранення печінки завжди більш глибокі, ніж це здається на перший погляд (Bourgeon et al., 1964).
Щоб забезпечити хорошу видимість, потрібно усунути згустки крові і тимчасово зупинити кровотечу за допомогою тампонади, пальцевого стискання країв рани або стискання судин воріт печінки. Однак не слід забувати, що здавлення судин повинно тривати не більше 5 хвилин, після чого його слід перервати, а потім у разі потреби відновити (в умовах гіпотермії стиснення ніжки переноситься більш тривалий час).
Якщо ми не можемо з точністю визначити глибину поранення, можна вдатися до обережного розсічення, враховуючи, однак, передбачувану топографію судинно-біліарних ніжок.
Якщо є підозра на травматичне ушкодження в центрі печінкової паренхіми, слід спробувати розпізнати його шляхом спленопортографії або холангиографии, що проводиться під час операції. Ці дослідження можуть виявити симптоми «ампутацій» або «утворення калюж» і, знаючи топографію внутрішньопечінкових кровоносних і жовчних судин, можна визначити характер і місце розташування внутрішнього пошкодження печінки.
Завдяки отриманим даним і зіставляючи їх з вищезгаданими топографічними схемами, а також з можливою зміною кольору частини поверхні печінки, ми можемо визначити, чи була перервана важлива гілка і які будуть наслідки її перев`язки.
Відповідно до цих даних і інтерпретаціями потрібно буде вибрати найбільш підходящу тактику, від простого шва паренхіми до перев`язки судинної гілки і спрямованої гепатектомії.
Відео: Комп`ютерна томографія шийного відділу, поранення дробом
Ускладнення травм печінки
У ряді випадків доводиться вдаватися до втручання з приводу ускладнення, що настав через деякий час після травми у хворих, які отримували консервативне лікування, або у тих, у кого операція не усунула пошкодження печінки. Оскільки подібні ускладнення можуть розвиватися через досить тривалий проміжок часу, виникає проблема їх зв`язку з початковою травмою.
Травматична гемобілія (Owen та Sendblom, 1948) клінічно характеризується коліками печінкового типу, жовтяницею або кровотечами з травних шляхів і обумовлена судинно-жовчним соустя, утвореним внаслідок розпаду частини травмованої і виснаженою паренхіми.
За втручання констатуємо наявність крові в холедохе і жовчному пузире- цей об`єктивний ознака не слід спрощено інтерпретувати тільки через призму локального ушкодження. З огляду на можливість попередньої травми, потрібно шукати її «слід», що виявляється зазвичай у вигляді зрощень або рубців, локалізованих на опуклості правої частки, де найбільш часто виникають травматичні жовчно-судинні свищі. Обстеження воріт печінки марно, так як свищ ніколи тут не утворюється.
Артеріографії чи холангиография печінки, проведена під час операції, може показати іноді точне місце розташування пошкодження.
Секвестрація печінки характеризується наявністю одряхлілої зони на місце колишньої травми (помилкова травматична кіста). За допомогою пункції ми знаходимо на цьому місці гематому, нерідко з підвищеним інфікуванням, і змістом розпадаються шматочків паренхіми. Наводяться випадки, коли пошкодження мало схожість з пухлиною. Диференціальна діагностика в цих випадках була можлива за допомогою біопсії. (Djuvara, 1964- Ghita et al., 1967).
