Ехінококковая кіста - хірургічне обстеження черевної порожнини

Лікування кісти пройшло через багато етапів. До початкового дренированию, а пізніше до видалення вмісту кісти та її тампонаде додалося прагнення обійтися без залишкової порожнини, жовчного свища. Крім колишніх методів марсуніалізаціі і тампонади, неефективних при великих порожнинах з ригідними стінками, ми маємо в своєму розпорядженні в даний час такими способами, як видалення капсули (Lagrot), ки-стектомія, гепатектомії. Щоб вибрати найбільш підходящий для даного випадку метод, потрібно мати вичерпні дані про характер пошкоджень.
В даний час вже неможливо приступати до хірургічного втручання з приводу гідатіческой кісти з упередженою тактикою і технікою (Fagara anu et al., 1967).
Обстеження повинно складатися з декількох етапів.
Розпізнавання кісти. У переважній більшості випадків це не викликає ускладнень, так як ми керуємося клінічними даними, а пошкодження до моменту операції є досить великим.
Якщо кіста знаходиться глибоко і не виступає на поверхню, її можна виявити ретельної пальпацією ущільненого ділянки паренхіми, що розпізнається в точці, де опукла частина пухлини більше наближається до поверхні. Цю зону потрібно систематизовано шукати як на краніальної, так і на каудальной стороні в частці, де, згідно з клінічним діагнозом, повинна знаходитися кіста. Холангиографии, що проводиться під час операції (з гіпердавленіем для виявлення внутрішньопечінкових проток), може виявити деякі кісти в центральній частині, не розпізнаються шляхом пальпації, і визначити в той же час їх зв`язку з кровоносними судинами і жовчними протоками.
За допомогою діагностичної пункції можна виявити характерну ознаку кісти - світла, «як гірський джерело», рідина, яка в ускладнених випадках (жовчний свищ, інфекція) має жовтяничний, каламутний або гнійний вигляд. Пункцію потрібно робити в тому місці, де відстань між кістою і поверхнею печінки, як ми припускаємо, менше після ретельної ізоляції і під глибоким наркозом, щоб попередити виникнення явищ анафілактичного шоку.
Якщо результати пункції виявляються негативними, потрібно перевірити, перш ніж взяти діагноз під сумнів, проникла чи голка в порожнину і не була вона закупорена оболонками.
Наступний етап полягає в диференціації кісти з іншими паразитарними або непаразитарними кістозними утвореннями.
Альвеолярний ехінококоз локалізується зазвичай в правій частці у вигляді твердої білуватою круглої пухлини, яка на відміну від гідатіческой кісти, проникає в паренхіму печінки. Ці ознаки часто призводять до того, що таку пухлину приймають за злоякісну. При розтині вона являє собою білу масу, фіброзної або колоїдальних консистенції, з невеликими порожнинами або розпадом.
Непаразитарні кістозні утворення існують або ізольовано, або у вигляді поликистозного ураження печінки і вважається аномалії розвитку лімфатичних або жовчних проток. Найчастіше цей процес локалізується в області жовчного міхура: кісти мають різні розміри, стінка тонка, блакитнувата, що просвічує, гладка, з численними судинними розгалуженнями. Вони містять водянисту, жовтяничну або драглисту рідину, яку можна евакуювати за допомогою пункції.
Далі потрібно виключити наявність множинних кіст в печінці або в черевній порожнині. При цьому можлива помилка - розпізнавання і лікування тільки однієї, більшої кісти, що маскує інші. Тому після евакуації явною кісти потрібно відновити обстеження в цьому напрямку. Після декомпресії новий доступ через стінку спавшейся після спорожнення порожнини надає кращі умови для виявлення інших кіст.
Повторна холангиография після евакуації вмісту кісти може допомогти виявити другу кісту, замасковану першої.
Потім слід загальне обстеження перитонеальній порожнині, з метою виявлення плюрівісцерального або вторинного ехінококозу. Найчастіше ехінококова кіста печінки (крім кісти, легкого, яку ми не маємо можливості розпізнати через лапаротомного розріз) поєднується з кістою селезінки. Вторинний же ехінококоз найчастіше локалізується в тазової області.
Спостереження 26. Хворий С. І. надійшов в хірургічну клініку лікарні «Фундень» з діагнозом: «пухлина черевної порожнини». За рік до цього його оперували з приводу кісти печінки.
За втручання виявлена ехінококова кіста сальника. Після екстирпації обстежили печінку і інші внутрішні органи, які здавалися неушкодженими, але залишили поза увагою дугласового простір.
Через 3 місяці хворий повернувся в клініку. При новому втручанні виявлена ехінококова кіста дугласова простору, діаметром близько 15 см.
Уточнення особливостей кісти. Потрібно уточнити наступні дані:

1. Зв`язок кісти з поверхнею печінки. Для виявлення цього потрібно встановити аж навколо виступаючої зони, яка перевищує поверхню печінки, і спробувати скласти рівняння «кубатури», що дозволяє визначити обсяг кісти. Часто для такого обстеження необхідно розширити розріз.
   Відомо, що чим більший об`єм кісти перевищує поверхню печінки, тим легше здійснити перікістектомію.

Нагадаємо, що під час визначення виступає поверхні кісти може виникнути іноді необхідність розсікти зрощення з сусідніми органами. Це потрібно робити обережно, особливо при локалізаціях кіст на опуклості печінки (Дорс-краніальної) в силу великої небезпеки пошкодження судин (порожниста вена, додаткові Надпечінкова вени) і можливості існування кісти-плеврального або кисті-легеневого свища.

1. Стан стінки і паренхіми печінки. У свіжих, неінфікованих кістах гнучка стінка дозволяє припустити, що після спорожнення кісти спонтанне рубцювання може привести до зникнення залишилася порожнини. Це припущення менш ймовірно в разі, коли стінка ригидная, инфильтрированная або кальцифікованими, тому ставиться проблема перікістозного екзереза.

Відео: Лапароскопія при кісті яєчника (Кістектомія)

Що ж стосується значення стану паренхіми печінки в кількісному і якісному відношенні, то воно буває різним в залежності від того, чи стала кіста причиною атрофії, компенсованій гіпертрофії або цирозу холестатического типу.
Відповідно до цих даних визначаються показання до атипової або спрямованої гепатектомії.

1. Зв`язки з жовчними протоками. Ці дані мають першорядне значення, якщо врахувати, наскільки важливо проникнення жовчі в порожнину кісти для розвитку захворювання і післяопераційних ускладнень (тривалі свищі). У численних монографіях і спеціальних статтях міститься аналіз етапів повідомлення жовчних шляхів з порожниною кісти, які можна припустити за клінічними даними (залучення внутрішньопечінкових проток в перікістозний фіброз, утворення тріщин, розтин, міграція жовчі і вмісту кісти, за якими слід інфікування кісти або непрохідність жовчних шляхів ).

Обстеження, проведене під час операції, повинно підтвердити існування жовчного свища, визначити його місце розташування, обсяг і шанси на одужання після видалення кісти. Свищ можна виявити в момент діагностичної пункції по мутного, жовтушність увазі рідини. Але не слід забувати, що ця ознака може виявитися хибнонегативним, коли жовч не надходить по тріщині в кісту в силу високого внутрікістознихпапілярних тиску. Після спорожнення і евакуації вмісту кісти отвір свища можна помітити при простому огляді. Розпізнавання н визначення розмірів отвору полегшується введенням розчину метиленового синього в жовчний міхур (метод Bourgeon-Petri).
Але самим бездоганним способом отримання інформації є холангиография, що проводиться під час операції-контрастну речовину вводять в холедоха, який нижче місця пункції здавлюють тупфером. Деякі автори навіть стверджують, що це дослідження потрібно провести як до, так і після спорожнення кісти, іноді в поєднанні з введенням контрастної речовини в кісту (Goinard et al., 1964).
За допомогою цих поєднаних обстежень і способів ми зможемо визначити існування жовчного свища, його розміри і місцезнаходження по відношенню до залишається порожнини. Не слід забувати, що подальше рубцювання порожнини, що має жовчний свищ, залежить від стану позапечінкових жовчних шляхів.

1. Зв`язки кісти з судинами. Щоб визначити найбільш прийнятний доступ і ризик різних методів екзереза, потрібно встановити по можливості зв`язку кісти з судинами. Для цього потрібно скористатися згаданими схемами і орієнтирами, що стосуються топографії жовчно-судинних пучків в паренхімі печінки. Але в практиці цей фактор враховується відносно рідко, і не стільки через численні відхилень від звичайного розташування, скільки з тієї причини, що поширення кісти переміщує в непередбачених напрямках судини і жовчні протоки.

Найоб`єктивнішим способом встановлення зв`язків кісти з судинами є спленопортографія. Якщо у нас немає можливості провести це дослідження, можна застосувати холангиографию, в результаті якої ми зможемо отримати приблизно такі ж дані, з огляду на загальний шлях судин і жовчних внутрішньопечінкових проток.

1. Стан позапечінкових жовчних шляхів. Добре відомі старі суперечки щодо того, яку позицію треба зайняти в разі кісти, перфорованої в жовчні шляхи. Класичні догми, які стверджували, що досить дренувати порожнину (уругвайська школа), холедоха (французька школа) або що необхідно двуполюсность дренування (Burghele і Bora) в даний час замінюються еклектичної позицією завдяки сучасним методам обстеження.

Прохідність позапечінкових жовчних шляхів потрібно перевіряти систематично, особливо якщо мова йде про ехінококової кісті правої частки, яка найчастіше повідомляється з ними (Finochetto, Kourias). Огляд і пальпація, діагностична холедохотомія і холангіографія є тими способами, за допомогою яких можна розрізнити перешкоди, що утрудняють природне дренування залишається порожнини: літіаз загальної жовчної протоки, дочірні бульбашки, гідатіческій пісок, гіпертрофовані лімфатичні вузли воріт печінки, дискінезії, запалення сфінктера Одді. Виявлені перешкоди є показанням для додаткового втручання на позапечінкових жовчних шляхах.
За винятком випадків явного перешкоди в холедохе, дані холангиографии і манометр, що проводяться під час операції, є найоб`єктивнішим документом для виявлення захворювань, які не розпізнаних за допомогою класичного обстеження. Ці методи можна застосовувати і відразу після відновлення прохідності холедоха.
Необхідно відзначити, що ехінококові кісти печінки нерідко поєднуються з гострим холециститом гідатіческого походження. У цих випадках, особливо коли одночасно має місце і літіаз, хірург зауважує тільки гострий запальний процес в жовчному міхурі, тим більше що кіста, евакуйована в жовчні шляхи, здавлена і розпізнається з працею. Наслідком такого недостатнього обстеження може з`явитися проста холецистектомія, яка обходить каузальне поразку.