Пухлини дванадцятипалої кишки - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: Лікування раку товстої кишки в Ізраїлі
З класичних даних відомо, що пухлини дванадцятипалої кишки зустрічаються рідко: в літературі опубліковано кілька сот випадків, т. Е. 0,3% всіх випадків раку травного тракту, або 45% випадків раку тонкої кишки (3. І. Карташов, 1954- Fagaranu et al., 1967). Останнім часом число спостережень збільшилася, і виникає питання, чи не пояснюється цей невеликий відсоток дуоденальних пухлин в минулому недоліками діагностики і помилковим віднесенням їх до пухлин підшлункової залози або жовчних шляхів, з якими їх можна сплутати в прогресуючій стадії розвитку.
Обстеження пухлин дванадцятипалої кишки в пізній стадії не пов`язане з особливими труднощами, оскільки є явні клінічні ознаки (значна оклюзія, жовтяниця). Залишається лише визначити, в залежності від локалізації і ступеня поширення, чи можливо видалення (сегментарна резекція, дуодено-панкреатектомія) або слід обмежитися паліативної операцією типу обхідного анастомозу на короткій петлі.
Набагато важливіше виявити пухлину на ранній стадії розвитку, коли є більше шансів па тривалий лікування. Посилаючись на встановлюваний під час операції діагноз пухлин області фатерова соска, які зустрічаються далеко не так часто: 75% пухлин дванадцятипалої кишки знаходяться в області фатерова соска, 16% - в області над ампулою і тільки 9% - дистально від ампули (І. З. Карташев, 1954).
Нагадаємо, що термін «пухлина області фатерова соска» зазвичай застосовується для позначення новоутворень ампули, термінального відрізка холедоха і вірсунгіанова протоки, сосочка і періампулярной тканини. В даний час цей термін вважають за краще терміну «пухлина соска» або «пухлина ампули» в зв`язку з анатомічними особливостями цієї зони, де з`єднуються різні за структурою освіти, де важко визначити точне походження новоутворення і де часто зустрічаються морфологічні аномалії (відсутність ампули, панкреатичні вкраплення) .
Пухлини цієї області мають різні макроскопічні форми: вегетативні (частіші), ульцерозние, стенозирующие. Згідно Feroldi, в залежності від локалізації по відношенню до соска можна розрізняти: великі пухлини області фатерова соска і сфінктера Одді, що проникають в просвіт дванадцятипалої. кишки, легко распознаваемие- пухлини всередині ампули, невеликого розміру і нерідко розпізнаються тільки шляхом сфинктеротомии.
Діагностичні труднощі підтверджують дані Epfelbaum (1962): з 50 випадків (з досвіду кількох паризьких хірургів) тільки в 14 пухлина була розпізнана за допомогою пальпації, а в 10 випадках вона не була помічена при першому втручанні. Накопичений нами досвід підтверджує висновки вищезгаданого автора.
Зазвичай роблять операцію з приводу механічної жовтяниці і знаходять розширений холедоха. Труднощі починаються в той момент, коли потрібно уточнити, чи є перешкода в загальному жовчному протоці пухлиною фатеровасоска. Ці труднощі викликані багатьма причинами: невеликим об`ємом пухлини, можливим розташуванням її всередині ампули, частим поєднанням з літіазом, через що ми помилково приписуємо камінню роль препятствія- пухлина часто має м`яку консистенцію, важко распознаваема, навіть якщо ми виробляємо пальпацію по металевому катетеру, легко проходить через сосок.
Холангиографии під час операції має, па наш погляд, велике значення. Навіть якщо в нашому досвіді ми не змогли виявити характерні картини, описані Саroli, холангіографія має ту перевагу, що звертає нашу увагу на область сфінктера Одді і спонукає нас обстежити її, застосовуючи вищевикладені прийоми.
Безпосереднє обстеження соска дозволяє в більшості випадків розпізнати пошкодження. Але іноді тільки сфинктеротомия може виявити маленьку пухлину всередині ампули і одночасно дозволяє диференціювати її від обтураційних ушкоджень сфінктера Одді (склероретрактільное запалення сфінктера Одді, фіброаденоматозом).
Після розпізнавання пухлини потрібно уточнити, чи є вона доброякісної або злоякісної. Крім теоретичних даних щодо рідкості доброякісних пухлин, інші критерії досить відносні, і всі функціональні або органічні захворювання соска можуть походити на рак. Результати термінової біопсії часто помилкові (в тому чи іншому сенсі), оскільки злоякісний або доброякісний характер ентерогенним структур цієї області дуже важко визначити. Отже, для негайної орієнтації залишається лише макроскопічно пухлина. З цієї точки зору нагадаємо, що гладка поверхня і відсутність кровотечі більше, ніж малі розміри, є аргументами на користь доброякісного характеру.
Мал. 9. Препарат після дуодено-панкреатектомії і виробленої раніше ампулектоміі з приводу пухлини фатерова соска.
Нарешті, обстеження, проведене під час операції, повинно зібрати аргументи на користь одного з двох методів екзереза, що застосовуються в даний час, - обмеженою екстирпації (дуоденоампулектоміі) і дуодено-панкреатектомії.
Зрозуміло, обмежену резекцію можна проводити тільки в разі невеликих локалізованих пухлин. Але на підставі нашого досвіду ми вважаємо, що дуже важко визначити межу поширення пухлини в бік підшлункової залози, так як більш щільну і вузлувату консистенцію її можна пояснити однаковою мірою і панкреатитом і неопластической інвазією.
На рис. 9 зображена частина пухлини ампули, взята під час дуодено-панкреатектомії, зробленої через 2 місяці після обмеженого екзереза (часткової дуоденоампулектоміі). У відповідній зоні раніше ексірпірованного соска помітна в збільшувальне скло неопластична інвазія підшлункової залози, що не Незрозумілий при першому втручанні.
Втім, ці сумнівні дані обстеження є одним з аргументів для виконання дуоденопанкреатектомія при пухлинах області фатерова соска.
