Можливості та прийоми обстеження шлунка - хірургічне обстеження черевної порожнини
СПЕЦІАЛЬНА ЧАСТИНА
У цій частині ми маємо намір розповісти про обстеження внутрішніх органів черевної порожнини під час операцій, які ми зазвичай проводимо. Ми вибрали з такої обширної області захворювань ті випадки, які, на наш погляд, зустрічаються частіше, і ми розповімо про них на підставі нашої повсякденної діяльності.
Тому в нашому викладі ми не дотримувалися звичайний порядок змісту, як в трактатах про хірургічних захворюваннях, і не приводили тс поняття, які воно охоплює, припускаючи, що вони відомі.
Ми навмисно опустили також звичайну вступну главу, що містить короткі дані описової і топографічної анатомії. Це змусить деяких молодих хірургів, у яких немає глибоких знань в цій області, перечитати спеціальну літературу. Виклад в одній короткій чолі деяких даних по анатомії створює іноді помилкове враження, що ці дані є достатніми.
Насправді без ґрунтовних знань анатомії і патології можна зробити бездоганне обстеження черевної порожнини.
глава VII
обстеження шлунка
А. Можливості та прийоми обстеження
Хоча шлунок має великі розміри і відрізняється рухливістю, його досить важко обстежити in situ, головним чином тому, що його оральний край покритий реберними дугами і лівої часток печінки. До цих перешкод (вони різні в залежності від статури і статі) приєднується і той факт, що кардіальний відділ - сама нерухома частина органу.
Надпупочной серединна лапаротомія, доповнена в разі необхідності резекцією мечоподібного відростка і підняттям краю ребра спеціальними Ранорозширювачі типу Fruchaud, в значній мірі усуває ці недоліки, причому в більшості випадків абдомінальний доступ виявляється достатнім.
Однак немає сумніву, що тут не може йти мова про повне обстеження, яке дозволило б оголити поверхні, кривизни і краю без певних додаткових прийомів.
Розсічення в`ялою частини малого сальника і желудочноободочной зв`язки, широке відведення ободової кишки і сальника дозволяють звільнити і мобілізувати кривизни, потім обстежити дорсальну поверхню через порожнини сальників.
Через малий сальник доступ простіший, проте він обмежений через рясної мережі венозних кардіальних гілок, які зустрічаються іноді досить далеко від кардії.
Через желудочноободочную зв`язку доступ ширший і дозволяє оголити дорсальну стінку після підняття великої кривизни, за умови якщо її розсічення буде досить продовжено вліво.
Найбільш доступний обстеження воротар. У нормі мізинець вільно проникає в дванадцятипалу кишку через вентральную стінку шлунка. Між мізинцем і великим пальцем руки прощупується і сфінктер воротаря, більш виражений, ніж кардіальний сфінктер, у вигляді потовщення стінки. Але іноді дуже важко встановити межі між нормальним і патологічним його станом. Це пов`язано із тим, що сфінктер воротаря складається з двох пучків, що сходяться до малої кривизни, і таким чином під час скорочення створюється швидше враження каналу. Непостійний характер м`язових пучків після скорочення або відпочинку, а іноді і випадання слизової можуть створити хибне враження пухлини. Тому коли пальпація не усуває сумнівів, тим більше коли ці сумніви підкріплюються клінічними і додатковими клінічними даними, слід вдатися до
діагностичної гастротомии, можливо, навіть і до термінової біопсії.
Набагато важче знайти доступ до стравохідно-шлункової області, а сфінктер - оспорюваний навіть деякими авторами як анатомічне утворення - важче виявити. З цією метою підтягують шлунок в каудальному напрямку і вліво, а ліву печінкову частку - вправо і краніальної. Розсічення лівої трикутної зв`язки печінки полегшує цей маневр. Якщо є показання до ретельного обстеження цій галузі, слід провести инцизии дорсальній парієтальної очеревини в місці переходу на діафрагму, відвести стравохід, який може бути фіксований групою сполучнотканинних тяжів, і обстежити диафрагмальное отвір.
У деяких випадках, особливо при юкстакардіальном раку, який розвивається в бік стравоходу, головним чином підслизовим шляхом, необхідна діагностична гастротомія. Якщо і в цьому випадку важко буде знайти кардиальное отвір, будемо шукати його пальцем в напрямку знизу вгору, вздовж малої кривизни. Кордон же між кардией і стравоходом ми можемо розпізнати по виду обох слизових: слизова кардії рожева, стравоходу - блідо-сіра.
Остання проблема пов`язана з перебуванням на поверхні шлунка оріептіров, які повинні допомогти нам розмежувати шляхом зовнішнього обстеження важливі зони в хірургічному лікуванні виразки. З огляду на велику різноманітність розмірів і форм шлунка, орієнтуються по судинах, які вважаються більш постійними.
Пілорична вена, яку Мауо вважав кордоном між шлунком і дванадцятипалої кишкою, давно втратила значення, яке їй приписували спочатку. Деякі хірурги вважають лінію Демеля, що сполучає точку дотику лівої шлункової артерії з малою кривизною шлунка, місце анастомозу обох желудочноободочних артерій на великій кривизні, хорошим орієнтиром кордону між антральним відділом і кард. Однак більшість хірургів заперечують її точність, беручи до уваги, що ліва шлункова артерія стикається з малою кривизною на вельми різних рівнях.
З огляду на відносність анатомічних орієнтирів, в даний час деякі хірурги рекомендують розмежування антрального відділу шлунка oт дна шляхом безпосереднього тестування з лакмусовим папером після гастротомии. Але ми вважаємо, що це обстеження проводити важко і що воно в свою чергу може призвести до помилок.
В даний час питання залишається відкритим. Ми вважаємо, що остаточне його дозвіл є необхідним, так як це дозволило б нам об`єктивно визначати межі резекцій, які поки встановлюються довільно і суб`єктивно (2/3, 3/4 об`єму шлунку).
ДІАГНОСТИЧНА гастротомія
Хоча безпосереднє обстеження порожнини шлунка шляхом инцизии стінки застосовується вже давно (Спіжарного, 1906), «досі ще не існує систематичного викладу накопиченого досвіду і даних» (П. Н. Напалков, 1954).
Показання і ефективність цього способу обстеження оцінюються ще по-різному, і якщо говорити тільки про діагностику кровотечі з верхніх травних шляхів під час операції, то ми констатуємо, що діагностичну гастротомію застосовують, згідно з різними авторам, в 5-20% випадків.
Що ж стосується місця і величини розрізу, це залежить від того, яким чином клінічні дані або зовнішнє обстеження шлунка орієнтували нас щодо топографії пошкодження. Якщо ми маємо в своєму розпорядженні точних даних, гастротомія буде охоплювати тільки дану ділянку і буде більш обмеженою, по крайней мере, спочатку. Якщо у нас немає ніяких орієнтують даних, розріз з самого початку слід зробити великим по поздовжній осі шлунка, на однаковій відстані від обох крівізн- він повинен починатися від передодня воротаря і закінчуватися на відстані кількох сантиметрів від кардії. Але в обох випадках ми повинні уникати гастротомія, які можуть обмежити подальші лікувальні втручання (наприклад, якщо гастротоміческое рана перевищує межу можливої резекції, це зажадає додаткового накладення швів на стінку шлунка).
На рис. 4 представлені звичайні варіанти обмеженою гастротомии Напалкова (а, б. В). На цій же схемі зображена і коса гастротомія в оральному відділі шлунка (г), запропонована Turai і Papahagi і дозволяє проводити обстеження кардії і склепіння в настільки ж сприятливих умовах, як і поздовжнє гастротомія, причому вона має ту перевагу, що збігається з межею можливого видалення (класична гастродуоденальная резекція).
Мал. 4. Види діагностичних гастротомія (по Turai і Papahagi).
Нам доводилося додавати до цих инцизии, які допомагали нам справлятися з важкими випадками, інші два варіанти, відповідні особливих умов. Перший відноситься до випадку, коли зовнішнє обстеження дозволяє розпізнати невелику пухлину, що здається доброякісної і знаходиться на одній кривизні. В цьому випадку діагностична гастротомія з метою визначення доброякісного характеру (можливо за допомогою строкової біопсії) може бути обмеженою і проходити по сусідству з пухлиною. Якщо Можливий діагноз підтверджується, то таким шляхом ми зможемо провести видалення пухлини, уникнувши двох розрізів і двох ушивання (гастротомии і видалення). У другому випадку після діагностичної гастротомии з негативним результатом необхідно продовжити обстеження дванадцятипалої кишки. Ми вважаємо, що продовження инцизии через воротар не є правильним рішенням, тому що під час ушивання виникають труднощі при накладенні поперечних швів (щоб уникнути стеноз). Тому потрібно намагатися обстежити проксимальні відрізки дванадцятипалої кишки через отвір воротаря візуально - за допомогою Ранорозширювачі, шляхом пальпації або за допомогою ендоскопічного зонда. Якщо отримані таким чином дані здаються нам недостатніми, ми вважаємо, що краще за все провести окрему діагностичну дуоденотомію.
Незалежно від місця або розміру розрізу, діагностична гастротомія вимагає ретельної техніки: правильна ізоляція- уважний гемостаз підслизової, перш ніж зробити инцизии слизової оболонки (так як кров, що витекла з стінки, може створити хибне враження, що вона випливає з слизової) - відсмоктування вмісту без травмування слізістой- ретельне накладення швів, щоб згодом не створилися хибні патологічні картини.
Обстеження порожнини шлунка слід проводити ретельно і систематизовано, випрямляючи складки слизової оболонки, перевіряючи візуальне враження шляхом одно- та двупальцевой пальпації, забезпечивши хороше освітлення. Для поліпшення візуальності слід використовувати дзеркала, особливо при обстеженні кардії і пілоруса, або вивести слизову оболонку через отвір гастротомии за допомогою пальців, підведених з боку серозної оболонки.
Якщо ми не володіємо жодними даними щодо місця пошкодження, то не слід обходити жодна ділянка, проте перевагу потрібно віддавати тим зонам, в яких найчастіше зустрічаються розшукувані пошкодження.
Значення діагностичної гастротомии важко визначити з точністю, оскільки в нашому розпорядженні мало статистичних даних, а про їх достовірності слід судити в залежності від правильності проведення обстеження.
Зрозуміло, діагностична гастротомія, як і будь-який інший метод обстеження, може дати помилково негативні або хибнопозитивні результати, - але цей метод обстеження є дуже цінним, особливо в діагностиці кровотеч з верхніх травних шляхів і в діагностика раку, коли всі інші способи не дали ніяких результатів .
Визнаючи незаперечне значення діагностичної гастротомии і знаючи її можливості, ми не повинні забувати і менш відомі її недоліки.
Ми маємо на увазі небезпеку для життя, про яку зазвичай забувають. Хоча шлунок - матеріал дуже благодатний для ушивання, ту обставину, що гастротомію проводять зазвичай в несприятливих умовах кровотечі з травних шляхів або цирозу (анемія, гіпопротеїнемія, трофічні порушення), роблять небезпека недостатності швів набагато більше, ніж можна було б очікувати.
Ми наведемо як приклад два таких спостереження з нашого досвіду.
Спостереження 12. Хворий О. Г., 52 років. В одній провінційної лікарні йому зробили діагностичну лапаротомію і гастротомію з приводу кровотечі з травних шляхів, причину якого неможливо було визначити на підставі клінічних даних. Результати обстеження негативні.
На 2-й день кровотечі начебто припинилося. Нас запросили на консультацію, і ми висловилися за продовження терапевтичного лікування, вказавши, що хворого слід відправити в Бухарест як тільки дозволять обставини.
На 5-й день кровотеча відновилося, і хворого перевезли літаком в хірургічну клініку лікарні «Д-р І. Кантакузіно) (проф. І. Жувара). При повторному втручанні виявлено часткове розходження швів, накладених після гастротомии, підпечінковий перитоніт і розрив варикозної вени стравохідно-шлункової частини. Вироблено ушивання варикозних розширених вен через слизову оболонку, освіження країв операційної рани, вторинне накладення швів, дренування. Через 48 годин хворий помер.
Спостереження 13. Хвора К. Н., 34 років, терміново переведена в хірургічне відділення лікарні «Грівіци Рошіе» з приводу семимісячної вагітності і багатою кривавої блювоти, яка не піддається терапевтичному лікуванню. Вироблено екстрене втручання: 1) кесарів розтин із застосуванням розрізу Pfanenstiel і 2) лапаротомія від мечоподібного відростка до пупка. Зовнішнє обстеження шлунка, печінки і селезінки, проведене поспішно через тяжкий стан хворий, не виявляє причини кровотечі. Перев`язка чотирьох основних шлункових артерій не зупиняє кровотечу - кров продовжує надходити через зонд Faucher, введений в шлунок анестезіологом. В результаті діагностичної гастротомии (поздовжній розріз завдовжки в 12 см) виявлено, що джерелом кровотечі є великі варикозно розширені вени кардіального відділу шлунку. Вони були перев`язані і кровотеча зупинилася. Перелито 7 л крові.
На 7-й день виникла розбіжність швів, накладених на шлунок. Після тривалого розвитку хвороби через 3 місяці поїло втручання стало можливим вторинне зашивання гастротоміческое розрізу. Одужання.
Ми припускаємо, що подібні ускладнення трапляються частіше, ніж думають, і частіше, ніж в тому зізнаються.
Серйозними є діагностичні труднощі, обумовлені рубцем, які залишилися після діагностичної гастротомии. Приєдналися деформації або псевдоопухолевая зміни рубця практично не піддаються інтерпретації рентгенолога і навіть хірурга, котра здійснює повторне втручання, збільшують початкові сумніви.
Практичне значення такого ускладнення ще не отримало однозначного визначення. Нам довелося в двох випадках повторно оперувати через 4 і 7 тижнів після «білої» гастротомии з приводу відновлення кровотечі. В обох випадках, навіть при повторному втручанні, ми не виявили явної причини. Однак великий рубець, покритий зрощення, ускладнив обстеження і інтерпретацію його результатів. В обох випадках нам довелося зробити «сліпі» гастротомии (єдині в пашів практиці), а дослідження шматочка тканини не виявило ушкоджень, крім рубця гастротомии.
Ми не вважаємо, що подібні недоліки можуть применшити значення цього методу обстеження, і нагадали про них тільки для того, щоб їх враховували і щоб довести, що показання до діагностичної гастротомии потрібно добре зважувати.
В принципі ми вважаємо, що діагностична гастротомія необхідна в наступних випадках:
- коли зовнішнє обстеження не виявило жодного захворювання, але клінічні і додаткові клінічні дані все ж підтверджують його існування;
- коли в результаті зовнішнього обстеження створюється враження, що захворювання існує, однак у нас немає даних для його підтвердження;
- коли зовнішнє обстеження підтверджує існування захворювання, але не дає даних щодо деяких важливих факторів (доброякісність, множинність, джерело кровотечі і т. д.).
