Загальні зауваження про хірургічне обстеженні - хірургічне обстеження черевної порожнини
ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
глава I
Загальні зауваження про хірургічне обстеженні черевної порожнини
«Першою маніпуляцією при проведенні будь-якої лапаротомії має бути обстеження».
J. Quenu
А. Термінологія
В основі лікування повинен стояти точний діагноз, встановлений на підставі клінічних та лабораторних даних.
У патології черевної порожнини є ще один додатковий спосіб обстеження - заключний, але дуже цінний, а саме хірургічне обстеження (обстеження під час операції або обстеження за допомогою лапаротомії).
Незважаючи на те що клінічні і додаткові методи дослідження постійно удосконалюються, хірургічне обстеження продовжує відігравати головну роль в уточнення або доповнення діагнозу і в тактичній орієнтації хірургічних маніпуляцій. В успішному результаті операції воно має таке ж значення, як і технічна акуратність. «Чим ретельніше ми проведемо його, тим більше збережемо часу і життів, тим більше зможемо уникнути прикрощів» (Gordon, 1966).
Хірургічне обстеження не є синонімом терміна «діагностична лапаротомія», що став загальноприйнятим *.
* Термін «лапаротомія» є неподходящім- було б правильніше замінити його терміном «целіотомія» (чревосечение).
Перше слід проводити систематично, під час будь-якої лапаротомії, навіть в разі, коли діагноз захворювання був встановлений за допомогою клінічних та додаткових даних. Завдяки відомостями, які надходять в результаті хірургічного обстеження, ми отримуємо об`єктивні передумови дли уточнення і доповнення діагноза- вирішуємо, якою мірою прийнятно радикальне або паліативне лікування того чи іншого захворювання, або приходимо до висновку, що будь-який засіб бессільно- вибираємо техніку і тактику, найбільш підходящі для даного випадку.
Термін «експлоратівной лапаротомія» ( «діагностична лапаротомія», «пробна лапаротомія», за німецькими авторам), хоча і прийнятий одноголосно, важко визначити, і в деяких медичних словниках про нього навіть не згадується. Визначення ж, які ми знайшли, здалися нам неповними: лапаротомія, що проводиться «з метою переконатися в стані передбачуваного хворого органу і обстежити його» (Dabout, Neveu, 1949), «обстеження, проведене з певною цілі - виявити злоякісний процес в самій ранній і виліковної стадії »(по Blodgood).
Ми вважаємо, що в умовному значенні, прийнятому більшістю лікарів, «діагностичну лапаротомію» можна визначити в такий спосіб: лапаротомія, яку ми проводимо з основною метою перевірити діагноз і з`ясувати лікувальні можливості.
Якщо положення в момент початку хірургічного втручання невизначений, то сенс терміна дещо змінюється під час операції.
Якщо захворювання можна лікувати хірургічним шляхом, лапаротомія втрачає своє визначення «діагностична». Якщо пандепо захворювання, яке по піддається хірургічному впливу, безумовно «діагностична лапаротомія» залишається обгрунтованим. Деякі автори застосовують цей термін і в тих випадках, коли не виявлено передбачувана на підставі клінічних даних патологія- інші ж використовують в цьому випадку більш яскраву назву «біла лапаротомія».
Примхи патології і непередбачені моменти, властиві будь-якому діагнозу, можуть розширити, іноді суперечливо, сферу «експлоратівной лапаротомії». Такі випадки, коли ми приступаємо до операції, маючи приблизно цілком обгрунтований діагноз, і несподівано для себе не знаходимо жодної поврежденія- в кінці втручання ми називаємо подібні лапаротомії теж «експлоратівной».
Навіть якщо ці визначення не є найбільш підходящими, вони стали загальновживаними, так що було б важко замінити їх, і ми повинні, таким чином, погодитися з ними. Ми наполягали на них з двох причин:
- по-перше, щоб нагадати, що будь-яка лапаротомія повинна починатися з обстеження;
- по-друге, щоб відразу наголосити на необхідності розумної оцінки показань до діагностичної лапаротомії, бо, хоча практика показала, що цей спосіб діагностики може іноді стати обов`язковою, не менш достовірно, що він застосовується ще неправильно.
Відео: Спеціальні методи дослідження легких © Methods Lung Research
Б. Основні принципи обстеження
Якість обстеження черевної порожнини під час операції залежить в першу чергу від кваліфікації хірурга, яка передбачає: знання нормальної і патологічної морфології, вміння, з яким він буде проводити огляд і пальпацію, і досвід. Ці якості купуються в результаті вивчення питання і тривалої практики. Однак в умовах однакової теоретичної і практичної підготовки успіх хірургічного обстеження залежить від того, наскільки будуть дотримуватися деякі напрямні принципи.
По-перше, обов`язково погоджувати дані хірургічного обстеження з клінічними і спеціальними дослідженнями. Головне, не слід забувати, що обстеження, проведене під час операції, являє собою останній етап у процесі постановки діагнозу, який починається з клінічного дослідження. Відповідно до особливостей кожного окремого випадку кожен етап вносить різний вклад, але всі етапи разом складають єдине ціле. Недоліки одного етапу не можна компенсувати за рахунок іншого.
Це необхідно підкреслити і тому, що все ще спостерігається тенденція поверхнево обстежити хворих з хірургічними захворюваннями під приводом (в якому визнаються або не визнаються), що «видно буде» під час операції. Тим часом якщо деякі відомості можна отримати тільки шляхом лапаротомії, то для отримання інших даних лапаротомія може виявитися марною. Таким чином, хірургічне обстеження слід розуміти як навмисна дія, принаймні в початковій фазі, коли хірург керується клінічними даними, навіть якщо згодом він може виявити нові або непередбачені елементи.
По-друге, слід підкреслити, що обстеження має обов`язково бути методичним і повним. Недоліків, що стосуються хірургічного обстеження черевної порожнини, набагато більше, ніж прийнято вважати, і вони обумовлені найчастіше несерйозністю, ніж незнанням. Але неуважності, з зручності або через невиправдану поспішність хірург переходить до маніпуляції, забувши про складності патології, про можливі поєднаних пошкодженнях, про взаємозалежність і детермінізм захворювань, про те, що в особливостях даного захворювання потрібно обов`язково шукати об`єктивні критерії для вибору тактики. Хоча ці упущення і не припускають негайного і серйозного виправлення технічних помилок, все ж вони обтяжують майбутнє хворого ризиком посередніх або навіть незадовільних результатів, які компрометують результати хірургічного лікування.
Якщо в той момент, коли ми виявляємо літіаз жовчного міхура, ми думали б частіше про нерідко зустрічається поєднанні його з літіазом загальної жовчної протоки, із захворюванням сфінктера Одді, з гепатитом, про можливість існування тріади вересня (грижа стравохідного отвору діафрагми, калькульознийхолецистит, виразка дванадцятипалої кишки або дивертикул товстої кишки), число так званих ускладнень холецистектомії напевно скоротилося б.
Відомо, що діагноз синдрому Золлінгера-Елліссона можна було б частіше встановлювати при першому втручанні, а виразкова хвороба з`являлася б рідше, якби при наявності виразки дванадцятипалої кишки проводилося систематичне і уважне обстеження підшлункової залози.
Недоліки на зразок тих, про які згадувалося вище, часто стають очевидними після операції і проявляються у вигляді більш-менш серйозних порушень, в даний час добре відомих і входять в загальному в так звані післяопераційні ускладнення.
Однак неповне хірургічне обстеження може позначитися в подальшому і проявитися в іншій формі, менш відомою, але не менш важливою. Ми маємо на увазі досить часто зустрічаються випадки, коли людина, котрий переніс в минулому лапаротомию, страждає іншим захворюванням, для діагностики якого дані хірургічного обстеження можуть мати особливе значення. І кожен клініцист - терапевт або хірург - напевно згадає про подібні випадки, 1югда він шкодував, що не знайшов в протоколі попередньої операції дані, які могли б мати вирішальне значення для інтерпретації нинішнього захворювання.
З численних прикладів, які можна було б привести, ми зупинимося лише на одному, красномовно доводить, на наш погляд, значення правильного клінічного і хірургічного обстеження.
Звичайно, в цьому випадку можна було б послатися па негативні дані неодноразово проводилося рентгенологічного дослідження, що до деякої міри можна пояснити при подібній локалізації раку шлунка. Проте ми вважаємо, що цей аргумент нe може служити
приводом для виправдання недоліків клінічного обстеження, а також обстеження під час операції, недоліків, які стали причиною неповного первинного діагнозу та відстрочення видалення пухлини. Біль, що викликається вживанням їжі, локалізація болю до епігастральній ділянці, іррадіація її переважно в ліве підребер`я зобов`язували пас подумати про захворювання кардії і підшлункової залози.
З викладеного вище випливає значення систематичного обстеження під час операції. Керівним принципом при цьому повинна стати доопераційна діагностика, потім потрібно шукати передбачуване пошкодження і зважити, якою мірою це може пояснити наявні симптоми хвороби і патологію, виявлену за допомогою додаткових клінічних досліджень. Далі потрібно розширити операційне поле і обстежити органи, доступні для огляду та пальпації, особливо ті, які, згідно з клінічними і теоретичним даними, можуть бути більш тісно пов`язані з пошкодженим органом.
Після остаточного визначення діагнозу слід дати оцінку особливостей ушкодження (або пошкоджень), на підставі яких можна вибрати найбільш відповідний метод хірургічного впливу.
Таким чином, будуть отримані об`єктивні критерії для оперативної тактики, а іноді будуть виявлені і поєднані пошкодження або аномалії, про які ми не змогли підозрювати на підставі клінічного та додаткового клінічного обстеження.
Обстеження під час операції, яка проводиться методично і вдосконалюється в процесі накопичення досвіду, забирає у хірурга час, незначне в порівнянні з топ користю, яку вона приносить.
* * *
Нарешті, залишається підкреслити той факт, що хірургічне обстеження не повинно збільшувати ризик операції і створювати умови, що обмежують хірургічне вплив.
Якщо, як ми вже зазначали вище, хірургічне обстеження повинно бути повним, його не слід все ж змішувати з анатомуванням або аутопсії. Іншими словами, в хірургічному обстеженні не повинно бути жодної маніпуляції, жодного прийому, метою яких є просто задоволення цікавості, навіть при самих добрих намірах (накопичення документації та інформації, не пов`язаних з будь-яким практичним дією, і т. Д.) .
Обмежувальні чинники обстеження обумовлені як анатомічними умовами, так і особливостями, специфічними для кожного случая- їх аналіз дається в наступних розділах. Однак з самого початку слід уточнити, що хірург - єдиний, хто несе відповідальність в даному випадку, - зобов`язаний дуже ретельно зважити користь і діагностичне значення кожної маніпуляції під час обстеження.
У зв`язку з цим ми добре пам`ятаємо один випадок. Під час операції з приводу виразки лікар, який передав хвору хірурга, висловив бажання поглянути на селезінку, бажання, виправдане деякими сумнівами, що виникли після клінічного обстеження.
Спочатку хірург не погоджувався на це через зрощень, що блокували ложе селезінки, але потім врешті-решт я не можу встояти перед наполегливістю і авторитетом терапевта. Спочатку стався розрив малого полюсного судини і потрібна була лигатура в рівень з селезенкой- потім пішла спроба гемостазу в паренхімі, потім - спленектомія.
Отже, під час кожної операції відповідно до особливостей конкретного випадку ми повинні ретельно вивчити межі втручання, перехід яких може стати ризикованим для хворого. Тому при розтині потрібно діяти поступово і обережно, пам`ятаючи про можливу відмову від хірургічного впливу і обмежуючись, коли це доречно, «першою фазою хірургічного обстеження, яка не несе відповідальності за майбутнє» (Oliver, 1960).
У подібних положеннях ми знаходимося головним чином тоді, коли мова йде про злоякісні пухлини. Якщо звернутися до нашого досвіду, то ми жалкували іноді, що не зуміли вчасно оцінити можливість видалення ректальної пухлини. Прорив прямої кишки або сечового міхура в результаті занадто наполегливою спроби усунення пухлини змусило нас вдатися до екзерезам, в той (час як було б краще обмежитися штучним анальним отвором.
Однак подібні помилки мають місце не тільки в разі пухлин. Прикладом, на жаль, не дуже рідкісним, може служити виразка дванадцятипалої кишки, розташована внизу і проникаюча в підшлункову залозу. Скелетизації дванадцятипалої кишки і наполегливе розсічення її перш, ніж встановлено, чи можна видалити виразку, ставлять під сумнів можливу резекцію на вимикання, оскільки позбавлена судин культя схильна до розриву.
Подібні прояви необережності або зайвого старанності часто призводять до поранень проток, до виникнення дуоденального свища, а в деяких випадках - до летального результату.
У спеціальній частині ми покажемо, яким чином можна завчасно визначити, чи підлягає виразка видалення, щоб уникнути в міру можливості вищезгаданого ризику.
Ми обмежилися тут нагадуванням, що під час обстеження «темперамент», цікавість або помилкова сміливість не повинні брати верх над розсудливістю і здоровим глуздом.
