Тактика і діагностика в обстеженні - хірургічне обстеження черевної порожнини
Відео: КТ дітям і дорослим. Комп`ютерна томографія в ПМЦ Мать и дитя
глава V
Поняття тактики і діагностики в обстеженні черевної порожнини
У цьому розділі ми звернемося до деяких аспектів загального характеру, а в спеціальній частині зупинимося на обстеженні кожного внутрішнього органу окремо.
А. Доступ
Ми проаналізуємо цю проблему тільки для тих випадків, коли не маємо точних діагнозом, переваги та недоліки різних доступів, рекомендованих для кожного органу, відомі з праць, присвячених хірургії.
З самого початку виникає проблема розмірів розрізу. Допускаючи, що для правильного обстеження ми повинні мати широкий доступ, ми вважаємо все ж, що бажано уникати непотрібних ушкоджень. Для цього потрібно, по-перше, правильно визначити місце розрізу, т. Е. Зробити його там, де, за нашим припущенням (на підставі клінічних та лабораторних даних), знаходиться пошкодження. І в цьому сенсі не слід випускати з уваги останню пальпацію черевної порожнини, розслабленої анестезією, що дозволяє нам іноді виявити пухлину або ущільнення, яке важко промацати у хворого, що напружує живіт.
По-друге, краще, особливо при діагностичної лапаротомії, починати з розрізу середніх розмірів, що дозволить нам визначити початковий напрямок, а потім в залежності від особливостей даного випадку розширити його в потрібному напрямку.
Деякі невеликі додаткові маніпуляції можуть допомогти нам визначити це початковий напрямок. Розчин метиленового синього, введений в шлунок хворого до операції, може показати іноді, що рідина в черевній порожнині надходить з шлунка-термінова біопсія з юкстааортального ганглія може показати з самого початку, що пухлина не слід удалять- спорожнення за допомогою пункції великий кісти може дозволити визначити її походження і зв`язку, відсмоктування рідини, знайденої в порожнині, очистить область обстеження і полегшить визначення пошкоджень. Особливо важливим є спорожнення кишкових петель, розтягнутих у результаті закупорки, до якої ми ще повернемося в подальшому.
Нарешті, коли продовження розрізу в напрямку ушкодження є необхідним для забезпечення широкого доступу, не слід забувати, що ця маніпуляція має все-таки свої кордони. Таким чином, в деяких випадках, коли ми констатуємо, що патологічні зміни знаходяться на якійсь відстані від первонах-
чільного передбачуваного місцезнаходження, краще зашити рану і зробити новий розріз.
Таким чином, ми зможемо уникнути дуже великих або нетипових розрізів, так як обидва випадки привертають до евентрація.
Спостереження 6. Хворого С. М., 56 років, оперували за підозрою на проривної виразку дванадцятипалої кишки. Проведена лапаротомії від мечоподібного відростка до пупка. Після обстеження встановлено діагноз - «гострий проривної апендицит», і центральний розріз продовжений до лобка. Проте видалення латероцекально розташованого відростка стало можливим лише після того, як зробили інший розріз - в правої клубової ямці.
Крізь призму цих даних ми розглянемо значення деяких розрізів, що застосовуються для обстеження черевної порожнини.
З поздовжніх розрізів найчастіше застосовується серединна лапаротомія, яку легко продовжити краніальної і каудально і легко виправити. Така лапаротомія дозволяє обстежити велику частину внутрішніх органів, розташованих над і під брижі товстої кишки і, крім того, дозволяє легко зробити лікувальну маніпуляцію (гастродуоденальная і кишкова резекція, холецистектомія, навіть спленектомія). При необхідності обстежити праву частку печінки, селезінковий кут ободової кишки, хвіст підшлункової залози, лапаротомию можна перетворити в розріз Ріо Брайко, що відкриває широкий доступ.
Серединна лапаротомія нижче пупка відкриває широкий доступ до внутрішніх органів тазової області, але у м`язистих, а також у огрядних людей не оголює в достатній мірі сліпу кишку або ліву частину ободової кишки. В останньому випадку продовження верхнього краю серединної лапаротомії до верхівки XI ребра без розтину прямий черевної м`язи, відповідно до техніці, яку ми рекомендували разом з М. Popescu-Urlueni і P. Simici, здається нам дуже доречним тоді, коли ми хочемо підійти впритул до селезінкової кута і до низхідній частини ободової кишки.
З усіх інших поздовжніх розрізів слід нагадати про розрізі, який рекомендував Jalaguier і який славиться тим, що дозволяє провести одночасне обстеження червоподібного відростка і жовчних шляхів. Ми вважаємо, що переваги цього розрізу (його часто практикували в той час, коли перебільшено превозносилась теорія апендицит-холецистит і коли хірургія жовчних шляхів зводилася до лікування жовчнокам`яної хвороби) переоценивались. В даний час, коли нам відомі складність захворювань жовчних шляхів і безліч способів обстеження під час операції, ми вважаємо самовпевненим твердження, що обстеження шляхом розрізу Jalaguier є задовільним. Можливо цей спосіб можна застосувати, якщо продовжити розріз до реберного краю, але в цьому випадку ми вдаємося по суті справи до розрізу Реап, непропорційно довгому.
З похилих розрізів, за винятком діагностичної люмботомія, значення якої не підлягає обговоренню, похилий надчеревній розріз корисний тоді, коли ми припускаємо, що може стати необхідним його перехід в лапарофреноторакотомію (пухлини правої частки печінки, кардії і стравоходу та ін.).
Поперечні розрізи рідше застосовуються при обстеженні черевної порожнини, хоча відомо, що після них залишаються міцні рубці, розташовані в продовженні ліній тяги надпупочной стінки. Однак є випадки, коли поперечні розрізи є найкращим доступом. Так, якщо ми маємо справу з гемолітичною жовтяницею, при якій потрібно одночасно досліджувати селезінку і жовчний міхур, або якщо потрібно обстежити одночасно обидва наднирника, найбільш придатними є розріз Leger або розріз Колесова.
Інший поперечний розріз, що дозволяє обстежити «на вимогу» - одночасно або послідовно - зачеревні і внутрішньоочеревинні органи, описує Pascu (1962). Він починається від бічного краю поперекових м`язів і може бути продовжений, залежно від обставин, горизонтально, вгору або вниз.
* * *
Після цього короткого огляду властивостей декількох найбільш прийнятих розрізів ми торкнемося деяких понять, що стосуються вибору розрізу при терміновому обстеженні черевної порожнини.
При закритих травмах серединна лапаротомія є найбільш підходящою. В. І. Титов, аналізуючи досвід радянських хірургів у Великій Вітчизняній війні, приходить до висновку, що чим менш достовірним був діагноз місцезнаходження пошкодження, тим частіше вдавалися до серединної лапаротомії. Взагалі цей метод застосовувався в якості доступу в 45,8% випадків у порівнянні з 22,9% косих разрезов- інші випадки були нетиповими.
Поперечний розріз, описаний вище, рекомендується тільки у випадках бічних травм, над якими переважають часті поєднані ушкодження (нирка-селезінка або нирка-печінку).
У випадках проникаючих ран ми стоїмо перед дилемою: або ризик поширення в порожнині септичного вмісту, що утворився в результаті перфорації внутрішнього органу, або ризик втратити з поля зору можливі множинні пошкодження, часто мають місце в таких випадках.
«Коли мова йде про сліпий рані, найбільш підходящою є класична лапаротомія над і під пупком- якщо ж рана передньо-задня, найкраще зробити вертикальний розріз, що проходить через переднє отверстіе- коли передньо-заднє напрямок дуже косе, найкраще провести бічний розріз як якомога ближче до заднього отвору (Mareс et al., 1964).
Зрозуміло, ця орієнтовна схема повинна бути пристосована до топографії рани або внутрішнього органу, який вважається пошкодженим. Так, коли є підозра, що пошкоджена ободова кишка, виступають міркування терапевтичного порядку, наприклад прагнення уникнути проведення діагностичного розрізу в зоні передбачуваного накладення протиприродного заднього проходу. Взагалі краще вибрати знову ж серединну лапаротомію з наступними варіантами оперативної тактики: якщо рана знаходиться на лінії передбачуваного розрізу, ми проходимо через неї-якщо рана знаходиться на деякій відстані від цієї лінії, ми використовуємо її для дренування, іноді для накладення протиприродного заднього прохода- якщо рана широка, то ми використовуємо її в разі потреби для доступу.
Коли мова йде про торакоабдомінальної ранах, якщо вони знаходяться під рівнем восьмого міжреберних простору, то доступ спочатку буде абдомінальний- якщо ж рана знаходиться вище і у хворого травматопное, обстеження починають з торакотомии.
Якщо причина кровотечі невідома, більшість хірургів вважають за краще серединну лапаротомію.
При кишкової непрохідності думки більш суперечливі. Clavel вважає, що у всіх випадках, за винятком завороту сигмовидної кишки, слід надавати перевагу розріз у правій клубової ямці - «перехресті перитонитов і непрохідні». Якщо перешкода знаходиться в ободової кишці, розширена сліпа кишка у нас під рукой- якщо ж перешкода знаходиться в тонкій кишці, ми побачимо порожні петлі дистально від пошкодження і зможемо легко розмотати їх в проксимальному напрямку.
Вищезгаданий автор вважає, що серединна лапаротомія може привести до раптової евентрації розширених петель і що розкручування завороту кишок таким шляхом стане важким. Проте ми успішно застосовували цей метод у випадках непрохідності, місцезнаходження яких ми не змогли уточнити до операції. Якщо не робити спочатку занадто великого розрізу і спорожнити петлі від вмісту, то евентрації можна не побоюватися. Після встановлення місця розташування непрохідності залишається визначити, чи слід продовжити існуючий проріз або зробити новий, в більш відповідному місці (що буває досить рідко).
