Туберкульоз нирок - довідник лікаря-фтизіатра
- ТУБЕРКУЛЬОЗ сечостатевої системи
ТУБЕРКУЛЬОЗ нирок. Туберкульоз нирок розвивається зазвичай через 3-10 років після першого клінічного прояву туберкульозу. Туберкульозні мікобактерії проникають в нирки головним чином гематогенним шляхом, рідше лімфогенно. Чоловіки хворіють частіше за жінок.
Обидві нирки уражаються в більшості випадків одночасно, але не однаково інтенсивно: в одній з них туберкульозна інфекція прогресує, в іншій - вона може перебувати тривалий час в латентному стані. Такі приховані туберкульозні вогнища в нирці нерідко піддаються зворотному розвитку після видалення повністю ураженої нирки або резекції ділянок сирнистийнекрозу. Це ж відбувається під впливом лікування сучасними протитуберкульозними препаратами.
Розвинувся в одному якому-небудь ділянці нирки туберкульозний процес може поширюватися на інші відділи сечостатевої системи лімфогенним і уриногенним шляхами. Серед органів сечової системи нирки є місцем первинної локалізації туберкульозної інфекції. Туберкульозні вогнища локалізуються переважно в кортикальних відділах нирки, а також на кордоні коркового і мозкового шарів. Надалі туберкульозна інфекція поширюється на нижні відділи сечової системи. Таким чином, туберкульоз балії, сечоводу, сечового міхура і сечовипускального каналу є зазвичай результатом прогресування туберкульозного процесу в нирках. Самостійне первинне ураження туберкульозом сечоводу, сечового міхура, сечовипускального каналу є великий казуїстичної рідкістю.
Віковий склад хворих на туберкульоз нирок в 60% коливається в межах 20-40 років. У дитячому віці, за даними статистик ряду авторів, туберкульоз нирок становить 4-7% всіх хворих на туберкульоз сечової системи. Значно рідше туберкульоз нирок спостерігається у осіб похилого віку.
У чоловіків туберкульоз нирок найчастіше поєднується з туберкульозом статевих органів. Серед жінок таке поєднання зустрічається рідше. Туберкульоз нирок найчастіше поєднується з туберкульозом легень, зокрема хронічним дисемінований, і кістково-суглобовий туберкульоз, особливо грудопоясничного відділу хребта.
Хворі на туберкульоз сечостатевих органів перебувають на обліку протитуберкульозних диспансерів, їх спостерігають уролог і фтизіатр. На базі протитуберкульозних диспансерів їм проводять протитуберкульозну терапію. Диспансери направляють таких хворих для спеціального санаторного лікування. До активної групи диспансерного обліку зараховують хворих, що виділяють з сечею туберкульозні мікобактерії, хворих норицевими формами статевого туберкульозу, а також хворих після хірургічних втручань на органах сечостатевої системи. Терміни переведення хворих в неактивну групу обліку визначаються для хворих після нефректомії трирічним відсутністю в сечі мікобактерій туберкульозу, після органозберігаючих операцій п`ятирічним відсутністю мікобактерій в сечі.
Клініка туберкульозу тісно пов`язана з наявними у хворого анатомо-функціональними змінами. При субклінічних формах туберкульозу нирок, коли специфічні зміни локалізуються переважно в кортикальних відділах нирки, можливі скарги хворих на субфебрильна температура, загальне нездужання і тупий біль в поперековій області. Дані клінічного дослідження сечі і рентгеноконтрастні дослідження верхніх сечових шляхів не вказують в таких випадках на будь-які відхилення від норми. Єдиним достовірним показником специфічних змін в нирці є позитивний результат бактеріологічного дослідження сечі. З прогресуванням анатомічних змін в нирці у хворих з`являється піурія (більше 8 лейкоцитів в полі зору середнього збільшення мікроскопа при кислій реакції сечі, або від 1 до 4 мільйонів формених елементів в добу при підрахунку їх за методикою Каковского).
У 15-20% випадків хворі скаржаться на гострі болі типу ниркової коліки, що виникають на грунті гострого порушення динаміки сечовиділення, найчастіше в результаті закупорки просвіту сечоводу кров`яним згустком або гнійної пробкою.
Короткочасна профузная тотальна гематурія спостерігається в 10% випадків і є, як правило, проявом виразкового папиллита. Так як профузная гематурія є в переважній більшості випадків одним з основних симптомів пухлини нирки, такі хворі підлягають особливо ретельному урологічному обстеженню.
Сумарна функція нирок при деструктивному і очаговом туберкульозі страждає в незначній мірі. У ряді випадків, що стосуються одностороннього туберкульозного піонефрозу або вимкненого туберкульозу однієї нирки, спостерігаються изостенурия, циліндрурія, помірна протеїнурія, обумовлені токсичною дією хворої нирки на здорову. Нефректомія або часткова резекція уражених ділянок нирки, як правило, призводять до швидкої нормалізації функціональних показників.
Перебіг туберкульозу нирок, його результат залежать в рівній мірі від імунобіологічних властивостей макроорганізму і вживаються лікувальних заходів. Туберкульозні вогнища, розташовані в кортикальних відділах нирки, завдяки оптимальним особливостям кровопостачання цих відділів нирки можуть повністю розсмоктуватися або заміщатися рубцем. Ділянки деструкції ниркової паренхіми, як правило, не заміщаються ниркової тканиною. Залежно від величини і локалізації порожнин розпаду, особливостей їх дренажу і кровопостачання їх стінки можуть очищатися від пиогенного шару, перетворюючись в гладкостінні кісти. В інших випадках сирнисті маси в порожнинах розпаду імбібіруются солями вапна.
Рання діагностика туберкульозу нирок практично можлива лише у хворих з локалізацією туберкульозних змін в легенях, кістково-суглобовому апараті, статевих органах, лімфатичних вузлах. Основним засобом ранньої діагностики туберкульозу нирок слід вважати бактеріологічне дослідження стерильно отриманої сечі туберкульозних хворих. За 5-10 днів до виробництва посіву сечі необхідно призупинити лікування протитуберкульозними препаратами. Бажано проводити посів ранкової сечі протягом 3 днів. Туберкульозну баціллурію при відсутності інших клініко-рентгенологічних ознак туберкульозу нирки слід розглядати як початковий туберкульоз нирок. Однак переважна більшість хворих на туберкульоз нирки виявляється серед осіб із впертою безсимптомною пиурией, а також страждають хронічними рецидивуючими циститами і цістопіеліти. В умовах протитуберкульозного закладу всі особи з патологічними змінами сечостатевих органів підлягають обов`язковому урологічному контролю.
Необхідно приділяти увагу ретельному збиранню анамнезу у таких хворих з докладною деталізацією симптоматологии, що вказує на захворювання сечостатевої системи. Особливо ретельного підходу вимагають хворі на дисемінований туберкульоз легень, туберкульоз статевих органів, туберкульозним мезаденитом, бронхоаденіта, так як серед цих категорій найчастіше виявляються хворі на туберкульоз сечової системи.
Обстеження хворого починають з клінічного аналізу сечі. У жінок сечу для клінічного аналізу обов`язково беруть катетером. У чоловіка виробляють аналіз сечі в двох порціях (пропонують хворому спорожнити сечовий міхур двома рівними порціями в дві пляшки, не перериваючи акту сечовипускання). Наявність пиурии в першій порції говорить про запальний процес в сечівнику (найчастіше неспецифічної етіології), у другій порції - про захворювання передміхурової залози і насінних бульбашок. Лише наявність пиурии в обох порціях сечі свідчить про патологічний процес у верхніх сечових шляхах. Таким чином, вже в ряді випадків таке первинне дослідження сечі допомагає зробити диференційний діагноз. Для туберкульозу характерна кисла реакція сечі. Наявність лужної реакції говорить на користь неспецифічної інфекції сечових шляхів (сечокам`яна хвороба) або про неправильне отриманні сечі від хворого (брудний посуд, тривале зберігання сечі, тривалий прийом хворим лугів). Для туберкульозу нирки характерна невелика протеїнурія (0,033-0,99%), незначна мікрогематурія. Іноді великий вміст білка в сечі буває пов`язано з макрогематурией і розпадом еритроцитів. Питома вага сечі може коливатися в нормальних межах. Низький монотонний питома вага характерний для далеко зайшли випадків двостороннього туберкульозу нирок або туберкульозу єдиної нирки з виникненням хронічної ниркової недостатності. Помірна цилиндрурия спостерігається вкрай рідко і буває пов`язана супутнім токсичним вогнищевим нефритом.
Одним з важливих елементів аналізу сечі є пошуки в ній туберкульозних мікобактерій. При значних змінах в органах сечової системи туберкульозні мікобактерії виявляються в мазку з осаду сечі при фарбуванні його за Цілем. При негативному результаті бактеріоскопічного дослідження звичайного мазка виробляють дослідження сечі методом флотації, люмінесцентним методом. В даний час ми відмовилися від пошуків туберкульозних мікобактерій в сечі. Цьому способу ми вважаємо за краще триразове дослідження ранкової сечі. При цьому дослідженні залишається в силі правило отримання сечі у жінки через катетер. Більш точним є бактеріологічне дослідження сечі Однак в ряді випадків останній спосіб через необхідність вельми тривалого спостереження за поживними середовищами втрачає своє значення. Такий стан створюється при користуванні біологічними пробами. Останні два способи дослідження сечі мають першорядне значення в диференційно-діагностично важких випадках, для діагностики початкових проявів туберкульозу нирок, а також при визначенні критеріїв виліковності.
Наступним етапом дослідження хворого є оглядова рентгенографія (після двох очисних клізм) області нирок і сечового міхура. На підставі оглядової рентгенографії вдається в переважній більшості випадків встановити діагноз сечокам`яної хвороби (камені нирок, сечоводів, сечового міхура, передміхурової залози, сечівника). За проекції контурів нирок можна судити про їх величиною (аплазія, зморщування, збільшення), рухливості. У ряді випадків по оглядовій рентгенограмі можливо встановити діагноз повністю омелотворенной туберкульозної нирки, омелотворенного туберкульозного сечоводу, передміхурової залози. Знаходження на знімку тіней звапніння лімфатичних вузлів є непрямим підтвердженням можливості специфічної етіології процесу в сечовий системі. Після оглядової рентгенографії, якщо її дані виявляються недостатніми, виробляють екскреторну урографію. Для екскреторної урографії потрібно задовільна концентрационная функція нирок (максимальна питома вага сечі не нижче 1014). Протипоказанням для урографии служать ниркова недостатність, масивна альбумінурія і циліндрурія.
Напередодні дослідження виробляють очисну клізму. Як контрастної речовини застосовують 20 мл свіжоприготованого 40% розчину сергозин або 10-15 мл 50% розчину кардіотраст, діодон. Зазначені препарати вводять повільно в підігрітому вигляді в ліктьову вену. У дітей допускається підшкірне введення кардіотраст, розведеного 0,25% новокаїном до 5% розчину. У рідкісних випадках при внутрішньовенному введенні йодовмісних контрастних препаратів можуть виникнути алергічні реакції (почервоніння шкірних покривів, висип, нежить, серцева слабкість). Введення антигістамінних препаратів кальцію (димедрол, супрастин), як правило, усуває алергічну реакцію. Через 6-7 хвилин у дорослого і 3-4 хвилини у дитини після внутрішньовенного введення контрастної речовини роблять рентгенографію області нирок і сечового міхура. Другий знімок роблять через 10-15 хвилин. При запізненні функції однієї або обох нирок знімки повторюють з 15-хвилинними інтервалами до 2 годин після внутрішньовенного введення контрастної речовини.
На підставі даних урографії можна судити про роздільної секреторної і евакуаторної функції нирок, бачити контури чашечок, миски, сечоводу і сечового міхура. У ряді випадків на підставі даних внутрішньовенноїурографії представляється можливим остаточно уточнити діагноз і вирішити питання про характер лікування. Якщо дані екскреторної урографії виявляються недостатніми, хворий піддається ендоскопічному дослідженню (цистоскопії) з проведенням індігокарміновой проби, катетеризацією сечоводів з роздільним отриманням сечі з мисок і ретроградної пієлографії. Як правило, останнє дослідження є заключним. У рідкісних випадках, що стосуються так званих «виключених нирок», т. Е. Коли на екскреторної урограмме відсутні ознаки виділення контрастної речовини однієї з нирок, а катетеризація сечоводу через облітерації його міхура гирла не вдається, вдаються до ниркової ангіографії або черезшкірної антеградной пієлографії . Особливу цінність набуває антеградная пієлографія на операційному столі. У ряді випадків завдяки цим дослідженням вдається з`ясувати стан ниркової паренхіми і змінити план операції замість радикального зробити органосохраняющее втручання. З допоміжних рентгенологічних методів дослідження необхідно згадати нефротомографію і нефрокімографію.
Діагноз деструктивного туберкульозу нирок, як правило, не представляє труднощів. Значні диференційно-діагностичні труднощі зустрічаються при початкових проявах туберкульозу нирки і деяких його формах, за клініко-рентгенологічної картині подібних на хронічний пієлонефрит, різними нирковими рефлюксами, аномаліями будови чашок, їх кістами і дивертикулами, некротическим папіллітом і губчастої ниркою. Питання про діагноз в подібних випадках вирішується часто динамічним наглядом за хворим і повторними бактеріологічними та біологічними пробами. У сумнівних діагностичних випадках до остаточного уточнення діагнозу, для чого потрібно іноді тривалий термін, рекомендується застосовувати протитуберкульозну терапію. Остання надає позитивний ефект і при згаданих вище неспецифічних захворюваннях нирок.
