Пошкодження нирок і сечоводів - основи практичної урології дитячого віку

ПОШКОДЖЕННЯ сечових І статевих органів

ПОШКОДЖЕННЯ нирок і сечоводів
У зв`язку зі збільшенням кількості транспортних засобів і інтенсивності руху, розвитком фізкультури і спорту кількість травм нирок і верхніх відділів сечових шляхів у дітей з року в рік зростає, незважаючи на проведення заходів, спрямованих на зниження травматизму. За А. Т. Пулатову (1971), пошкодження нирок і сечоводів складають 3% всіх травм у дітей. Травми спостерігаються в основному у віці старше 5 років. Розрізняють закриті і відкриті ушкодження нирок. Відкриті ушкодження бувають виключно рідко і, як правило, поєднуються з пошкодженням інших органів. Закриті пошкодження нирок з травмою інших органів зустрічаються в 60% випадків.
Закриті пошкодження нирок виникають найчастіше внаслідок прямої травми, забиття ділянці нирок і живота, падіння з висоти, здавлення, падіння на твердий предмет. Іноді невеликої сили удар призводить до важкого пошкодження нирок, і, навпаки, при сильному ударі або падінні з великої висоти може спостерігатися тільки контузія нирки. При наявності патологічних змін в нирках або аномалії пошкодження може виникнути навіть при незначній травмі.
Під нашим спостереженням знаходилися 104 хворих із закритою травмою нирок (88 хлопчиків і 16 дівчаток). Вік постраждалих від 5 до 15 років (в основному від 8 до 15). Ізольовані пошкодження нирок спостерігалися у 69 дітей, а поєднувалися з травмою інших органів - у 35. Найбільш частими причинами травм були прямий удар в поперекову область, падіння з висоти, автокатастрофа, ігри і спортивні заняття. Пошкодження правої нирки відзначалися у 61, лівої - у 43 дітей. На думку Н. А. Лопаткіна (1970), механізм пошкодження нирки складається з наступних компонентів: 1) здавлення нирки між XI і XII ребром з одного боку і хребетним стовпом з іншого 2) різка зміна гідростатичного тиску рідини, що міститься в балії і ниркової тканини-3) згинання нирки і зміна поверхневого натягу її рідкого середовища. Кожен з цих факторів може бути єдиною причиною пошкодження нирки. У більшості ж випадків дію їх підсумовується (рис. 129).
Н. С. Баньковский з співавт. (1972) закриті ушкодження нирок класифікує по локалізації - тіло нирки, верхній кінець, нижній кінець, судинна ніжка і з вигляду - забій, розрив без пошкодження чашок або балії, розтрощення нирки, травма судинної ніжки. Таким чином, пошкодження нирок можуть бути найрізноманітнішого характеру - від контузії, при якій є тільки функціональне порушення органу, до повного його розтрощення, як односторонні, так і двосторонні (рис. 130).

Мал. 129. Види закритих пошкоджень нирки (по Н. А. Лопаткін): а - розрив капсули- б - подкапсулярний розрив паренхіми- в - тотальний разрив- г - отрив- д - розтрощення.
Особливістю травм нирок у дітей є невідповідність між клінічною картиною і ступенем їх пошкодження. До легких пошкоджень прийнято відносити удари нирок, надриви жирової і фіброзної капсули з утворенням гематоми навколо нирки, невеликі надриви паренхіми нирки без пошкодження чашок і балії, т. Е. Травми, які не ставлять під загрозу втрату нирки і життя хворого. До важких травм відносять значні пошкодження паренхіми з порушенням цілісності балії і чашок, що загрожують втратою нирки. Критичними ушкодженнями вважають травми паренхіми нирки аж до її розтрощення з розривом судин, чашок і балії, освітою гематом і сечовий інфільтрацією заочеревиннійклітковини, а також значні двосторонні пошкодження, т. Е. Травми, що загрожують життю дитини.
Клінічна картина закритої травми нирок залежить від тяжкості ушкодження. Кожен вид травми має свої характерні прояви, однак для всіх видів пошкодження характерні загальні симптоми у вигляді болю і припухлості в поперекової області, гематурії.
За даними різних авторів, біль у ділянці нирок на стороні пошкодження спостерігається в 80-95% випадків при ізольованих травмах і в 10-20% при поєднаних пошкодженнях. Однак те, що діти дуже погано локалізують біль, може стати причиною діагностичної помилки. У більшості випадків вони спочатку відчувають біль в животі, яка тільки згодом локалізується у відповідній половині тіла і має різноманітний характер, що залежить від ступеня пошкодження нирки. Біль може бути тупим чи гострим, у вигляді ниркової коліки з іррадіацією в пахову область або зовнішні статеві органи. Приступ ниркової кольки виникає в результаті обтурації сечоводу згустком крові. Біль тримається від 2-5 діб до декількох тижнів, поступово стихаючи. При триваючій кровотечі біль безупинно наростає і може привести до шоку (Н. А. Лопаткін, 1970).

Мал. 130. Види відкритих пошкоджень нирки (по Н. С. Баньковський і співавт.):
1 - забій нирки і пошкодження її жирової капсули- 2 - дотичне раненіе- 3 - наскрізне раненіе- 4 - сліпе раненіе- 5 - размозженіе- 6 - поранення судинної ніжки (і сечоводу)
При поєднаних пошкодженнях біль може превалювати в області інших органів, в зв`язку з чим діагноз пошкодження нирки ставлять лише через кілька діб і навіть тижнів після травми, іноді біль у ділянці нирок виникає внаслідок перелому нижніх ребер. За нашими спостереженнями, біль у ділянці нирок на стороні пошкодження відзначалася у 93% хворих, у решти вона локалізувалася в області живота. Як правило, біль була постійною, посилювалася при рухах і трималася від 1-2 діб до 37 днів. У 4 постраждалих спостерігався напад ниркової коліки.
Одним з найбільш частих і істотних симптомів пошкодження нирки є гематурія, інтенсивність якої (від мікроскопічної до профузного кровотечі) і тривалість (від однієї доби до місяця) можуть бути різними.
Ступінь вираженості гематурії не завжди відповідає тяжкості ушкодження ниркової паренхіми. Гематурія може бути відсутнім при відриві судинної ніжки, балії або сечоводу, при поверхневих розривах паренхіми і навіть повному її размозжении, коли сечовід забитий згустками.
Зазвичай гематурія з`являється безпосередньо після травми, проте іноді спостерігається вторинна, або пізня, гематурія, яка виникає через кілька годин або 1-2 тижні і пізніше після травми.
Слід відрізняти гематурію від кровотечі з нирки. У тих випадках, коли кровотеча з нирки відбувається в паранефральную клітковину, гематурії може і не бути (Н. А. Лопаткін, 1970).
Помірно виражена короткочасна гематурія не призводить до знекровлення хворих і клінічно не виявляється. Тривала інтенсивна гематурія може викликати розвиток анемії, а при несвоєчасному наданні допомоги - навіть летальний результат. За нашими даними, інтенсивна гематурія відзначалася у 6,7%, помірна гематурія - у 11,3, мікрогематурія - у 73,1% хворих. З них у 5,4% спостерігалася вторинна гематурія. У 8,9% гематурія була відсутня, хоча у 2,7% з них відзначалося значне пошкодження паренхіми нирки. У 34,6% постраждалих гематурія була виявлена при першому сечовипусканні після травми (в перші 2 год), у решти через 6-12 год і тривала від 4-5 днів до 3-6 тижнів. У одного з наших хворих помірна гематурія з`явилася через 2 місяці після травми.
Наступним важливим симптомом пошкодження нирок є припухлість в поперековій області (рідше - в підреберній), обумовлена скупченням крові (гематома) або крові з сечею (урогематома) в приниркової і заочеревинної клітковині. При проникаюче поранення потрапляння крові і сечі в черевну порожнину може стати причиною розвитку перитоніту. Зміна конфігурації поперекової області при значній кровотечі з нирки іноді відзначається вже через кілька годин після травми, а при помірному кровотечі зазвичай - на 3-5-й день.
При ударі і субкапсулярних пошкодженнях нирок приниркова гематома відсутня. Спостерігається вона головним чином у хворих з важкими і критичними ушкодженнями нирок. Зміна конфігурації поперекової області ми відзначили тільки у 21,5% постраждалих.
Крім перерахованих основних симптомів закритої травми нирок у наших хворих спостерігалися і інші ознаки, не характерні для клініки пошкодження нирок, а саме: блідість шкіри, нудота, блювота, парез кишок, метеоризм, біль внизу живота, підвищення температури тіла від 37,2 до 38 , 5 ° С, артеріальна гіпертензія, дизуричні розлади, позитивний симптом Пастернацького.
При легкому пошкодженні нирки діти надходять до стаціонару найчастіше в задовільному або середньої тяжкості стані, при важкому - в стані середньої тяжкості або в тяжкому стані. При критичній травмі нирки і важких поєднаних пошкодженнях сусідніх органів (розрив печінки, селезінки, кишок, легкого і ін.) Стан дітей вкрай важкий, іноді навіть шоковий.
Відкриті пошкодження нирки часто є змішаними і вкрай важкими. Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок: 1) поранення околопочечной клітковини- 2) поранення коркового речовини нирки- 3) поранення мозкової речовини нирки і лоханкі- 4) поранення великих судин нирки і 5) поєднання перерахованих ушкоджень.
Основними ознаками відкритого пошкодження нирки є наявність рани в ділянці нирок, приниркова гематома, гематурія і витікання сечі з рани. При пораненні судин ниркової ніжки гематурія може бути відсутнім. Іноді вона виникає в більш пізні терміни.
Виділення сечі з рани - достовірна ознака пошкодження нирки і верхніх відділів сечових шляхів, проте він може бути не різко вираженим і з`являтися тільки через кілька годин і більше. Для визначення сечі в крові, яка витікає з рани, багато авторів рекомендують проводити пробу з бромом: виділення бульбашок газу при зрошенні розчином брому пов`язки, розташованої на рані, вказує на домішку сечі в ранової виділеннями. Про пошкодження сечових шляхів свідчить і індігокарміновая проба, при якій після внутрішньовенного введення розчину индигокармина з рани виділяється рідина, пофарбована в блакитний колір.
Діагностика ізольованого закритого пошкодження нирок в цілому ряді випадків не представляє особливих труднощів. Ретельно зібраний анамнез, наявність саден і крововиливів у ділянці нирок, біль в області попереку, гематурія- хворобливість нирки при пальпації, позитивний симптом Пастернацького вказують на можливе її пошкодження. Встановити правильний діагноз допомагає також хромоцистоскопия, якщо стан хворого дозволяє до неї вдатися. За допомогою цього методу можна визначити сторону ураження, функцію пошкодженої нирки, а також встановити наявність і функцію другої нирки. Однак для правильного вибору методу лікування необхідно також знати характер ушкодження, його локалізацію. Крім того, проведення хромоцистоскопии вимагає загального знеболювання, тому цей метод у дітей з підозрою на травму нирки застосовують рідко. Без загального знеболювання хромоцистоскопію можна проводити тільки у дівчаток старше 7 років. У більшості випадків для діагностики травми нирок в дитячому віці використовують рентгенологічне дослідження, яке починають з оглядової рентгенографії.

Мал. 131. Екскреторна урографія: важке пошкодження правої нирки (а) - висхідна пієлографія: розрив правої нирки (б).

Мал. 132. Оглядовий знімок при відкритій травмі правої нирки: множинні сторонні тіла (дріб).
На рентгенограмах контури пошкоджень нирки зазвичай не визначаються. При наявності заочеревинної гематоми відсутні контури і найширшого м`яза спини, на відміну від внутрибрюшинного крововиливи, при якому вони видно.
Для уточнення діагнозу, визначення локалізації травми, характеру її та ступеня, а також для встановлення наявності другої нирки та визначення її функціонального стану після ліквідації у хворих явищ колапсу або шоку виробляють екскреторну інфузійну урографію.
При пошкодженні нирок на пієлограма можуть відзначатися зміни контурів великих і малих чашок з стеками контрастної маси в товщу паренхіми нирок (рис. 131) - здавлення просвіту чашок інфільтратами або гематомами з колбообразной розширеннями верхівок чашек- ампутації чашок, затекло контрастної маси в околопочечную клітковину або черевну порожнину. Однак в ряді випадків (відрив нирки або її розтрощення, повна блокада чашечно-мискової системи кров`яними згустками і ін.) При екскреторної урографії зображення лоханочно-чашечной системи відсутня. У таких випадках, особливо при підозрі на травму судинної ніжки, екскреторну урографію доповнюють скануванням нирок, що дозволяє уточнити локалізацію пошкодження і виявити порушення функції нирок навіть при незначній травмі. Деякі автори для діагностики пошкодження нирок широко використовують ниркову ангіографію. При цьому на ангиограммах виявляють затікання контрастної рідини в паранефральную клітковину внаслідок пошкодження гілок ниркової артерії.
В останні роки ретроградну пієлографію у дітей з підозрою на травму нирки більшість урологів і хірургів не застосовують, так як вважають, що більш результативним є одночасне проведення рентгенівського дослідження і протишокових заходів на рентгенівському столі.
При відкритій травмі нирок на оглядовій рентгенограмі можна виявити тінь сторонніх тіл (рис. 132). Екскреторну урографию доцільно проводити в поєднанні з фістулографія, в результаті чого можна визначити взаємовідношення виявленого стороннього тіла з ниркою, хід ранового каналу і функціональний стан нирок.
Відомі діагностичні труднощі представляє досить рідко зустрічається внутрішньочеревно розрив нирки. На підтвердження наводимо випадок з практики Д. Д. Мурванідзе.
Хворий Л., 12 років, воротар шкільної футбольної команди, підстрибнувши, зловив м`яч в повітрі і впав на землю, притиснувши його до живота. Через появу сильного болю в животі і шокового стану доставлений в дитяче хірургічне відділення, де був екстрено оперований з приводу підозри на ушкодження кишок. При операції в порожнині очеревини виявлені велика кількість кров`янистої рідини і імбібіція заочеревиннійклітковини. На другий день звернено увагу на відсутність сечі. При обстеженні встановлено наявність врожденно-єдиною лівої нирки з звуженням мисково-сечовідного сегмента і величезним (більше 2 л) гідронефрозом. Ниркова балія розірвана разом з прирощеної до неї очеревиною. Розрив вшитий, накладена піелостомія. Надалі зроблені резекція ниркової балії і пельвіоуретероанастомоз. Дитина одужала.
Всі хворі з підозрою на пошкодження нирок потребують стаціонарного лікування. Більшість урологів і хірургів дотримуються вичікувальної тактики. Показаннями до термінової операції є: що загрожує життю кровотеча, поєднані ушкодження нирки і органів черевної порожнини або грудної клітки, сечовий затік. У кожному окремому випадку необхідно встановити наявність контралатеральної нирки і визначити її функціональну цінність. При надходженні хворого в стаціонар слід негайно, незалежно від тяжкості ушкодження, провести екскреторну урографію, так як необхідність у втручанні може виникнути раптово, в зв`язку з посиленням раніше помірного кровотечі. При загрожують життю кровотечах існування другої нирки, за даними авторів, визначають під час оперативного втручання після пальцевого або інструментального затиснення судинної ніжки кровоточить нирки.
Консервативне лікування ізольованих закритих ушкоджень нирок у дітей проводять на тлі задовільного загального стану при відсутності загрожує життю кровотечі і сечовий інфільтрації. Консервативна терапія передбачає постільний режим протягом 10-20 днів, призначення гемостатичних (в тому числі переливання крові і плазми) і болезаспокійливих засобів, антибіотиків широкого спектру дії, а також динамічне спостереження за артеріальним тиском. Наростання внутрішньої кровотечі, інтенсивна гематурія, погіршення стану дитини, підозра на поєднане пошкодження нирок і органів черевної порожнини є показаннями до оперативного лікування.
В останні роки багато авторів вважають за необхідне підвищувати хірургічну активність при закритих пошкодженнях нирок не тільки з метою порятунку життя хворого, але і для збереження органу (Е. І. Добровольський, 1968 В. В. Мазін, 1969, 1970 Н. П. Мунгалов, 1969, і ін.). Ми також поділяємо цю точку зору. Згідно з даними літератури, кількість оперованих дітей із закритою травмою нирок становить від 3,7 до 18% (Е. І. Добровольський, 1969- Morse і співавт., 1967) і навіть 40% (Н. Б. Ситковский і Г. С. Ханес, 1973).
Операцію необхідно виконувати під ендотрахеальним наркозом із застосуванням релаксантів. При ізольованих закритих пошкодженнях нирок використовують люмботоміческій доступ. У випадках підозри на поєднане пошкодження нирок і органів черевної порожнини доцільна серединна лапаротомія. При цьому спочатку виконують ревізію органів черевної порожнини і необхідні оперативні втручання на них, а потім розкривають задній листок парієтальної очеревини і оглядають нирку. Обсяг оперативного втручання остаточно визначають після ревізії нирок. Операція повинна бути максимально органозберігаючих і переслідувати рішення двох завдань: зупинку кровотечі та забезпечення нормального відтоку сечі.

Мал. 133. Методи ушивання пошкодженої нирки:

а - ушивання паренхіми нирки при її пошкодженні: I - краї рани вшиті вузлуватими швами- 2 - рана тампонувати «розбитою» м`язом і ушіта вузлуватими швами- 3 - краї рани вшиті матрацна швом- б - ушивання розійшлися частин паренхіми нирки по Боемінгаузу. нефростомія- в - стягування розійшлися частин паренхіми кетгутовой смужкою, нефростомия.

Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку затискають пальцями. Рану звільняють від кров`яних згустків і оглядають нирку. При размозжении нирки, відриві або розриві судинної ніжки і збереження функції контралатеральної нирки
виробляють нефректомію. При руйнуванні або відриві кінця нирки необхідно зупинити кровотечу. Для цього великі судини, що кровоточать прошивають кетгутом- капілярна кровотеча при невеликих поверхневих розривах зазвичай зупиняється самостійно. Поверхню рани паренхіми загортають жирової клітковиною або м`язовим клаптем, в заочеревинний простір через окремий розріз вводять поліетиленову трубку і рану пошарово зашивають.
При дифузних капілярних кровотечах з глибоких ран нирки їх тампонируют шматочками «розбитою» м`язи і вшивають вузлуватими або матрацними швами (рис. 133 a). У тому випадку, коли шви прорізуються, рекомендують затягувати їх над шматочками жиру або стягувати кетгутовой смужкою (рис. 133, б, в). Операцію закінчують нефро- або піелостоміей.
При лікуванні відкритих травм нирки слід виходити з того, що всі такі рани є інфікованими. Тому в кожному випадку відкритого пошкодження нирки необхідна операція. Відповідно до клінічних спостережень останніх років, найбільш ефективним є раннє оперативне лікування. Оперувати краще після виведення дитини з шоку, однак, якщо найближчим часом це зробити не вдається, а стан хворого прогресивно погіршується, необхідно вжити термінове оперативне втручання, продовжуючи активну протишокову терапію на операційному столі. Так як відкриті пошкодження нирок часто поєднуються з ушкодженнями органів черевної порожнини, доцільніше застосовувати серединну лапаротомію, а не люмботомію. Люмботомія показана лише при відносно легких, частіше ізольованих пораненнях нирок і при поєднаних травмах, що супроводжуються загрозливим життя профузним нирковим кровотечею (Н. С. Баньковский і співавт. 1972). При відкритих пошкодженнях нирки найчастіше виробляють нефректомію. Тільки при легких травмах і пораненні єдиної нирки допустима органосохраняющая операція. Оперативне лікування у всіх випадках повинно закінчуватися широким дренуванням навколониркового жирового тіла, в післяопераційному періоді проводять антибактеріальну терапію антибіотиками широкого спектра дії, відновлюють крововтрату), коригують кислотно-лужну рівновагу, водно-сольовий обмін та ін.
Після операції на нирках у дітей можливий розвиток ускладнень, які ділять на ранні та пізні. До ранніх ускладнень відносяться кровотеча, шок і черевна гематома (урогематома), а до пізніх - запальні процеси в нирках і сечових шляхах, гідро- і піонефроз, вторинні кровотечі, інфаркти нирки, сечові затекло, тромбози ниркових судин, утворення каменів, аневризма ниркових судин , перегин і облітерація сечоводу, травматичний нефрит, артеріальна гіпертензія, травматична кіста, остеома та ін.
Серед пізніх ускладнень відкритих травм нирок найбільш часто зустрічаються запальні захворювання нирок і сечових шляхів, паранефрит, сечові ниркові свищі, сечова флегмона, перитоніт, гідро- і піонефроз, камені сечових шляхів та ін.
Дослідження В. В. Мазіна і В. М. Нагорного (1974) показують, що репаративні процеси в травмованій нирці тривають тривалий час. Тільки через 6 місяців після травми в основному закінчується процес формування рубця. Тому після виписки зі стаціонару дитина повинна протягом 6-12 місяців перебувати під постійним активним наглядом педіатра і уролога не тільки на предмет можливого захворювання травмованої нирки, але і для визначення її функціональної здатності. Систематичний (екскреторна урографія) контроль дозволяє вчасно виявити можливі ускладнення перенесеної травми нирки.
При легких пошкодженнях нирок у дітей функція ураженої нирки відновлюється протягом 3-4 місяців, при важких ушкодженнях - через 6-12 місяців.
Летальність в післяопераційному періоді при закритій травмі нирок становить 6-12%, а при відкритій 12-25%. Причиною смерті є шок, крововтрата, перитоніт і великі пошкодження життєво важливих органів.