Заворот шлунка і поперечноободочной кишки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Рідкість захворювання залежить від анатомо-фізіологічних особливостей цього відділу шлунково-кишкового тракту. За даними А. Р. Грушкіна (1938), у світовій літературі було описано 69 спостережень заворотом шлунка, з них 16 описали російські хірурги. За М. Д. Ковалевич (1960), у вітчизняній літературі було опубліковано 18 випадків заворотом шлунка, до яких він приєднує два своїх спостереження. До теперішнього часу описано 20 випадків завороту шлунка.
М. В. Жатькова (1958) за 69 років спостереження зібрала з літератури 73 випадки завороту шлунка. Автор наводить спостереження завороту шлунка у хворої 13 років з природженою відсутністю желудочноободочной зв`язки.
А. Г. Ісаханов (1959) згадує про 277 спостереженнях завороту шлунка за даними різних авторів. Н. Г. Зуєв (1962) наводить операцію у хворого 32 років, під час якої було виявлено дуже рідкісне поєднання завороту шлунка, селезінки і хвоста підшлункової залози. Діагноз завороту шлунка був поставлений до операції. На операції виявилося, що шлунок повернуть зліва направо на 270 ° так, що кардіальний відділ був розташований праворуч, а воротар - зліва. У правому підребер`ї виявлена селезінка, яку спочатку прийняли за печінку. Судинна ніжка селезінки була перекручена 3 рази з залученням в перекрут хвоста підшлункової залози. Шлунок після проколу був опорожнен і розкручений, видалена селезінка і резецированной змінений ділянку підшлункової залози. Хворий видужав.
Що стосується заворотом поперечноободочной кишки, то таких статистичних даних ми не виявили, за винятком двох спостережень, описаних М. Д. Ковалевичем. Заворот цього відділу кишечника можливий при надмірно розтягнутою і великий поперечноободочной кишці або при виникають заворотах шлунка, коли нерозтягнутому, нормальна поперечноободочная кишка вдруге втягується в процес і загортається разом зі шлунком. Рідкість таких захворювань і відсутність досвіду спостереження погано розпізнають клінічної картини завороту поперечноободочной кишки. Діагностика до оперативного втручання утруднена.
Заворотом шлунка хворіють однаково часто як чоловіки, так і жінки, переважно в середньому віці, хоча описані випадки завороту шлунка і в дитячому віці (10 місяців, 3 роки і 5 років).
У шлунку можливі дві осі обертання і, отже, два види заворотом. Перший - навколо поперечної осі, коли зближуються кардіальний і пилорический відділи шлунка. Це зближення призводить до створення сприятливих умов для заворота- обертання може статися по ходу годинникової стрілки, в цьому випадку пилорический відділ буде спереду, а кардиальная частина зміщується назад, вниз і зліва направо. Другим видом завороту шлунка може бути обертання проти годинникової стрілки, тоді кардиальная частина йде вперед, а пилорический відділ йде назад. Остання форма найбільш часта. В цьому випадку задня стінка шлунка прилягає до передньої черевної стінки. При обох формах завороту поперечноободочная кишка може бути залучена в процес і загорнутися разом зі шлунком. При цьому, якщо ободова кишка залишається на місці, такий заворот називається надободочним. Якщо відбувається зсув поперечноободочной кишки догори і шлунок розташовується під поперечноободочной кишкою, то такий заворот називається подободочним.
При заворотах шлунка по довгій осі, що проходить уздовж великої кривизни, останній загортається наперед і задня його стінка буде прилягати при розтягуванні желудочноободочной зв`язки або прориві її до передньої черевної стінки. При цьому велика кривизна шлунка йде високо під печінку. Обертання відбудеться, якщо велика кривизна шлунка буде ковзати по сальникове сумці, наближаючись до малої кривизни, розтягнутий шлунок може прорвати тонкий малий сальник і тоді велика кривизна буде прилягати до передньої черевної стінки, зробивши майже повне коло.
Захворювання починається раптово після рясного прийому їжі. У хворих з`являються гострі переймоподібні болі в надчеревній ділянці, відчуття стиснення в грудях, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці та лівому підребер`ї. Одночасно з`являється одноразова блювота, а потім позиви на неї і постійна гикавка. Дихання стає поверхневим і частим, з`являється ціаноз губ і кінчиків пальців, пульс стає частішим але слабким, артеріальний тиск падає.
Об`єктивне дослідження: в лівому підребер`ї і надчеревній ділянці відзначається кулястої або овальної форми випинання з ясними контурами, яке потім поширюється на весь живіт. Хворий не знаходить собі місця, з`являється спрага, проте всякий ковток води викликає негайну блювоту: за словами хворих, в «шлунок у них нічого не проходить».
Основною ознакою є неможливість ввести хворому шлунковий зонд. Хоча картина захворювання, здавалася б, досить характерна, але, за літературними даними, діагноз завороту шлунка жодного разу не був поставлений до операції. Хірургу необхідно пам`ятати про можливість завороту шлунка, що істотно може допомогти в розпізнаванні захворювання.
Три головних симптому (тріада Борхарда) вказують на заворот шлунка: 1) явища високої непрохідності, 2) безуспішність введення зонда в шлунок, 3) здуття в епігастральній ділянці та лівому підребер`ї.
Діагноз завороту шлунка важкий, і помилки при його розпізнаванні бувають часто.
При ізольованих заворотах поперечноободочной кишки скарги хворих зводяться до різкий переймоподібний болів в животі, затримки стільця, газів і блювоті. Подібні явища розвиваються повільно і поряд з цим можуть наростати дуже бурхливо. При об`єктивному дослідженні виявляється здуття живота, більше в верхній половіне- при перкусії в цій області відмічається високий тимпаніт. Визначається шумплескоту, при пальпації хворі відзначають розлиту біль.
Лікування завороту шлунка і поперечноободочной кишки може бути тільки хірургічним. Все неоперовані хворі з заворотом шлунка вмирали. За даними Suttera (1929), з 39 оперованих видужала 26, по А. Р. Грушкіну (1938), з 16 оперованих видужала 6.
Так само, як і при всіх видах непрохідності, такі хворі потребують ретельної підготовки до операції: введення рідини, крові, хлоридів, серцевих засобів, препаратів надниркової залози. Розріз зазвичай серединний. При розтині черевної порожнини в ній виявляється рідина, нерідко кровянистого характеру. Шлунок величезних розмірів, вишнево-червоного або навіть темно-синього кольору, стінки його стовщені, набряклі, місцями відзначаються крововиливи.
Потрібно пам`ятати, що при різко розширеному шлунку спроба витягти його з черевної порожнини може привести до розриву, тому шлунок не слід витягати, якщо він вклинитися, а потрібно його пунктировать або зробити заздалегідь гастротомію, відсмоктати вміст, і тільки тоді робити деторзія. Надалі хірург надходить в залежності від знайдених патологоанатомічних змін.
Відомо, що чим вище непрохідність, тим важче її переносять хворі. При своєчасній операції прогноз при завороту шлунка відносно сприятливий. На особливу увагу заслуговує післяопераційний період у цієї групи хворих. Після завороту шлунка функціональні особливості його різко порушуються через здавлювання і розтягування блукаючих нервів. Шлунок стає в`ялим і атонічная. У зв`язку з цим необхідно підвищувати його тонус медикаментозними засобами і щодня, до відновлення функції, необхідно проводити промивання і відкачування вмісту шлунка за допомогою введеного через ніс постійного зонда.
Хірургічне втручання повинно бути індивідуальним і залежати від патологічних змін, виявлених при лапаротомії. Часто хірург повинен обмежуватися тільки деторзія, як це видно, наприклад, в наступному випадку.
Хворий К., 81 рік, поступив в лікарню 23 / XI 1967 року з діагнозом «гостра непрохідність кишок». Захворів більше доби тому, коли з`явилися різкі переймоподібні болі в животі, рясна блювота, а потім численні помилкові позиви на блювоту і гикавка. Спочатку було різке занепокоєння, яке змінилося апатією і сонливістю. Хворий перебував у напівсидячому положенні. Лягти не міг через утруднення дихання. Акроцианоз. Мова сухий з білим нальотом. Пульс 90 ударів на хвилину, ритмічний. Артеріальний тиск 95/60 мм рт. ст. Живіт різко збільшений в розмірах, асиметричний за рахунок випинання лівої його половини, при пальпації болючий. Напруження м`язів черевної стінки не визначається. Зліва, в області випинання, при перкусії відзначається тупий звук, праворуч - тимпаніт. Перистальтика прослуховується. Ампула прямої кишки порожня. При рентгеноскопії виявлено праворуч дві великі чаші Клойбера, а зліва - затемнення половини живота якимось тілом. Діагноз до операції - заворот кишок. Проведена лапаротомія через годину після госпіталізації. У черевній порожнині виявлено серозний випіт і баллонообразное розширення шлунок, який йде в малий таз. Шлунок загорнутий навколо поперечної осі, проти годинникової стрілки (зліва направо). Заворот шлунка надободочний. Стінки шлунка з різко розширеної мережею судин, багряно-синюшного кольору. Після часткового розвороту вдалося через рот в шлунок ввести товстий зонд, за допомогою якого з шлунка під тиском виділилося близько 9 л густого шлункового вмісту темно-зеленого кольору. Заворот шлунка вдалося розправити. У брижі поперечноободочной кишки введений новокаїнової розчин. У момент розгортання шлунка відбувалося різке падіння артеріального тиску до 55/30 мм рт. ст. Після гемотрансфузії, введення мезатону, гідрокортизону артеріальний тиск піднявся до 95/60 мм рт. ст. Смерть наступила на 5-й день після операції.
Патологоанатомічно в стінці шлунка були виявлені глибокі вогнищеві некрози. Набряк легень, атеросклероз з ураженням судин серця і мозку.
