Синдром рея - хвороби органів травлення у дітей

синдром Рея - Гостре захворювання, що виникає на тлі неспецифічної вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів або травного тракту, воно нерідко супроводжує також вітряної віспи, грипу А або В. Є повідомлення про виникнення даного синдрому при отруєнні афлатоксином (Таїланд) і варфарином (Ізраїль). На Ямайці відомо захворювання, що нагадує синдром Рея, яке викликається гіпогліціном А (метіленціклопропануксусной кислоти), що містяться в незрілих плодах дерева аки.
Епідеміологія і етіологія. Хвороба вражає дітей різного віку, але найчастіше вона зустрічається у дітей 6-9 і 11-14 років. Хлопчики і дівчатка хворіють однаково часто. Помічено зв`язок захворювання з прийомом жарознижуючих засобів. В останнє десятиліття смертність знизилася з 50 до 30%.
Причина синдрому Рея невідома. Найбільш поширена гіпотеза, згідно з якою в основі патогенезу лежить дисфункція мітохондрій. Ця гіпотеза заснована на ультраструктурних змін мітохондрій (набряк, плеоморфізм, зникнення внутрімітохондріальних щільних тілець) - ці зміни можуть бути первинними або вторинними. Віруси, токсини, ліки і ендогенні фактори роблять свою дію на тлі спадкової або придбаної схильності. Вважають, що основною дефект полягає в порушенні внутрімітохондріальной стадії обміну сечовини, в якій беруть участь 2 ферменту-карбаміл-фосфатсінтетаза і орнітінтранскарбамілаза. Перший з них ка талізірует перетворення аміаку в карбамілфосфат, а інший реагує з карбамілфосфатом і орнітином, в результаті чого утворюється цитрулін. Порушення цих процесів веде до гіперамоніємії і утворення оротової кислоти. Оскільки остання гальмує синтез ліпопротеїнів, відкладення жиру в печінці при синдромі Рея, можливо, є результат дефіциту цих білків.
Клінічні і лабораторні дані. У типових випадках хвороби початок проявляється важкою нудотою і блювотою на тлі незначної вірусної інфекції. У перші години або дні хвороби дитина гіперактивна, збуджений. Наступні стадії характеризуються зниженою реактивністю, сонливістю, ступором, втратою глибоких сухожильних рефлексів, порушенням м`язового тонусу кінцівок, судомами і комою. Печінка м`яка, помірно збільшена. Передбачити тривалість коматозного стану неможливо, результатом його може стати одужання або смерть хворого. Середня тривалість летальних випадків - 4-5 днів. Більшість хворих повністю одужують, але у дітей віком до 2 років і у школярів можуть розвинутися важкі неврологічні порушення, тому в гострий період потрібна тривала інтенсивна терапія.
Характерні прояви порушення функції печінки складаються в швидкому підвищенні рівня амінотрансфераз, подовженні протромбінового часу, наростання концентрації аміаку в крові в початкових стадіях хвороби, проте рівень сироваткового білірубіну не змінюється. Зміст креатінінфосфатази також значно перевищує норму. У дітей раннього і грудного віку можливе виникнення гіпоглікемії. Виразність змін цих показників не має, однак, істотного прогностичного значення. За дихальним алкалозом часто слід метаболічний ацидоз, обумовлений накопиченням молочної кислоти. Синдром Рея необхідно диференціювати зі спадковими дефектами обміну сечовини, отруєнням саліцилатами, печінковою комою, дефіцитом карнітину, свинцевим отруєнням і деякими органічними ацидурія.
Патоморфологія. В гепатоцитах спостерігаються Мікровезікулярний скупчення жиру при відсутності некротичних, запальних або фіброзних змін (рис. 12-31). Аналогічні, але менш виражені жирові відкладення є в проксимальних ниркових канальцях, міокарді і підшлунковій залозі. Іноді виникає панкреатит, але його зазвичай виявляють тільки при аутопсії. Відзначаються набряк головного мозку, дегенерація нейронів, але запальні елементи відсутні. Електронно-мікроскопічне дослідження виявляє скупчення великої кількості крапельок жиру в цитоплазмі гепатоцитів, набухання і деформацію мітохондрій, гіперплазію гладкого ЕПР, велика кількість пероксисом.

Мал. 12-31, Печінка при синдромі Рея. Однорідні мікровезикули в гепатоцитах, відсутність ознак запалення і некрозу. Забарвлення гематоксілінеозіном. X 100. На врізки представлений фрагмент того ж замороженого биоптата, пофарбований по Гімзою. У кожному гепатоците видно крапельки нейтрального жиру. Світлий горизонтальну ділянку - центральна вена. X 200.

лікування. Всіх хворих з підозрою на синдром Рея необхідно госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії, навіть якщо вони знаходяться у свідомості і відповідають на питання. Проводять підтримуючу терапію і визначають стадію хвороби (табл. 12-18).
Таблиця 12-18. Стадії синдрому Рея

Встановлюють системи для підтримки артеріального і центрального венозного тиску, в сечовий міхур і шлунок вводять катетери. При лихоманці застосовують охолоджуючі покривала, внутрішньовенно вводять рідини на 15% розчині глюкози. Протромбіновий час коригують шляхом внутрішньом`язового введення вітаміну К (5 мг) - для впливу на кишкову мікрофлору і зменшення кількості аміаку в крові вводять неоміцин з клізмою або через шлунковий катетер.
Якщо стан хворого досягає III стадії, то проводять примусову вентиляцію легенів, стежать за внутрішньочерепним тиском. Внутрішньочерепний тиск реєструють постійно, його підтримують на рівні 2 мм рт. ст. або нижче, застосовуючи внутрішньовенні вливання осмотичних діуретиків, таких як ман- нітол. Здійснюють контрольовану гіпервентиляцію таким чином, щоб парціальний тиск СО2 становила 25-30 мм рт. ст. Маннитол спочатку вводять з розрахунку 0,25 г / кг у вигляді 20% розчину протягом 10 хв. Дозу можна поступово підвищити до 0.4 г / кг-якщо внутрішньочерепний тиск залишається високим (більше 20 мм рт. Ст.), Препарат вводять безперервно, щоб підтримувати осмолярність крові на рівні 320 мосммоль / л. У випадках, коли на фоні зниженого внутрішньочерепного тиску (менше 20 мм рт. Ст.) Виникають його раптові підйоми, їх усувають струменевим введенням манітолу в дозі 0,25 г / кг протягом 10 хв. Крім манітолу, використовують 30% розчин сечовини або гліцерин.

При неможливості контролювати внутрішньочерепний тиск за допомогою осмотерапія можна спробувати застосувати фенобарбітал, хоча переваги і недоліки цього експериментального методу стосовно синдрому Рея ще не вивчені. Фенобарбітал вводять внутрішньовенно, спочатку в дозі 5 мг / кг, потім по 2,5 мг / кг кожні 4 год, поки зміст його в крові не досягне 30-50 мг / л. Коли внутрішньочерепний тиск знижується до нормальних величин або виникають ускладнення, вливання фенобарбіталу поступово припиняють. Найсерйознішими ускладненнями лікування барбітуратами можна вважати падіння артеріального тиску, зменшення серцевого викиду і гіпоксію.

Відео: Корекція травлення в домашніх умовах приладами біорезонансної терапії