Виразкова хвороба - хвороби органів травлення у дітей
Справжня частота виразкової хвороби невідома. За даними дослідників, які провели детальне вивчення цього питання в Ері Каунті (район Нью-Йорка), у дітей до 15 років річна захворюваність становить 3,5 на 100 000, а до 15-річного віку вона зростає до 3,7 на 100 000 у хлопчиків і 3,9 на 100 000 у дівчаток. У дітей це захворювання зустрічається рідше, ніж у дорослих в багатьох великих дитячих клініках реєструється тільки 2-4 свіжих випадку в рік. Хоча біологічні характеристики, методи діагностики і лікування пептичних і стресових виразок багато в чому схожі, ці захворювання зручніше розглядати окремо.
Відео: Барсучий жир при хворобах легенів і органів травлення лікування Борсучим жирів
виразки
Виразки виникають головним чином у дванадцятипалій кишці і рідше в шлунку. У дітей першого або другого року життя виразки шлунка і дванадцятипалої кишки зустрічаються з однаковою частотою, але у дітей старше 7 років переважають дуоденальні виразки.
Патоморфологія і Патогенез. Етіологія пептичних виразок не з`ясована, проте можна вказати на ряд чинників, що грають важливу роль в розвитку цього захворювання. Виникнення виразкових поразок у членів однієї сім`ї (у батьків і сибсов пробанда) вказує на значущість генетичних факторів. Показано, що у дорослих частота виразкової хвороби залежить від групи крові і секреторного статусу.
Підвищена кислотність шлункового соку - провідний чинник у патогенезі виразкової хвороби. У дорослих і дітей з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки секреція кислоти в цілому підвищена, хоча в багатьох випадках вона така ж, як у здорових осіб. Дослідження показали, що продукція кислоти не корелює ні з розмірами виразки, ні з тривалістю симптоматики. При локалізації виразки в шлунку вироблення соляної кислоти відповідає нормі або навіть знижена. Важливу роль в патогенезі, мабуть, грає пепсиноген, який бере участь в самопереваріваніем слизової оболонки. Її здатність протистояти язвообразованию залежить від резистентності тканин. Остання падає при недостатньому надходженні кисню, поганому кровопостачанні, а також під дією ліків. Відомо, що саліцилати та інші препарати порушують цілісність слизової оболонки, створюючи умови для зворотної дифузії кислоти-тому вони сприяють утворенню виразки навіть при нормальній або зниженій кислотності шлункового соку. Вважають, що: важливими факторами є також активність регенеративних процесів, якість і кількість секретируемой слизу. В цілому при дуоденальних виразках провідне місце займає кислотно-пептичної фактор, а при виразках шлунка - тканинна резистентність.
Виразка може бути поверхневої або проникаючої глибоко в слизову оболонку і підслизовий шар, може пенетріровать посудину, викликаючи кровотеча, навіть пробийте стінку шлунка або кишки. Зазвичай виразка оточена запальним валом, що містить запальні клітини. Самі поверхневі виразки розцінюють як ерозію. Якщо запалення і набряк виражені різко, то це може привести до гострої або хронічної затримки евакуації вмісту зі шлунка. У ряді випадків при ендоскопічному дослідженні видно червона зерниста слизова оболонка дванадцятипалої кишки-це стан розцінюють як дуоденіт, що передує утворення виразки. Однак зв`язок цієї поразки з клінічними проявами або дійсним виразкоутворення поки не встановлена. Дуоденальні виразки локалізуються переважно на задній стінці цибулини, а шлункові - на малій кривизні або в антральному відділі. Злоякісні виразки шлунка у дітей надзвичайно рідкісні.
Клінічні прояви. Ознаки виразкової хвороби мінливі і не дуже специфічні, але найчастіше спостерігаються болі, блювота, втрата крові через шлунково-кишковий тракт і виражений сімейний характер захворювання. У дорослих хворих зі скаргами диспепсичного характеру, що дозволяють припустити виразкову хворобу, при обстеженні діагноз підтверджується тільки в 15% випадків-аналогічна ситуація, мабуть, спостерігається і в педіатричній практиці. Симптоми виразкової хвороби легко сплутати з ознаками ураження жовчного міхура, з проявами коліту, езофагіту, панкреатиту або хвороби нирок. Панкреатит може виникнути як ускладнення пенетрирующей виразки дванадцятипалої кишки.
Незважаючи на різноманіття симптомів, можна відзначити деякі ознаки, які зустрічаються переважно в тій чи іншій віковій групі. Так, на першому місяці життя провідними проявами хвороби слід вважати кровотеча і перфорацію. Виразки в цей період зазвичай стресові (див. Нижче), вони супроводжують сепсису, хвороб серця або респіраторного дистрес-синдрому. Досить імовірно, що багато випадків виразкової хвороби, при яких симптоматика не надто демонстративна, залишаються нерозпізнаними. У дітей у віці від 1 місяця до 2 років в клінічній картині переважають повторні блювоти, затримка росту і шлунково-кишкові кровотечі. У дітей дошкільного віку відзначаються атипові болі навколо пупка, часто посилюються після прийому їжі. Характерні наполегливі блювоти і кишкові кровотечі.
У дітей старше 6 років клінічна картина така ж, як у дорослих. Частіше хворіють хлопчики відзначаються диспепсія, гостра або хронічна втрата крові, чітко виражений сімейний характер захворювання. На відміну від дорослих, у яких болі носять гострий або пекучий характер, діти скаржаться на тупі або ниючі болі. Вони можуть тривати від декількох хвилин до декількох годин, часті періоди загострення змінюються ремісіями тривалістю в кілька тижнів або місяців. Антациди знімають біль не у всіх хворих. Виразкову хворобу неможливо відрізнити від функціональних розладів, орієнтуючись тільки на клінічні прояви. У хворих з гострою або хронічною крововтратою, а також з пенетрацією виразки в прилеглі органи можуть розвинутися шок, анемія, панкреатит або перитоніт.
Діагноз. Рентгенографія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту - найбільш доступний метод діагностики. Приблизно в 25% випадків виразку, що локалізуються в дванадцятипалій кишці, при першому дослідженні виявити не вдається, У новонароджених важко досліджувати цибулину, оскільки вона різко повернута назад. Виразковий кратер повинен бути зафіксований на серії рентгенограм, для того щоб не сплутати його з затекло барієвої суспензії в складку слизової оболонки у здорової дитини. Деформація цибулини - надійна ознака перенесеної в минулому виразки, але він нічого не говорить про наявність або. відсутності виразки в момент дослідження. Спазм цибулини, слідом за яким настає її розслаблення, часто спостерігається у здорових осіб, тому такі висновки рентгенологів, як «дуоденіт», «роздратування цибулини» або «пилороспазм», не слід інтерпретувати як прояви виразкової хвороби.
До гастродуоденоскопії слід вдаватися в тих випадках, коли, на підставі рентгенологічних даних не можна зробити певний висновок, а також коли сильні болі або ознаки хронічної крововтрати вимагають термінового встановлення діагнозу. При гострій кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту ендоскопія є методом вибору (за умови видалення з шлунка згустків крові). Візуальна оцінка стану верхнього відділу травного тракту істотно підвищила точність діагностики кровотеч, проте не можна сказати, що вона знизила смертність від цього ускладнення.
Визначення кислотності шлункового соку не можна визнати інформативним діагностичним методом, оскільки цей показник мало відрізняється у здорових і хворих. При тяжкому перебігу часто рецидивуючої виразки або при множинних виразкових дефектах слід виміряти концентрацію сироваткового гастрину, щоб виключити синдром Золлінгера-Еллісона.
Хворим з важким кровотечею з верхнього відділу травного тракту в деяких випадках, коли необхідна термінова оцінка ситуації, проводять селективну абдоминальную ангіографію. Виділення контрастної речовини в порожнину шлунка або кишечника через виразку вказує на джерело кровотечі, а інфузія вазопресину в посудину проксимальніше зони кровотечі може сприяти його зупинці, а також допомагає правильно встановити катетер для терапевтичної емболізації судини, що кровоточить.
лікування. Мета лікування - прискорити загоєння виразки, зняти біль і запобігти ускладненням. Оскільки шлункова кислота відіграє провідну роль у виникненні і розвитку виразки, застосовують заходи для контролю секреторною функції - дотримання дієти, використання антацидів для нейтралізації кислоти, обмеження дії стимуляторів секреторною функції і застосування ліків, що пригнічують секрецію. Слід виключити прийом препаратів, які сприяють утворенню виразки або виникнення кровотечі. Як було показано, дотримання суворої дієти не впливає на секреторну функцію, тому хворий повинен їсти звичайну їжу, за винятком тих продуктів, які викликають дискомфорт. Доведено, що ні щадна дієта, ні відмова від пепсі-коли, кока-коли, кави і прянощів не гальмують продукцію шлункової кислоти. Не слід приймати аспірин, так як він пригнічує резистентність слизової оболонки. Куріння уповільнює загоєння виразки. У роботах останнього часу показано, що виникнення виразки на тлі лікування кортикостероїдами пов`язано не з самими препаратами, а з основним захворюванням, з приводу якого їх призначають.
Атаціди є основним засобом регулювання кислотності шлункового соку. У дорослих великі дози антацидів прискорюють загоєння виразки дванадцятипалої кишки. Буферні властивості різних антацидів широко варіюються і залежать від лікарської форми: в рідкому вигляді антациди набагато активніше, ніж в таблетках, які слід ретельно розжовувати, щоб підвищити лікувальний ефект. Дозу антацида, здатну нейтралізувати 100 ммоль соляної кислоти, необхідно приймати через 1-3 години після кожної їди і перед сном. Вживати їжу перед сном не слід, оскільки вона стимулює шлункову секрецію в нічні години. Інтенсивний курс лікування антацидами зазвичай триває 4-6 тижнів.
Більшість антацидів є сумішшю, що складається з гідроксиду магнію, трісілікат магнію і гідроксиду алюмінію. Солі магнію особливо ефективні, але вони викликають діарею- гідроксид алюмінію провокує запори. Якщо діарея стає впертою, доцільно перейти на прийом антацидів, які містять в основному гідроксид алюмінію. Містять алюміній антациди пов`язують харчові фосфати і порушують тим самим їх всмоктування. У хворих, які тривалий час приймають гідроксид алюмінію, не отримуючи додатково солі фосфору, можливо (особливо на тлі патології нирок) розвиток ознак гипофосфатемии - анорексії, остеомаляції і остеопорозу. Антациди, що містять солі кальцію, можуть спровокувати підвищення продукції кислоти після того, як їх нейтралізує дію закінчується. Бікарбонат натрію - дуже ефективний нейтралізатор кислоти, але тривалий прийом його веде до алкалозу і затримки натрію в організмі.
Циметидин, сильнодіючий антагоніст Нг-рецепторів гістаміну, блокує секрецію соляної кислоти. Доза для дітей зазвичай становить 300 мг / м2-препарат приймають до їжі і перед сном. Побічні ефекти виникають нечасто, але можуть виявлятися гинекомастией і, в окремих випадках, комою. Чи не доведено, що цей препарат ефективніше зменшує кислотність шлункового соку, ніж звичайні антациди, але він може прискорити процес загоєння.
Ліки з антихолінергічною дією можуть гальмувати вироблення шлункової кислоти, але вони ефективні лише в таких дозах, які викликають побічні реакції, наприклад сухість у роті та порушення акомодації. У дітей такі зміни визначити важко, тому не рекомендується застосовувати ці препарати в якості основного виду лікування.
Хірургічне втручання необхідне при перфорації, некупіруемой болях, хронічному або гострому кровотечі, якщо за 48 годин хворий втрачає близько третини об`єму циркулюючої крові. При важкому безперервному кровотечі його джерело можна встановити за допомогою селективної абдомінальної ангіографії (якщо провести ендоскопічне дослідження не вдається). Визначивши, де знаходиться виразка, можна вдатися до зупинки кровотечі за допомогою місцевої інфузії вазопресину або емболізації судини гельфоамом або іншим препаратом. Ці методи дозволяють виграти час, необхідний для того, щоб поліпшити гемодинамічні показники, і уникнути операції. Хірургічне лікування показано при необхідності пілоричного відділу шлунка внаслідок набряку і розвитку фіброзу навколо хронічної виразки, якщо дренаж вмісту, шлунка через носовий катетер протягом 72 год не дає результатів. У педіатричній практиці найчастіше застосовують ваготомию в поєднанні з пилоропластикой або антректомія.
Відео: Абхазія. Киндизька сільська адміністрація. Сірководневі високотермальні джерела
стресові виразки
Стресові ерозії або виразки зазвичай виникають на тлі фізичної травми, опіків, сепсису, геморагічного шоку або інших критичних станів. Такі виразки, як правило, гострі, т. Е. В них відсутні ознаки хронічного запалення та некротичні маси на дні кратера- характерні множинні виразки. Виразки і ерозії, що виникають на тлі черепно-мозкової травми, локалізуються зазвичай в дистальної частини шлунка і дванадцятипалої кішке- виразки проксимального відділу шлунка, мабуть, пов`язані з іншими патологічними станами. Стресові виразки, супутні опіків, мають тенденцію до пенетраціі- вони вражають дванадцятипалу кишку і проксимальну частина шлунка.
Першим і часом єдиним клінічним проявом такої виразки може бути масивне, гостре, що не супроводжується болями кровотеча. Смертність або кровотеча висока, навіть якщо його вдається зупинити, так як воно виникає на тлі важкого основного захворювання. У дорослих, складових «групу ризику», прийом антацидів або циметидину дозволяє знизити частоту виникнення стресових виразок. Аналогічні заходи, спрямовані на регуляцію кислотності шлункового соку, рекомендується застосовувати і при лікуванні гострих стресових станів у дітей, особливо в разі опіків і травм головного мозку. Вважають, що більшість виразок, що виникають в неонатальному періоді та протягом перших 5 років життя, відносяться до стресових.
Відео: Лікування захворювань органів травлення
Лікування стресових виразок аналогічно лікуванню хронічної пептичної язви- особливо це стосується прийомуантацидів. Часто кровотеча вдається зупинити, застосовуючи промивання шлунка крижаним сольовим розчином. Відмова від аспірину, переливання крові, корекція дефектів згортання крові - важливі компоненти лікування. Як зазначалося вище, селективне внутрішньоартеріальне введення вазопресину або емболізація судини, що кровоточить дозволяють зупинити кровотечу або принаймні відстрочити хірургічне втручання у дуже ослаблених хворих. Хірургічне лікування полягає в ушивання виразки, яка кровоточить з одночасною ваготомией і пилоропластикой.
Синдром Золлінгера - Еллісона
Цей рідкісний синдром характеризується множинними рецидивуючими виразками в дванадцятипалій і порожній кишці, часто в поєднанні з діареєю. Кислотність і обсяг шлункового соку помітно повишени- рентгенологічно визначається гіпертрофія складок слизової оболонки шлунка. В основі захворювання лежать гіпертрофія або пухлина острівців Лангерганса і різке підвищення рівня сироваткового гастрину, що стимулює секрецію соляної кислоти-можливо, що пухлина також секретує інші гормони, які мають діарейним дією. Тривале лікування циметидином може пригнічувати шлункову секрецію, завдяки чому вдається скоротити показання до тотальної гастректомія. Терапевтичні заходи дозволяють протягом тривалого часу контролювати прояви захворювання, навіть якщо ці повільно зростаючі пухлини не вдається повністю видалити.
