Целіакія - хвороби органів травлення у дітей
Нездатність засвоювати знаходиться в злаках глютен вперше була описана Dicke в 1950 р як важлива причина хронічного кишкового захворювання у дітей. Частота його коливається від 1: 300 (на заході Ірландії) до 1: 2000- точних даних про захворюваність на целіакію в Північній Америці немає, але відомо, що в одних районах частота становить 1: 200, а в інших значно нижче.
Поразка кишечника виникає внаслідок стійкою непереносимості гліадіновой фракції глютену - білка, що міститься в зернах пшениці і жита. Існують суперечливі дані про аналогічні властивості білків вівса і ячменю, проте більшість хворих добре їх переносять при помірному споживанні. Згідно з однією з гіпотез, в основі патогенезу лежить вроджений дефект ферментної системи, через який неперетравлені токсичні компоненти глютену акумулюються в слизовій оболонці. Інша гіпотеза свідчить, що пошкодження кишечника обумовлено імунними реакціями.
Схильність до глютеновой хвороби передається по наследству- тип передачі - домінантний з неповною пенетрантностью. Близько 80% хворих є носіями антигену HLA-B8 (серед здорових осіб - тільки 22%). Целіакія і цукровий діабет значно частіше зустрічаються серед найближчих родичів хворих, ніж у контрольній групі.
Клінічні прояви. Діапазон клінічних проявів глютеновой хвороби коливається від генералізованої важкою мальабсорбції до нормального або майже нормального стану здоров`я.
Таблиця 12-1Z Ознаки глютеновой хвороби в стадії загострення (42 випадки)
симптоми | число |
Затримка психічного розвитку | 36 |
діарея | 30 |
нестабільність самопочуття | 30 |
блювота | 24 |
анорексія | 24 |
гнильний стілець | 21 |
Болю в животі | 8 |
підвищений апетит | 6 |
Випадання прямої кишки | 3 |
Відставання в рості більш ніж на 25% | 30 |
Дефіцит маси тіла, що перевищує 25% | 37 |
слабкість мускулатури | 40 |
збільшення живота | 33 |
набряки | 14 |
Пальці у вигляді «барабанних паличок» | 11 |
Основні клінічні симптоми представлені в табл. 12-12. До найбільш типових проявів відносяться дратівливість, анорексія і хронічна діарея, яка виникає в кінці першого року життя. Калові маси обесцвечени і смердючий. Дитина відстає у вазі і росте- відзначається м`язова гіпотрофія, особливо проксимальних груп м`язів. Серед інших ознак хвороби слід назвати афти в порожнині рота, «лакований» язик, множинні підшкірні крововиливи, «барабанні» пальці і периферичні набряки. Коло клінічних проявів целіакії надзвичайно широкий, і тому «студентські» симптоми можна спостерігати не завжди. Принаймні у 30% хворих немає ні дратівливості, ні анорексіі- у багатьох хворих відзначаються блювання і проноси, а у деяких - запори. Самі постійні ознаки - затримка росту і збільшення маси тіла протягом всього дитинства, іноді навіть без очевидних гастроінтестинальних розладів. У той же час у інших хворих з тим же діагнозом зберігається хороше самопочуття і типові симптоми розвиваються тільки через багато років.
лабораторні дані. Часто спостерігається анемія, причому переважає залізодефіцитної тип, однак можливе зниження рівня фолієвої кислоти в плазмі крові. Гіповітаміноз В12 проявляється тільки в важких хронічних випадках. Гипоальбуминемия і гипогаммаглобулинемия відбуваються в результаті недостатнього споживання їжі, поганого її всмоктування і надмірних втрат білка з калом.
У більшості хворих дітей після вживання насиченою жирами їжі виникає стеаторея. Екскреція жиру, що перевищує 10% від введеної кількості (при аналізі калу, зібрано го протягом 4 днів), вказує на стеаторею (у дітей старше 6 міс).
Мікроскопічне дослідження калу зазвичай виявляє значну кількість кристалів жирних кислот. Рівень каротину в плазмі, взятої натщесерце, знижений (менше 0,5 г / л) - також знижений вміст вітаміну D-25-OH, кальцію і вітаміну А- протромбіновий час збільшено. Ці показники можуть бути нормальними, незважаючи на наявність стеатореї і інших ознак целіакії.
Відображенням дифузного ураження слизової оболонки тонкої кишки служить той факт, що крива, одержувана в тесті толерантності до глюкози, уплощена, а концентрація D-ксилози в крові в активній стадії хвороби не перевищує 0,25 г / л після навантаження. Однак ці тести не дуже надійні, так як досить часто дають хибнопозитивні і помилково негативні результати.
На рентгенограмах видно розширені петлі тонкої кишки і інші складки слизової оболонки. Ці ознаки непостійні і неспецифічні, тому до рентгенологічного дослідження слід вдаватися тільки при підозрі на осередкове ураження. На рентгенограмах кісток часто видно остеопороз, хоча рахіт виявляється рідко.
Патоморфологія. У матеріалі, отриманому за допомогою пероральної аспіраційної біопсії, відзначаються характерні для глютеновой хвороби дифузні зміни слизової оболонки верхнього відділу тонкої кишки (рис. 12-19, а). При світловій мікроскопії видно короткі сплощені ворсинки, подовжені крипти, нерівна вакуолізірована поверхню епітелію, інфільтрованою лімфоцитами. Подібну картину можна виявити і при інших станах, але жодне з них не можна сплутати з целіакію. При інвазивних інфекціях, таких як ротавірусний ентерит, лямбліоз або тропічна спру, може мати місце уплощение ворсинок і поглиблення крипт, але при цьому немає виражених змін ентероцитів. У деяких випадках непереносимість білків молока і сої морфологічно ідентична глютеновой хвороби. Імунодефіцитні стани та еозинофільний ентерит проявляються осередковим укорочением ворсинок. Ворсинки вкорочені також при сімейної ентеропатії, але довжина крипт в цих випадках залишається нормальною.
Діагноз. Діагноз грунтується на 3 ознаках: 1) характерні морфологічні зміни в біоптатах слизової оболонки дванадцятипалої або тонкої кишки-2) поліпшення клінічних та лабораторних даних на тлі безглютенової дієти-3) поява симптомів після провокаційного тесту е глютеном. У деяких хворих останній тест застосовувати не можна через небезпеку викликати загострення захворювання. Після переведення хворого на безглютенової дієту провокаційний тест можна проводити не раніше ніж через 2 роки (час, необхідний для відновлення слизової оболонки). При істинної глютеновой хвороби з моменту поновлення прийому їжі, що містить глютен, до повторного виникнення уражень слизової оболонки може пройти 2 роки. Після загоєння слизової оболонки багато дітей можуть отримувати помірна кількість хліба (1-2 скибочки в день) протягом довгих місяців і при цьому у них не виникають будь-які клінічні симптоми. Встановлено, що глютен ушкоджує слизову оболонку органних культур від хворих целіакіей- це може бути використано в важких для діагностики випадках.
Мал. 12-19. Аспіраційна біопсія слизової оболонки дистальної частини дванадцятипалої кишки. Світлова мікроскопія. Гематоксилін-еозин, а. Глютенова хвороба (X 160). Будова ворсинок порушено, крипти подовжені. Поверхневий епітелій сплощений, нерівний, інфільтрованою лімфоцитами. Власна пластинка містить більшу кількість клітин, б. Сімейна ентеропатія (х 160). Структура ворсинок порушена, але крипти не подовжені, слизова оболонка сильно стоншена. Поверхневий епітелій змінений менше, ніж при глютеновой хвороби, в. Абеталипопротеинемия (X 400). Дві ворсинки представлені при більшому збільшенні, ніж на попередніх зрізах, щоб показати їх нормальні контури і різко виражену вакуалізацію клітин циліндричного епітелію. Ці вакуолі містять тригліцериди.
Діагностична значимість безглютенової дієти в морфологічно непідтверджених випадках. Якщо на тлі безглютенової дієти стан дитини поліпшується, але діагноз морфологічно не доведений, то постає питання, чи є поліпшення спонтанним або результатом проведеного лікування. У таких випадках можна знову перейти до звичайної їжі, що містить глютен, і спостерігати за реакцією хворого. При підозрі на глютенову хвороба пероральну біопсію слід виконувати тільки якщо є симптоми мальабсорбції або якщо захворювання триває не менше 2 років (за цей час встигають розвинутися типові зміни слизової оболонки). Якщо є достатні підстави для того, щоб діагностувати глютенову хвороба, то провокаційну пробу хворим молодше 4 років проводити не слід.
лікування. Необхідно виключити всі продукти, що містять пшеницю або жито. В іншому їжа повинна бути повноцінною.
Багато хворих добре переносять овес, по крайней мере в помірній кількості. Хоча в гострий період хвороби дисахаридазная активність слизової оболонки знижена, виражена непереносимість дисахаридів спостерігається рідко. У невеликої частини хворих, які не засвоюють лактозу, поліпшення настає після нетривалого виключення з їжі дисахаридов. У перші місяці лікування слід додатково вводити жиророзчинні вітаміни і при необхідності залізо і фолієву кислоту. Довічна дієтотерапія є одним з основних лікувальних заходів-найкраще її проводити під наглядом досвідченого дієтолога або згідно докладним інструкціям.
прогноз. Якщо на тлі безглютенової дієти настає поліпшення, то прогноз сприятливий. Припинення проносів позитивно впливає на настрій хворого і його апетит. Ефект дієтотерапії в більшості випадків виявляється вже через тиждень після переходу на безглютенову їжу, хоча іноді він затримується. У дітей старшого віку і хворих, які перебувають у важкому стані, процес одужання замедлен- в період ремісії хворий на целіакію повинен вести нормальний спосіб життя. Суворе дотримання дієти робить дитину практично здоровим. У предпубертатном і пубертатному віці хворі, мабуть, переносять значну кількість глютену без будь-яких клінічних ускладнень, хоча в слизовій оболонці виникають типові зміни. Тривале споживання їжі, яка не містить глютену, не викликає ніяких ускладнень. У дорослих хворих на целіакію частота злоякісних новоутворень кишечника трохи вище, ніж серед населення в цілому, наявні мізерні дані не дозволяють стверджувати, що дієтотерапія попереджає розвиток пухлин.
