Ензимопатії і порушення механізмів транспорту поживних речовин - хвороби органів травлення у дітей
Ензимопатії І ПОРУШЕННЯ МЕХАНІЗМІВ ТРАНСПОРТУ поживних речовин
АбеталипопротеинемияДане щодо рідкісне вроджене захворювання, успадковане за аутосомно-рецесивним типом, характеризується порушенням всмоктування жирів, акантоцітозом еритроцитів, атаксією і пігментного дегенерацією сітківки. Причина хвороби повністю не з`ясована, проте відомо, що відсутність в кишечнику ліпопротеїнів низької щільності веде до порушення утворення нормальних хиломикронов, а також вивільнення і транспорту тригліцеридів з клітин кишкового епітелію.
Клінічні прояви. Такі хворі народжуються здоровими, але протягом першого року життя розвиваються повільно. Кал знебарвлений, обільний- живіт розтягнутий газами. У більшості хворих розумовий розвиток також сповільнено. До 10 років можуть проявитися ознаки ураження центральної нервової системи: атаксія, відсутність глибоких сухожильних рефлексів, проприоцептивной і вібраційної чутливості, сильний тремор, що відображають зміни в мозочку, задніх і бічних стовпах, периферичних нервах і базальних гангліях. У підлітків розвивається пігментна дегенерація сітківки.
Діагноз ставлять на підставі виявлення в периферичної крові акантоцітов, дуже низького рівня сироваткового холестерину (0,2-0,8 г / л), відсутність або дуже малого вмісту бета-ліпопротеїнів, характерних скупчень ліпідів в ворсинчастий ентероцитах дванадцятипалої кишки (рис. 12- 19, в). Зазвичай у дітей молодшого віку спостерігається стеаторея, але, за винятком всмоктування жиру і жиророзчинних вітамінів, засвоєння інших поживних речовин не порушено.
лікування. Специфічного лікування немає-призначаються великі дози жиророзчинних вітамінів (A, D, Е й К) Масивні дози вітаміну Е (100 мг / кг маси тіла на добу) можуть затримати прогресування дегенеративних процесів в нервовій системі, Обмежуючи надходження з їжею жирів, мають довгу ланцюг, можна домогтися ослаблення кишкових сімптомов- в якості заміни зазначених жирів можна використовувати тригліцериди із середньою ланцюгом.
У літературі є мало повідомлень про випадки дефіциту цього ферменту тонкої кишки у дітей. Ентерокиназа - активатор тріпсіногенов панкреатичного соку, тому її дефіцит повністю вимикає протеолітичну активність підшлункової залози. У хворих з самого народження спостерігається тяжка діарея, відзначається затримка розвитку. Часто виникає гіпопротеїнемія, яка обумовлює появу вторинних набряків. В дуоденальному соку активність трипсину відсутня, в той час як активність амілази і ліпази не змінена. У лабораторних умовах додавання ентерокінази в дуоденальний сік відновлює активність трипсину. Таким чином, провідною ознакою даного стану є порушення всмоктування білків іноді спостерігається легка стеаторея. Замісна терапія панкреатичні ферменти відновлює травну функцію.
ПОРУШЕННЯ ТРАНСПОРТУ АМІНОКИСЛОТСеред вроджених специфічних порушень обміну амінокислот (глава 8) зустрічаються-стану, в основі яких лежить дефект їх транспорту в кишечнику. Проникнення амінокислот в слизову оболонку утруднено при цістінуріі, однак у таких хворих немає гастроінтестинальних симптомів. Мальабсорбція триптофану при хворобі Хартнупа викликає атаксія, розумову відсталість і пеллагроподобную висипання на шкірі. Порушення всмоктування метіоніну супроводжується періодичними проносами, особливо у блондинів, затримкою психічного розвитку-сеча таких хворих містить велику кількість а-гідроксимасляної кислоти, має солодкуватий запах. При синдромі синіх пелюшок порушено всмоктування триптофану. Є повідомлення про мальабсорбції лізину у дитини з гіперлізінуріей.
НЕДОСТАТНІСТЬ дісахарідазиДісахарідази локалізуються на поверхні щіткової облямівки епітелію тонкої кишки. Співвідношення між різними ферментами змінюється в різні терміни пренатального і постнатального періодів (див. Рис. 12-9). Недостатність дисахаридаз іноді буває вродженою, але частіше вона виникає вдруге внаслідок дифузного ураження епітелію кишки, наприклад при інфекції або глютеновой хвороби.
Незалежно від причини недостатність дисахаридаз проявляється однаково- непереносимістю дисахаридов. Неповний гідроліз дисахаридів на щіткової облямівки веде до накопичення цукру в просвіті кишки. У дистальній частині кишки він утилізується мікрофлорою, в результаті чого утворюються водень і органічні кислоти. Цукор і органічні кислоти затримують воду в порожнині кишки, викликаючи діарею- калові маси пінисті, рихлие- з низьким pH (менше 6,0), високим вмістом цукру, що викликає екскоріації на сідницях. Відзначається бурчання в животі і його вздутіе- стеаторея буває рідко. У деяких дітей, що вийшли з раннього віку, провідне місце в клініці займають не проноси, а болю в животі, обумовлені метеоризмом.
Якщо хворий не переносить редукує цукор, наприклад лактозу, то в більшості випадків стандартний «Клінітест» показує + 1 або великі величини. Для клінічної діагностики непереносимості дисахаридів застосовувалися проби з навантаженням різними «підозрюваними» цукрами, але вони не знайшли широкого поширення. Активність дисахаридаз можна вивчати в біоптатах слизової оболонки. У дітей старше 4 років, які можуть свідомо виконувати вказівки лікаря, непереносимість дисахаридів можна виявляти шляхом визначення вмісту водню в повітрі, що видихається після навантаження цукром.
Недостатність лактази. У літературі описано лише кілька випадків вродженого відсутності лактази. Первинну недостатність цього ферменту зазвичай розцінюють як порок р о з в і т і я. Активність лактази виникає у відносно пізній період внутрішньоутробного розвитку і зменшується до віку 3 років, тому непереносимість лактози може проявитися при великій недоношеності, у дітей старшого віку або у дорослих. Ослаблення активності лактази в дитинстві часто зустрічається серед представників негроїдної і монголоїдної раси і рідше у європеоїдів. Оскільки лактази міститься в слизовій оболонці в невеликій кількості, дефіцит її особливо легко виникає як вторинне явище при дифузних ураженнях кишечника (розділ 12.58).
Клінічні ознаки (діарея, болі в животі) недостатності лактази спостерігаються після вживання в їжу молока, що містить лактозу, або молочний цукор. Останнім часом з цим синдромом пов`язують рецидивні сильні переймоподібні болі в животі. У дітей дошкільного та шкільного віку можливі епізодичні болі в мезогастрии. Загальний стан дитини при цьому не страждає, чіткий зв`язок між нападами болю і діареєю, а також вживанням молока - з іншого, часто не простежується (див. Також розділ 12.43).
Лікування полягає в призначенні безмолочной дієти. У більшості випадків достатньо виключити з їжі тільки незбиране молоко. В даний час є препарат лактази, додавання якого в молоко дозволяє вживати його без будь-яких наслідків.
Недостатність сахарази і ізомальтази. Єдиний вроджений дефіцит дисахаридазной активності, зустрічається досить часто, - комбінована недостатність сахарази і ізомальтази. Симптоми зазвичай виникають при вживанні їжі, яка містить сахарозу. Можлива також непереносимість крохмалю, але так як ізомальтаза діє тільки на точки розгалуження молекули крохмалю, ізольована недостатність цього ферменту зазвичай проявляється незначними симптомами. Основні симптоми - пінистий рідкий стілець і екскоріація шкіри на сідницях. Рецидивуючі біль у животі при недостатності сахарази і мальтази не спостерігаються. Так як сахароза відноситься до нередуцірующего сахарам, її можна виявити за допомогою «Клінітесту» тільки після обробки калу соляною кислотою. Морфологічно тонка кишка не ізменена- гістохімічні методи виявляють дефіцит сахарази і ізомальтази при нормальному вмісті лактази і мальтази. Після навантаження сахарозою кількість водню в повітрі, що видихається зростає. Стан хворих швидко поліпшується після зменшення вмісту сахарози в їжі до мінімуму.
Мальабсорбція глюкози і галактози. Це рідкісне вроджене порушення транспорту глюкози через щіткова облямівку успадковується по аутосомно-рецесивним типом. У легкому ступені уражається також епітелій ниркових канальців. Вторинне порушення всмоктування даних цукрів можливо після гострого вірусного ентериту або важкого хронічного дифузного ураження слизової оболонки тонкої кишки. Якщо пошкодження слизової оболонки настільки виражено, що порушено всмоктування глюкози, то абсорбція інших поживних речовин також страждає.
Клінічні прояви порушення всмоктування глюкози однакові при вродженому і набутому дефекті. Рідкий стілець з`являється після вживання глюкози, грудного молока або штучних поживних сумішей, так як більшість харчових цукрів відноситься до полісахаридів або дисахаридам, що містить глюкозу окремо або з домішкою галактози. Маса тіла хворого може бути підвищена, проте при тривалій діареї можливий розвиток важкої дегідратації і ацидозу. Калові маси мають кислу реакцію і містять цукор. Криві переносимості глюкози та галактози уплощени. Хворі з вродженою формою захворювання добре переносять фруктозу, так як в інших відносинах структура і ферментативна активність тонкої кишки не порушені.
Лікування полягає в строгому обмеженні глюкози і галактози і вживанні фруктозосодержащей дієти. У більш старшому віці хворий може засвоювати невелику кількість глюкози пли сахарози.
Асиміляція вітаміну В12 порушена при деяких рідкісних вроджених захворюваннях. Недостатнє вироблення в шлунку внутрішнього чинника характерна для ювенільної пернициозной анемії. Хоча структура і функція слизової оболонки шлунка в інших відносинах залишаються нормальними, всмоктування вітаміну В12 порушується, що веде до мегалобластична анемії і затримки росту.
Відсутність транскобаламіна II - білка, що здійснює транспорт вітаміну через кишкову стінку, відноситься до спадкових станів. Воно проявляється важкою мегалобластической анемією, діареєю і блювотою.
Immerslund описав інший варіант виборчої недостатності вітаміну В12, при якій страждає його всмоктування в клубової кишці. Інших порушень функції і будови клубової кишки при цьому не виявлено. До кінця першого року життя у хворого розвивається мегалобластична анемія, яка часто поєднується з протеїнурією.
Лікування полягає в парентеральному введенні вітаміну по 1000 мкг на тиждень при дефіциті транскобаламіна II і по 100 мкг на місяць в інших випадках.
Описано декілька випадків недостатності фолієвої кислоти, викликаної ізольованим порушенням її асиміляції. У таких дітей крім мегалобластична анемії розвивається церебральна дегенерація.
ХЛОРДЕФІЦІТНАЯ ДІАРЕЯЦей рідкісна вроджена синдром полягає в порушенні транспорту хлорид-іонів в клубової кишці. Надлишок хлорідіонов в порожнині кишки викликає важку водянисту діарею, починається, відразу після народження. Діарея носить стійкий характер і призводить до дегідратації і різкого порушення балансу електролітів - гіпокаліємії, гіпохлорідеміі і алкалозу, що
взагалі нехарактерно для хронічної діареї. Інші механізми кишкової абсорбції при цьому залишаються нормальними. Зміст хлоридів в калі перевищує сумарну кількість іонів натрію і калію. Адекватні методи лікування відсутні. Рекомендується дієта, збагачена калієм і містить мало хлоридів.
При цьому аутосомно-рецесивним розладі порушення метаболізму вітаміну D викликає мальабсорбцію кальцію. Інші функції кишечника при цьому синдромі не порушуються.
ПЕРВИННА гіпомагнієміяПорушення механізму транспорту магнію веде до важкої гипомагниемии і вторинної гіпокальціеміческіе тетании у дітей молодшого віку. Решта функцій кишечника не змінені. Симптоми захворювання зникають після введення великих доз магнія- прийом магнію необхідно продовжувати протягом необмеженого часу.
Ентеропатіческіе акродерматитВ основі цього незвичайного поєднання клінічних ознак лежить недостатність цинку внаслідок його мальабсорбції. Незабаром після народження на кордоні шкіри і слизових оболонок і на кінцівках з`являється висип. Крім того, спостерігається алопеція, хронічна діарея і іноді стеаторея. Якщо лікування не проводиться, то дитина відстає у фізичному розвитку. Концентрація цинку в сироватці крові різко знижена. У бйоптатах видно включення клітин Панета, які зникають після лікування. Шкірні ознаки і діарея зникають після призначення всередину сульфату гептагідрату цинку в дозі 150 мг / добу.
СИНДРОМ Менкеса (СИНДРОМ кучеряве волосся)Синдром Менкеса успадковується за рецесивним типом, характеризується затримкою росту, аномалією будови волосся, дегенерацією мозочка. Хворі діти вмирають в ранньому віці. Патогенез хвороби неясен- відомо, що порушується транспорт міді через клітинну мембрану як в кишечнику, так і в інших органах. Рівень церулоплазміну і міді в сироватці крові знижений, але зміст міді всередині клітин підвищено.
ЛЕКАРСТВЕННОІНДУЦІРОВАННИЕ ПОРУШЕННЯ ВСМОКТУВАННЯДеякі ліки надають дифузне вплив на епітелій тонкої кишки. Наприклад, метатрексат блокує мітози в ентероцитах, викликаючи тим самим ураження слизової оболочки-
неоміцин у великих дозах також ушкоджує слизову оболонку. Сульфасалазин впливає на всмоктування фолієвої кислоти. Пов`язуючи жовчні кислоти і кальцій, холестирамін викликає гипокальциемию і стеаторею. Фенітоїн порушує абсорбцію кальцію, що може стати причиною рахіту.
