Хронічний гепатит - хвороби органів травлення у дітей

ХРОНІЧНІ ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ І ЦИРРОЗ
ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ
У дорослих хворих гепатит вважається хронічним, якщо персистирует більше 6 міс. Визначити хронізації процесу у дітей складніше, оскільки він протікає легше, ніж у дорослих, до того ж гепатит А, який превалює у дітей, ніколи не персистує і не переходить в хронічну форму. Зв`язок між гострою вірусною інфекцією і хронічним гепатитом не зовсім ясна. Тільки у небагатьох хворих з хронічним запаленням печінки в анамнезі є гостре вірусне захворювання, а у носіїв вірусу гепатиту В хронічний гепатит розвивається рідко. Однак вірус гепатиту В може персистувати в організмі протягом багатьох місяців і навіть років після гострої атаки. Зв`язок між гострим гепатитом В і хронічним ураженням печінки схематично представлена на рис. 12-32.

Майже всі новонароджені, заражені вірусом гепатиту В шляхом вертикальної передачі, стають носіями.
** Поверхневий антиген вірусу гепатиту В виявлений тільки у дуже невеликого числа дітей, хворих хронічним активним гепатитом. Співвідношення одужання / смерть значно сприятливішими (8: 1) при В-негативному &bdquo-люпоидном&ldquo- варіанті.
Мал. 12-32. Зв`язок між гострим гепатитом В, з одного боку, і персистирующим гепатитом, хронічним активним гепатитом і блискавичним гепатитом - з іншого.

Мал. 12-33. Печінка при персистирующем гепатиті. Гепатоцити неоднорідні з фарбування, розмірами і формою, проте структура печінкових часточок збережена. Клітини запалення (головним чином лімфоцити) концентруються по периферії часточок. Часто спостерігаються тільця Каунсильмена (стрілка). Фіброз і некроз відсутні. X 200.

Мал. 12-34. Печінка при хронічному активному гепатиті. Портальна зона (зліва внизу) має порушену структуру, межі її розірвані фіброзними пучками, лімфоцитами і плазмоцитами, фагоцитованими і загиблими гепатоцитами (ступінчастий некроз). Крім того, відзначаються освіту псевдодолек (стрілка), розбухання гепатоцитів і фіброзні розростання, які переходять в паренхіму печінки, порушуючи будова синусоидов. X 200.
Перебіг хвороби та її результат в хронічний гепатит залежать від агресивності запального процесу в паренхімі печінки. На підставі гістологічних змін в біоптатах печінки розрізняють два типу хронічного запального ураження: персистуючий гепатит і хронічний активний гепатит. Їх характерні ознаки описані в поясненнях до рис. 12-33 і 12-34.

Хронічний персистуючий гепатит

Клінічні і лабораторні дані. Більшість хворих скаржаться на неприємні відчуття в черевній порожнині (необов`язково в області печінки), нездужання, слабкість, відзначається схуднення внаслідок поганого апетиту. Ці скарги часто ігнорують або розцінюють їх як симптоми якийсь вірусної хвороби. Іноді у хворих спостерігається легка желтушность склер. Печінка при пальпації болюча, але, як правило, не збільшена.
Лабораторні дослідження виявляють помірне підвищення рівня сироваткового білірубіну приблизно в 50% випадків-рівень амінотрансфераз стійко підвищений, але величина його коливається. Лужна фосфатаза, сироватковий альбумін і глобулін, а також протромбіновий час майже завжди в межах Енорми. Тести на HBsAg позитивні менш ніж у 10% хворих, головним чином у підлітків. У решти хворих виявлення IgM-антитіл до вірусу гепатиту А вказує на недавно перенесену інфекцію- наявність IgG-антитіл тільки підтверджує мав місце в минулому контакт з вірусом.
Діагноз. Персистирование кишкових симптомів і аномальних лабораторних показників протягом більше 3 міс. є підставою для черезшкірної біопсії печінки з метою виключити хронічний активний гепатит або іншу патологію цього органу (див. рис. 12-33).
лікування. Перш за все необхідно заспокоїти батьків, переконати їх не давати дитині ніяких ліків, організувати регулярне дієтичне харчування, дозволити помірне фізичне навантаження. Ретельний огляд дитини і біохімічні дослідження необхідно проводити кожні 3 міс.
прогноз. Прогноз хороший, так як в кінцевому підсумку настає повне одужання.

ХРОНІЧНИЙ АКТИВНИЙ ГЕПАТИТ

Клінічні прояви. Залежно від того, виявляється чи в сироватці поверхневий антиген вірусу гепатиту В, розрізняють 2 форми хронічного активного гепатиту. Більш ніж в 95% випадків поверхневий антиген отсутствует- такий гепатит називають Люпоідний (табл. 12-19). На відміну від HBsAg-позитивної форми люпоідний гепатит переважає у дівчаток, головним чином в предпубертатном віці. Початок захворювання характеризується надзвичайною варіабельністю симптомів. Часто відзначаються переміжна жовтяниця, слабкість, втрати апетиту, але вони можуть бути виражені незначно, як при персистирующем гепатиті. Гепатоспленомегалія відзначається в 50- 80% випадків. Підвищення температури, шлунково-кишкові кровотечі, набряки і біль у суглобах можуть швидко розвинутися в період загострень і вказують на що починається печінкову недостатність. При Люпоідний формі хронічного активного гепатиту часто виникають ураження інших органів (гломерулонефрит, коліт, тиреоїдит та ін.). Впливати на ці прояви хвороби необхідно за допомогою дуже активного лікування, так як причинами смерті дітей з хронічним активним гепатитом в перші 3 роки після його початку є як зазначені ускладнення, так і поразка самої печінки.
лабораторні дані. Функціональні проби показують стійке, іноді значне, підвищення активності амінотрапсфераз, гипербилирубинемию різного ступеня (від 0,02 до 0,3 г / л)
Таблиця 12-19. Ознаки хронічного активного гепатиту

(До 60% становить прямий білірубін) - майже у всіх хворих зміст гамма-глобуліну в сироватці перевищує 20 г / л. Протромбіновий час видовжене, а рівень лужної фосфатази і сироватковогоальбуміну близький до норми (виняток становлять випадки важкого перебігу з виходом в цироз). При хронічному активному гепатиті часто виявляють ознаки неспецифічних аутоімунних реакцій, включаючи протиядерних антитіла (80%), LE-клітини (40%) і, рідше, антитіла до гладкої мускулатури і мітохондрій.
Діагноз. Оскільки диференційний діагноз включає хвороба Вільсона - Коновалова і недостатність a1-антитрипсину, то з метою виключити ці хвороби на початку обстеження необхідно провести відповідні тести. Слід ретельно розпитати про ліки, які хворий приймав протягом 3 міс., Що передували початку гепатіта- це допомагає виключити токсичне ураження печінки. Гістологічна картина хронічного активного гепатиту представлена на рис. 12-34.
лікування. Існують протилежні точки зору з питання про необхідність призначати кортикостероїди при HBsAg-noложітельном хронічному активному гепатиті. При HBsAg-негативному типі переважають аутоімунні ознаки (люпоідний гепатит) - доцільність і ефективність кортикостероїдної
Таблиця 12-20. Попередження насильства терапія хронічного активного гепатиту
Початковий курс Гістологічне дослідження біоптатів
Преднизон 0,002 г / (кг-добу) в 2 прийому-максимальна доза 0,06 г на добу Щомісяця визначати рівень амінотрансфераз
Продовжувати лікування в зазначених дозах, поки рівень ферментів не знизиться до норми або не виникне серйозні ускладнення (ожиріння, остеопороз, гіпертонія, затримка росту, діабет)
ремісія
Гістологічне дослідження контрольних біоптатов- якщо гістологічна картина нормалізувалася або відповідає персистуючому (доброякісному) гепатиту, то слід скорочувати дози препарату на 0,005 г щотижня (до 0,015 г / добу), а потім на 0,005 г кожні 2 тижні до повного скасування)
серйозні ускладнення
Застосовувати максимальні дози (0,002 г / кг або 0,06 г / добу)
Щомісяця визначати рівень амінотрансфераз Відсутність ремісії і активізація процесу при зменшенні дози Преднизон по 0,02 г / сут з додаванням азатиоприна (0,05-0,1 г / добу) Щотижня визначати кількість лейкоцитів і тромбоцитів, щомісяця - рівень амінотрансфераз Продовжувати комбіноване лікування до настання ремісії або появи серйозних ускладнень терапії в лікуванні даного контингенту хворих не підлягають сумніву. Оскільки переважна більшість дітей страждають саме цим типом гепатиту, прогноз у дітей і підлітків (особливо у дівчаток) краще, ніж у дорослих.

Пропоновані підходи до лікування наведені в табл. 12-20. Лікування починають з преднизона або преднізолону в дозі 0,002 г / кг / добу (максимальна добова доза 0,06 г). Такі дози вводять до тих пір, поки вміст амінотрансфераз не знизиться до рівня, менш ніж в 2 рази перевищує норму (ремісія), або поки не розвинуться негативні наслідки гормональної терапії. У стадії ремісії дозу поступово знижують на 0,005 г на тиждень до 0,01-0,015 г / сут (підтримуюча доза). Якщо такі ускладнення, як затримка росту, діабет, остеопороз, гіпертонія або ожиріння, виникнуть до настання ремісії, то максимальну лікувальну дозу слід давати через день (наприклад 0,04 г через день, якщо до перекладу на переривчастий курс хворий отримував 0,04 г щодня). Є дані про неефективність такого режиму при лікуванні дорослих, але у дітей предпубертатном віку з його допомогою вдається контролювати перебіг процесу. У багатьох хворих, які лікувалися у такий спосіб, зростання поновлювався, а кушингоїдні ознаки значно зменшувалися. У тих випадках, коли за допомогою переривчастого курсу не вдається домогтися ремісії або коли на тлі щоденного прийому менше 0,02 г преднізолону виникає рецидив, додають азатіоприн (0,05-0,1 г щодня). Комплексне лікування проводять до тих пір, поки пе настане ремісія або не виникне серйозні ускладнення. При проведенні комплексного лікування необхідно щотижня визначати кількість лейкоцитів в периферичної крові, лейкоцитарну формулу і кількість тромбоцитів. При кортикостероїдної терапії щомісяця досліджують біохімічні показники функції печінки. Повторну біопсію проводять в той період, коли рівень амінотрансфераз знижується до нормальних величин. Якщо виявляють зникнення характерних ознак активного гепатиту (ступінчастий некроз) або гістологічну картину персистирующего гепатиту, то підтримуючу дозу преднізолону скорочують на 0,005 г кожні 2 тижні до повного його скасування.
прогноз. Позитивна дія кортикостероїдної терапії особливо яскраво проявляється в перші 3 роки хвороби. Аутоімунні позапечінкові ускладнення найчастіше виникають в цей початковий період і швидко піддаються впливу імуносупресорів. У дітей, які отримують кортикостероїди, тривалої ремісії можна домогтися приблизно в 70% випадків. Деякі хворі змушені приймати гормони безперервно кілька років, так як спроба їх скасування викликає погіршення клінічних та біохімічних показників. Цироз розвивається рідко, головним чином у носіїв поверхневого антигену вірусу гепатиту В. У міру виникнення у таких хворих портальної гіпертензії, асциту, шлункової кровотечі і печінкової недостатності проводять симптоматичне лікування.