Перитоніт - хвороби органів травлення у дітей
Гострий перитоніт називають первинним, якщо джерело інфекції знаходиться поза черевної порожнини і вона переноситься гематогенним або лімфогенним шляхом. Інфекцію вважають вторинної, коли вона пов`язана з дисемінацією мікроорганізмів по очеревині, виникає внаслідок розриву або абсцедування органу черевної порожнини.
Перитоніт новонароджених може виникнути внаслідок передачі інфекції через плаценту під час вагітності, але частіше зараження відбувається під час або невдовзі після пологів. Він може бути наслідком септицемії, запалення в області пупка, перфорації кишечника або, зрідка, розриву червоподібного відростка. Меконіевой перитоніт описаний в розділі 7.43.
Гострий первинний перитоніт
Етіологія. Первинний перитоніт - бактеріальна інфекція очеревини, при якому джерело інфікування знаходиться поза черевної порожнини. Частота цього захворювання знижується, мабуть, завдяки ефективній антибактеріальної терапії, але тим не менш воно виникає у хворих з асцитом, який обумовлений нефрозом і цирозом печінки, а іноді і у здорових дітей. Серед мікроорганізмів, виділених при первинному перитоніті, переважають пневмокок і стрептокок групи А, часто виявляються також грамнегативнібактерії (Е. coli). Хлопчики і дівчатка хворіють однаково часто-хвороба зустрічається в основному у дітей молодше 6 років.
Клінічні прояви. Початок хвороби може бути поступовим або острим- для нього характерні болі в животі, блювота і лихоманка. Часто виникають проноси, може розвинутися важка прострація. У дуже важких випадках, особливо у грудних дітей, температура може бути нормальною або зниженою. Пульс швидкий, м`який, слабкого наповнення. Дихання часте і поверхневе, так як дихальні руху черевної стінки підсилюють біль. Живіт збільшений, помірно напружений, визначається тістоподібна резистентність. Обстеження нерідко виявляє ознаки активного нефроза або цирозу печінки, включаючи асцит. У відповідь на спробу глибокої пальпації виникає ригідність мускулатури. Кишкові шуми ослаблені або взагалі відсутні.
Діагноз і Лікування. Характерний лейкоцітоз- поліморфноядерні клітини складають 85-95%. Активний нефроз супроводжується вираженою протеїнурією. На оглядових рентгенограмах видно розширені петлі кишечника і набряк стінок тонкої кишки, про що можна судити по збільшенню відстані між прилеглими, заповненими газом петлями тонкої кишки. У більшості випадків клінічна картина не відрізняється від гострого апендициту (з перфорацією або без неї), тому діагноз гострого первинного перитоніту можна поставити тільки при лапаротомії. Однак якщо у дитини, хворої на нефрозом або цирозом, виникають симптоми розлитого перитоніту, то слід спробувати поставити діагноз, досліджуючи перитонеальну рідину, отриману за допомогою пункції. Проводять цитологічний і хімічний аналіз ексудату. Інфікована асцитної рідина зазвичай містить підвищену кількість білка і понад 300 лейкоцитів в 1 мм 3, причому близько 25% з них становлять поліморфноядерні клітини. Мікроскопічне дослідження пофарбованої по Граму асцитної рідини зазвичай виявляє один з видів грампозитивних або, рідше, грамнегативнихмікроорганізмів. У таких випадках показано внутрішньовенне вливання ампіциліну або гентаміцину. Надалі вибір антибіотика визначається чутливістю збудника. Зазвичай процес дозволяється протягом 48 год, однак парентеральную антибіотикотерапію слід продовжувати не менше 7 діб. До хірургічного втручання вдаються, якщо після активної антибіотикотерапії протягом 2 діб стан дитини не поліпшується або симптоми перитоніту не зникають.
Гострий вторинний перитоніт
Цей вид перитоніту найчастіше буває викликаний проникненням кишкових бактерій в черевну порожнину через стінку кишки або іншого органу в результаті непрохідності, некрозу або інфаркту. Найчастішою причиною вторинного перитоніту у дітей є аппендіціт- перитоніт можливий також при інвагінації і завороту кишечника, ущемленої грижі, розрив меккельова дивертикулу. Перитоніт може виникнути як ускладнення ураження слизової оболонки кишечника (виразкова хвороба, виразковий коліт, псевдомембранозний ентероколіт). У неонатальному періоді перитоніт зазвичай пов`язаний з некротичним ентероколітом, а іноді з меконіевой непрохідністю кишечника, спонтанним розривом шлунка або кишечника. Серед виділених мікроорганізмів переважає нормальна аеробне і анаеробна форма травного тракту.
Клінічні прояви. Ранні клінічні ознаки вторинного перитоніту визначаються основним захворюванням. Характерні лихоманка, нудота, блювота, розлиті болі в животі. При обстеженні спостерігаються типові ознаки запалення брюшіни- симптом «віддачі», ригідність черевної стінки, ослаблення або відсутність кишкових шумів. Слідом за цим виникають симптоми шоку, що розвивається в результаті пропотівання великої кількості багатої білком рідини в черевну порожнину і просвіт кишечника і відповідного зниження об`єму циркулюючої крові.
Прояви шоку при розриві органу або ранні симптоми гострого апендициту накладаються на ознаки перітоніта- за ними слід наростаюча токсемия, про що свідчать занепокоєння, дратівливість хворого, підвищення температури тіла до 39,6 ° С і вище, прискорений пульс, озноб і судоми. У найважчих випадках, головним чином у грудних дітей, температура нормальна або знижена. Стілець відсутній.
Кількість лейкоцитів в крові перевищує 12 000 мм 3, переважають поліморфноядерні клітини. На рентгенограмах в рівних проекціях видно вільне повітря, в черевній порожнині відзначаються ознаки паралітичної або механічної непрохідності, ексудат і посилення тіні поперекового м`яза.
лікування. Головний принцип лікування - стабілізація стану хворого. З цією метою заповнюють недолік рідин і солей за допомогою парентерального введенія- розвантажують кишечник, відсмоктуючи через зонд його содержімое- вводять антибіотики широкого спектру дії. Запропоновано численні схеми лікування антибіотиками в залежності від характеру попереднього захворювання. Якщо раніше хіміотерапія не застосовувалася, то показані ампіцилін, гентаміцин і хлорамфенікол. Інша схема передбачає введення гентаміцину і кліндаміцину. Хірургічне лікування починають, як тільки дозволяє загальний стан хворого. Крім відновлення цілості пошкодженого органу під час операції беруть матеріал для мікробіологічного дослідження, щоб з`ясувати, чи потрібно замінити антибіотики.
Гострий вторинний обмежений перитоніт (перитонеальний абсцес)
Етіологія. Одиночний гнійний абсцес, найчастіше виникає як наслідок апендициту, у дітей зустрічається не так часто, ніж у дорослих. Нездатність локалізувати гнійний вогнище пояснюють зниженою загальною опірністю дітей і відносно коротким сальником. Абсцеси зазвичай локалізуються в області червоподібного відростка, але можуть виникати і в будь-який інший частині черевної порожнини в залежності від джерела нагноенія- можливо також поширення інфекції з запаленого червоподібного відростка, переважно в область малого тазу. Абсцес в поддиафрагмальном просторі може виходити аппендикулярного чи іншого внутрішньочеревного вогнища, а також (в окремих випадках) з емпієми. Визначити локалізацію абсцесах допомагають ультразвукове дослідження та комп`ютерна томографія.
Клінічні прояви. Основні симптоми перитонеального абсцесу - постійна або переміжна лихоманка, поганий апетит, блювота після їжі. Характерний лейкоцитоз з переважанням поліморфно-ядерних клітин. При аппендикулярном абсцессе спостерігається напруга в правому нижньому квадранті живота, часто пальпується щільне утворення.
Тазовий абсцес проявляється збільшенням живота, тенезмами, частим слизових стільцем, роздратуванням сечового міхура. При пальцевому дослідженні прямої кишки через її передню стінку визначається щільне утворення.
Для поддіафрагмальногоабсцесу характерні ознаки ураження нижніх часток легенів, частіше правого, що пояснюється поджатием діафрагми і часто наявністю рідини в плевральній порожнині. Діагноз ставлять на підставі даних рентгенологічного дослідження. На рентгенограмі видно високе стояння діафрагми і опущення печінки (якщо інфекційне вогнище знаходиться праворуч), під діафрагмою нерідко виявляється газовий міхур внаслідок утворення газу бактеріями.
лікування. Абсцес необхідно дренувати і призначити відповідні антибіотики широкого спектру дії-подальший вибір антибіотика визначається результатом оцінки чутливості виділених збудників. Якщо червоподібний відросток відразу видалити не можна, то операцію проводять протягом 3 міс.
Туберкульозний перитоніт, пахову грижу і гідроцеле см. У відповідних розділах.
