Екзокринної частина підшлункової залози - хвороби органів травлення у дітей
Екзокринної частини підшлункової залози
Ембріонального розвитку І ФІЗІОЛОГІЯ підшлункової залозиембріогенез. Підшлункова залоза з`являється на 5-му тижні внутрішньоутробного розвитку з двох зачатків дванадцятипалої кишки, вентрального і дорсального. До 7-му тижні вони зливаються один з одним зліва від дванадцятипалої кишки, причому з вентрального зачатка формується задня і нижня частини головки з головним панкреатическим протокою, а з дорсального зачатка - тіло і хвіст залози з додатковим (санторініевим) протокою. Існує безліч варіантів злиття цих проток. Вірзунгов проток (головний екзокринний проток підшлункової залози) зазвичай повідомляється із загальним жовчним протокою і відкривається в великий сосочок дванадцятипалої кишки. Санторіні протока зазвичай зливається з головним панкреатическим протокою, але у 10% людей має окремий вихід в дванадцятипалу кишку. Можливо також поділ вірзунгова і загальної жовчної протоки.
Екзокринні і ендокринні клітини формуються в місцях розгалуження дрібних проток, поступово заповнюючи мезенхімальні простору між ними. Екзокринні клітини утворюють залізисті часточки, які мають маленькі протоки, які через мережу більш широких каналів відкриваються в головний панкреатичний протік. Ендокринні клітини розташовуються гніздами в междолькових просторах. Гранули зимогена, що містять панкреатичні ферменти, виявляються в екзокринних клітинах на 4-му місяці вагітності, але формування часточок повністю завершується тільки на другому році життя. Отже, в грудному віці вироблення ферментів відносно низька, хоча і достатня для адекватного травлення в кишечнику, навіть у недоношених дітей.
фізіологія. Ацінарние клітини секретують різні ферменти, які розщеплюють макромолекулярні компоненти їжі на більш прості. Останні перетравлюються і всмоктуються в кишечнику. а-Амілаза руйнує довгі олігосахаридних ланцюга крохмалю та інших полісахаридів, розщеплюючи а-1,4-глюкозидні зв`язку, в результаті чого утворюються мальтоза, изомальтоза і низькомолекулярні розгалужені декстрини з а-1,6 зв`язком. Протеолітичні гідролази (трипсин, хімотрипсин і еластаза) діють на внутрішні зв`язки в молекулі білка, внаслідок чого вона розпадається на пептиди, які в свою чергу розщеплюються амінопептидази кишкового епітелію. Екзопептідази (карбоксипептидаза А і В) відрізають кінцеві амінокислоти деяких - пептидів. Все протеолітичніферменти секретируются в неактивній формі (проферменту), так як їх функція заблокована кінцевими сегментами. Профермент трипсину - трипсиноген - активується Ентерокиназа (ендопептідазу щіткової облямівки), а трипсин активує проферменти інших протеаз. Таким чином, протеолітична активність панкреатичного соку проявляється тільки в порожнині кишечника, а в протоках і тканини залози вона відсутня, що оберігає їх від аутолиза. Фосфоліпаза, яка також могла б перетравлювати тканину залози, секретується у вигляді профермента і активується трипсином. Ліпаза, гідроліз тригліцериди до моногліцеридів і жирних кислот, секретується в активній формі.
Підшлункова залоза також виділяє рідину і електроліти. Добовий обсяг панкреатичного соку у дорослих дорівнює приблизно 1,5 л. Концентрація натрію і калію в соку така ж, як в плазмі крові. Бікарбонати виробляються клітинами, що вистилають малі панкреатичні протокі- в панкреатическом секреті концентрація їх в кілька разів вище, ніж в плазмі.
Секреторна функція залози знаходиться під гормональним і нервовим контролем. В епітелії верхній частині тонкої кишки виробляються 2 гормону: холецистокінін, що стимулює секрецію ферментів, і секретин, що впливає на виділення рідини і бікарбонатів. Холецистокінін також підсилює вивільнення ентерокінази з щіткової облямівки епітелію в просвіт кишечника, сприяючи тим самим контакту цього активує ферменту з тріпсіногеіом. Секреція гормонів залежить від характеру їжі і кислотності вмісту дванадцятипалої кишки, і, отже, визначається потребами процесу травлення. Крім того, панкреатична секреція регулюється вісцеральними еферентних волокнами блукаючого нерва, які діють аналогічно холецистокініну.
Zoppi і співавт. вивчали секрецію панкреатичного соку у відповідь на стимуляцію холецистокинином і секретином у недоношених і народжених у строк дітей. В обох групах секреція трипсину і ліпази була приблизно однакова при народженні, але секреція амілази у народжених в строк - в 5 разів вище. У дітей старшого віку трипсину і ліпази виділяється в 10 разів більше, ніж у народжених в строк новонароджених. Рівень ферментів в нормі поступово зростає в період вигодовування грудним молоком, проте Zoppi показав, що максимальну секрецію можна індукувати протягом 1 міс., Якщо давати дитині їжу, збагачену білком. У дітей грудного віку амілаза виробляється в невеликій кількості, але в наступні роки її продукція збільшується в 300-500 раз-вміст цього ферменту повільно змінюється під впливом насиченою крохмалем їжі. Проте непереносимість крохмалю, викликана недостатнім його переварюванням, спостерігається вкрай рідко. Отже, вироблення амілази, мабуть, відповідає потребам дитини.
Секреторну функцію підшлункової залози оцінюють, вимірюючи вміст в соку ферментів, рідини і бікарбонатів після стимуляції гормонами (екзогенна реакція) або їжею, жирами і амінокислотами (ендогенна реакція). З цією метою в дванадцятипалу кишку під рентгеноскопічним контролем вводять зонд для збору панкреатичного соку. Екзогенна та ендогенна реакції можуть бути нерівнозначні, особливо коли слизова оболонка кишечника пошкоджена і її клітини не здатні продукувати ендогенний холецистокінін і секретин. Більш точні кількісні дані про сумарну секреторною активності залози можна отримати, якщо перфузувати через дванадцятипалу кишку рідина, що містить неабсорбіруемих маркер, і одночасно стимулювати секреторну активність залози вводяться внутрішньовенно гормонами. При цьому іншим зондом відкачують шлунковий вміст, щоб попередити його змішування з панкреатическим соком.
Побічно оцінити функцію підшлункової залози можна за допомогою мікроскопічного дослідження калу на предмет виявлення крапельок негідролізованного нейтрального жиру і м`язових волокон, які свідчать про дефіцит травних ферментів. Визначення в калі протеаз, зазвичай трипсину і хімотрипсину, дає корисну інформацію, якщо матеріал збирають протягом 3-5 діб, оскільки активність цих ферментів в калі досить низька при недостатності підшлункової залози. Дефіцит ентерокінази, рідкісна, але важлива причина недостатності харчування і діареї в ранньому дитячому віці, може бути виявлений по зниженню здатності дуоденального соку активувати трипсиноген.
АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ підшлункової залози
Кільцеподібна підшлункова залоза.
Ця рідкісна аномалія виникає в тих випадках, коли на 6-му тижні ембріонального розвитку вентральний зачаток залози залишається позаду дванадцятипалої кишки, а інша частина органу повертається назад і зливається з ним. Таким чином виникає замкнуте панкреатичне кільце навколо дванадцятипалої кишки.
Симптоматика залежить від того, на якому протягом здавлена кишка. Дане захворювання спостерігається у дітей, що народилися від багатоводної вагітності-воно може проявлятися повною або частковою дуоденальної непрохідності в період
новонародженості, непрохідністю в інші вікові періоди- можливо і безсимптомний перебіг. Якщо здавлений загальний жовчний протік, то епізодично виникають жовчні коліки або напади панкреатиту. На рентгенограмах видно звуження низхідної частини дванадцятипалої кишки. Лікування полягає в створенні обхідного анастомоза- підшлункову залозу можна ні надсекают, ні розділяти.
Кільцеподібна підшлункова залоза часто поєднується з іншими аномаліями, включаючи хворобу Дауна, атрезія кишечника, спайки черевної порожнини, неправильний поворот кишкової трубки, неперфоровані анус.
Вроджені кісти підшлункової залози зазвичай бувають множинними. Вони безсимптомно, часто поєднуються з полікістозом інших органів.
Ектопірованного тканину підшлункової залози виявляють у шлунку або тонкій кишці. Ектопічні вогнища, безсимптомні в більшості випадків, іноді можуть стати причиною кровотеч, виразок і непроходімості- відомі випадки, коли ектопірованная заліза викликала інвагінацію кишечника. Недостатність підшлункової залози - муковісцидоз см. У відповідному розділі.
ІНШІ ВИДИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ підшлункової залози
Недостатність підшлункової залози, що поєднується з нейтропенією, низьким ростом і аномалією кісток (синдром Швахмана). Цей стан зустрічається в 100 разів рідше муковісцидозу, але все ж є другою за частотою причиною панкреатичної недостатності у дітей. Етіологія її невідома. Відзначається порушення міграції периферичних поліморфно-ядерних лейкоцитів у відповідь на хемотаксические стимули. Про аутосомно-рецесивним типі успадкування можна говорити, якщо в сім`ї є більш одного хворого сібса- нерідко зустрічаються і спорадичні випадки.
Часточки підшлункової залози зазвичай заміщені жировою тканиною без розвитку фіброзу, але острівці і протоки пошкоджені незначно. Однак функціонуюча залозиста тканина, мабуть, втрачається в меншій мірі, ніж показує вивчення біоптатів, так як деякі хворі досить добре засвоюють жири, особливо стаючи дорослішими. Після стимуляції холецистокинином і секретином вироблення ферментів незмінно залишається низькою, але на відміну від муковісцидозу секреція рідини і бікарбонатів не змінена. Нейтропенія може бути важкою або легкою, постійної, епізодичній або циклічної. Тромбоцитопенія і гіпопластична анемія спостерігаються часто, але, як правило, виражені незначно. Процес дозрівання гранулоцитів в кістковому мозку буває порушений, може бути зменшено кількість гранулоцитарних стовбурових клітин, але ці явища спостерігаються не завжди. Приблизно у 50% хворих на рентгенограмах кісток видно ознаки дисхондроплазії метафізов- першої зазвичай уражається голівка стегнової кістки, але можливі зміни метафізів та інших кісток. У деяких хворих яскравим симптомом є короткі ребра з вільними передніми кінцями. У ряду хворих грудна клітка при народженні настільки вузька, що утруднює дихання. Якщо немає вираженої недостатності харчування, то зростання дитини не порушений, хоча у 80% хворих зростання менше 3-го процентиль. Розвиток кісток відповідає зростанню.
Діагноз зазвичай ставлять в грудному віці, коли хворі страждають від важких рецидивуючих інфекцій і порушень всмоктування. Синдром Швахмана відрізняється від муковісцидозу нормальним вмістом хлоридів в секреті потових залоз. Інші причини мальабсорбції можна досить легко виключити, виявивши недостатність підшлункової залози в поєднанні з нейтропенією. Іноді у хворих з тяжкою недостатністю харчування розвиваються вторинна панкреатична недостатність і лейкопенія. У таких випадках синдром Швахмана можна виключити, тільки довівши, що функція залози відновлюється в міру поліпшення харчування. Міграція лейкоцитів порушена як при недостатності харчування, так і при синдромі Швахмана.
Специфічного лікування немає. У грудному віці необхідно додатково вводити панкреатичні ферменти, але в подальшому вони не потрібні, якщо немає мальабсорбції. Більшість дітей переживають ранній вік, і надалі хвороба протікає на подив легко.
Вроджена недостатність ентерокінази (див. Розділ 12.45).
Дефіцит окремих ферментів підшлункової залози. У літературі є поодинокі повідомлення про дефіцит окремих ферментів підшлункової залози, мабуть, спадкового характеру, але ці випадки задокументовані недостатньо повно. У дітей, що мали, згідно з описом, виборчу недостатність ліпази, можливо, була гіпоплазія підшлункової залози (синдром Швахмана), а описані випадки недостатності тріпсіногена можуть насправді бути викликані недостатністю ентерокінази.
Вторинна недостатність підшлункової залози, як зазначалося вище, виникає при недостатності харчування, а також на тлі важкої ентеропатії. Вироблення панкреатичних ферментів може бути знижена при недостатності харчування внаслідок порушення синтезу білків, а їх секреція порушена через брак стимулюючих гормонів. (При ентеропатії руйнуються клітини, що продукують секретин і холецистокінін.) Для глютеновой хвороби характерні нормальна реакція підшлункової залози на екзогенні гормони і відсутність реакції на введення в дванадцятипалу кишку кислоти або травних ферментів.
Відео: Доктор В`ялов - Проблеми підшлункової залози
Підшлункова залоза при системних хворобах
Деякі системні хвороби супроводжуються гострими або хронічними змінами в підшлунковій залозі, але симптоми ураження залози при цьому відсутні. При лейкозі, хворобі Ходжкіна і інших лімфогранулематоз часто спостерігається інфільтрація залози. Виражений фіброз залози можливий при важкому природженому сифілісі. Фіброз в поєднанні з поширеною атрофією ацинарной тканини може бути наслідком тривалого застою крові в залозі при хронічній серцевій недостатності. Міліарні абсцеси супроводжують септицемії, а туберкулеми - міліарний туберкульоз. Новоутворення підшлункової залози у дітей зустрічаються рідко.
