Грижі травного тракту у дітей - хвороби органів травлення у дітей
12.75. грижі
Грижа - вибухне вмісту внутрішніх порожнин через їх стінки. Грижі, або «слабкі місця», і гідроцеле - найчастіші серйозні аномалії у дітей, а серед них найбільш поширена в грудному і наступних вікових періодах коса (вроджена, інфантильна) пахова грижа. Стегнові та прямі пахові грижі у дітей бувають рідко. Вроджені зад-ньобічні діафрагмальні грижі і грижі стравохідного отвору діафрагми розглянуті в розділах 12.105 і 12.20 відповідно. Пупкові, грижі, описані в розділі. . 7.53 ..
Косі пахові грижі
патогенез. На пізніх стадіях розвитку плода processus vaginalis - кишеню очеревини в області внутрішніх кілець - випинається медіально і вниз через паховий канал. За зовнішнім кільцем відросток у хлопчиків опускається в мошонку, де охоплює розвивається яєчко. У нормі просвіт відростка повністю облитерируется ще до народження, за винятком ділянки, що утворює зовнішню оболонку яєчка, tunica vaginalis. У жіночої статі вагінальний відросток, пройшовши зовнішнє кільце пахового каналу, йде до великої статевої губи.
Проксимальна частина вагінального відростка іноді залишається необлітерірованной- з неї може утворитися грижової мішок, через який пролабіруют органи черевної порожнини. Протяжність грижового мішка вариабельна, він може опускатися в мошонку, зливаючись з tinica vaginalis і утворюючи повну грижу.
Пахові грижі особливо часто спостерігаються у недоношених дітей, оскільки у них процес облітерації вагінального відростка не встигає завершитися. Велика грижового порожнину зазвичай спостерігається при крипторхізмі, так як, по-видимому, існує якийсь фактор, який заважає опущення яєчка і облітерації відростка. Пахова грижа може бути частиною комплексу аномалій розвитку, що включає також патологію статевих органів, таза і промежини.
Клінічні прояви. Зазвичай визначається припухлість в області зовнішнього пахового кільця, вона може поширюватися вниз на різну відстань, доходячи до мошонки або великий губи. Припухлість може бути постійною або з`являтися тільки при підвищенні внутрішньочеревного тиску (під час плачу або потугах при дефекації). У дітей старшого віку грижа зазвичай вибухає до кінця дня або при сильному кашлі. Коли дитина розслаблена (немовлята - під час годування і старші діти -в положенні лежачи), грижа зникає. Діагноз пахової грижі можна поставити на підставі тільки анамнестичних даних, навіть якщо під час огляду лікар не знаходить істотних ознак цієї хвороби-бажано, однак, щоб хірург сам бачив і промацав грижовоговипинання, так як при цьому він може виключити крипторхізм або іншу патологію.
Неускладнена пахова грижа рідко викликає болю-болі в паху частіше бувають обумовлені патологією кульшових суглобів. Іноді дитина безперервно плаче, коли у нього вибухає грижа, але частіше грижа випинається саме внаслідок сильного плачу.
Грижа у дітей старшого віку може бути обумовлена наявністю гидроцеле в грудному періоді.
Прямий діагностична ознака - вибухне в паховій або пахово-мошоночной області, яке зникає спонтанно або після вправляння. Якщо в момент огляду грижа, хоч я знаю, то, злегка натиснувши на живіт дитини, що плаче, можна викликати її появу. Дітей старшого віку просять тугіше в положенні стоячи, при цьому лікар рукою тисне на живіт. Якщо ці прийоми не дають результату, то на користь існування грижі свідчить потовщення сім`яного канатика на стороні поразки. Злегка притиснувши одним пальцем насіннєвий канатик до лонної кістки і перекочуючи його вперед-назад, лікар може отримати відчуття, що труться шовку ( «симптом шовкових рукавичок») внаслідок тертя один об одного двох перитонеальних шарів грижового мішка. Введення пальця в зовнішнє кільце (для того щоб виявити опір очеревини) не має діагностичного значення, оскільки кільце може бути таким широким, а канал таким коротким, що виходять з черевної порожнини поштовхи відчуваються і при відсутності грижі. Іноді наповнений сечовий міхур прикриває внутрішнє пахові кільця і таким чином заважає виявленню грижі- після сечовипускання її вдається виявити.
лікування. Методом вибору при лікуванні пахової грижі є хірургічне втручання. Дітей старшого віку намагаються оперувати якомога раніше. З огляду на небезпеку обмеження грижі, дітей раннього віку оперують тоді, коли дозволяє їх загальний стан. Дітей (за винятком новонароджених і підлітків) можна оперувати амбулаторно, якщо є відповідні умови.
Бандажі та спеціальний одяг, призначені для утримання абдомінальних органів від випадання в грижової мішок, не показані.
Якщо грижа не вправляється, то дитину слід терміново прооперувати. У разі зовнішнього стискання доводиться резецировать частина кишечника, але такі ситуації надзвичайно рідкісні.
Хоча при порушеннях згортання крові хірургічне лікування протипоказано, дітям, які страждають на гемофілію і мають грижу, слід зробити операцію. Перед операцією і після неї проводять замісну терапію.
Недоношених дітей оперують в стаціонарних умовах тільки після того, як вони фізично зміцніють і досягнуть нормальної маси тіла. До операції за грижею уважно спостерігають і, якщо необхідно, вправляють її рукою. Коли недоношена дитина за станом здоров`я може бути виписаний додому, його слід оперувати в спеціальному відділенні, мають досвід догляду за немовлятами.
ускладнення. Грижа вважається обмеженою, коли її вміст не вправляється, а кишка в грижовому мішку пережимається. Під час першого огляду грижа іноді здається невправімой, але досвідченому хірургу в ряді випадків вдається її вправити. Найбільш часто грижа ущемляється в зовнішньому паховому кільці. При цьому порушується венозний відтік з кишки, що знаходиться в грижовому мішку, в результаті розвивається набряк і застійний інфаркт. Чим менша дитина, тим вище ризик утиску. Якщо кровообіг в кишці повністю припиняється, то говорять
про странгуляции грижі. Ознаками странгуляции починається некрозу є ущільнення, почервоніння і болючість грижового мішка. Спазми, блювання жовчю і здуття живота нагадують картину гострої непрохідності кишечника. Іноді єдиним проявом защемленої грижі є підвищена дратівливість, тому можна поставити помилковий діагноз, якщо ретельно не обстежували повністю роздягненого дитини.
Рідкісною формою обмеження є грижа Ріхтера, при якій в грижової мішок потрапляє тільки одна зі стінок кишки і непрохідність кишечника не розвивається. Інший наслідок обмеження - застійний інфаркт яічка- він виникає досить часто, так як насіннєвий канатик легко стискається між краєм зовнішнього кільця і вмістом грижового мішка.
Пахові грижі у дівчаток. Близько 10% пахових гриж виникає у дівчаток. У дітей грудного віку в паховий канал найчастіше випадає яєчник і його можна пропальпувати як рухливий мигдалеподібний вузлик. У рідкісних випадках відбувається інфаркт яєчника внаслідок перекручення або здавлення його ніжки. При цьому зміни в паховій області нагадують абсцес, і їх можна прийняти за паховий лімфаденіт, якщо забути, що на передній черевній стінці вище пахової зв`язки немає ніяких лімфатичних вузлів. Приблизно в 1% випадків на операції з приводу грижі у явних «дівчаток» виявляють тестикул в паховій каналі, черевної порожнини або великий губі. При більш ретельному обстеженні виявляються нормально сформовані зовнішні статеві органи, хоча піхву дещо коротший, ніж в нормі, а при лапароскопії виявляється відсутність внутрішніх жіночих статевих органів. Відсутність жіночого статевого хроматину в мазках, взятих зі слизової оболонки щік, підтверджує діагноз тестикулярной фемінізації.
прогноз. Прогноз після операції видаленням грижі у дітей всіх вікових груп прекрасний. Ускладнення спостерігаються рідко, рецидиви виникають менш ніж в 1% випадків.
