Інші хвороби стравоходу - хвороби органів травлення у дітей

Дисфагія при нервово-м`язової патології

Дисфагію викликають багато системні неврологічні і м`язові розлади, перераховані в табл. 12-5. Детально про них йдеться в інших розділах цього посібника (див. Предметний покажчик).
Таблиця 12-5. Нервово-м`язові розлади, що викликають дисфагію
Церебральний параліч (особливо часто) Дерматомиозит
Інфекції - дифтерія, поліомієліт, правець
М`язова дистрофія (особливо часто)
важка міастенія
поліневрит
Синдром Райлі - Дея
Склеродермия
Деякі дефекти черепних нервів Хвороба Вердііга - Гофмана

Відео: Вони вперше побачили сніг: маленькі пацієнти з Сирії прилетіли до Пітера

Крікофарінгеальная дисфункція

Спазм перстнеглоточной м`язи, або ахалазія верхнього стравохідного сфінктера, викликає інтерміттлрующую дисфагию. Підвищений тиск в глотці і верхньому відділі стравоходу може привести до утворення дивертикула задньої стінки глотки. Діагноз ставлять за допомогою рентгенокінематографію або манометр (видно нездатність верхнього стравохідного сфінктера розслаблятися в момент ковтання). Хороші результати дає міотомія ,. аналогічна тій, яку проводять при гіпертрофічному стенозі воротаря (розділ 12.23).

Відео: ЩО ЯКЩО Є ЧІПСИ ЩОДНЯ?

Крікофарінгеальная дискоординація у грудних дітей

Дискоординация скорочень перстнеглоточной м`язів зазвичай проявляється незабаром після народження. Акт смоктання проходить нормально, але ковтання часто супроводжується поперхіванія або аспірацією молока. У таких дітей щелепи невеликих розмірів і рот погано відкривається. На рентгенокінограммах в задній частині глотки видно багаторазові руху контрастної маси вперед-назад. Симптоми зазвичай зникають до 6-місячного віку, а до того часу дитини слід дуже обережно годувати з ложечки або через зонд. Причина цього розладу невідома.

бульбарний параліч

Бульбарний параліч (поразка над`ядерном зони або рухових нейронів) може викликати дисфагію. Смоктання порушено, дитина з працею жує і ковтає щільну їжу, щелепи судорожно сжати- поряд з дисфагією є інші ознаки центрального спастичного паралічу. Поразка рухових нейронів з розвитком млявого бульбарного паралічу і двосторонньої плегии мімічної мускулатури вказує на синдром Мебіуса.

Параліч верхнього гортанного нерва

Цей стан у новонароджених проявляється дисфагією, ослабленням перистальтики стравоходу, характерною позою (голова завжди повернена в один бік), односторонньої слабкістю мімічної мускулатури. Вважають, що цей синдром обумовлений незвичайним внутрішньоутробним положенням плода, при якому зазначений нерв здавлений між щитовидним хрящем і під`язикової кісткою. Спонтанне одужання відбувається протягом першого року життя.

Минуща дисфункція м`язів глотки

Дисфункції м`язів глотки і м`якого піднебіння часто протікають сочетанно- вони обумовлені, по-видимому, затримкою нормального розвитку або церебральним паралічем. Основні симптоми - поперхивание під час їжі і слинотеча. При рентгенокінематографіческом дослідженні визначають параліч констріктора глотки і слабкість м`якого піднебіння. Найбільш грізне ускладнення - аспірацію - можна запобігти годуванням через зонд протягом декількох днів або тижнів. З ростом дитини можлива поява інших дисфункцій нервової системи.

Ахалазія (мегаезофагус)

Ахалазія - нездатність НСС до розслаблення в момент ковтання - викликає відносну непрохідність, яка ускладнюється відсутністю перистальтичних хвиль в стравоході (рис. 12-3,6). Ахалазія стравоходу зустрічається головним чином у дорослих, діти до 4 років становлять менше 5% всіх хворих. Відзначено випадки ахалазии у сибсов. Кількість нейронів в гангліях часто сніжено- вони оточені запальними клітинами. Підвищена реакція м`язів стравоходу на метахоліном розцінюється як доказ гіперчутливості, зумовленої денервацией, однак справжня причина цього стану встановлена тільки при хвороби Шагаса.
Клінічні прояви і діагноз. До основних симптомів відносяться утруднене ковтання, зригування їжею, кашель, викликаний затеканием рідкої їжі в трахею, уповільнена прибавка маси тіла. Діагноз ставлять за допомогою рентгенографіі- на знімках видно звуження кардії і відсутність перистальтичних хвиль в стравоході. При тривалому звуження кардії відбувається значне розширення стравоходу, так що на рентгенограмах, зроблених у вертикальному положенні хворого, видно рівень рідини. Внаслідок постійного затікання вмісту стравоходу в дихальні шляхи виникають запальні процеси в легенях, аж до бронхоектазів. Тривала затримка рідини і їжі в стравоході веде до розвитку езофагіту.

Мал. 12-6. Типи гриж стравохідного отвору діафрагми. А. Змінна грижа, найпоширеніший тип. Б. Параезофагеальіая грижа.

лікування. Гострі симптоми можна тимчасово зняти, розширивши звуження за допомогою езофагоскопа або ртутного бужа, однак стійкий ефект дає хірургічна корекція, а саме розсічення м`язів розширеного сегмента стравоходу і кардіальної частини шлунка (операція Геллера). На жаль, дана операція, ліквідуючи звуження, веде до занедбаності вмісту з шлунку в стравохід, вторинного езофагіту і, в окремих випадках, до утворення стриктури. Іноді позитивний стійкий результат у дітей більш старшого віку отримують при обережною дилатації за допомогою пневматичного балона, що розміщується в область звуження під рентгенологічним контролем.

Грижа стравохідного отвору діафрагми

Випинання частини шлунка в грудну клітку через стравохідний отвір діафрагми у одних хворих відбувається параезофагеально, у інших -з залученням стравоходу (рис. 12-6). При першому варіанті кардия розташована нормально, а частина шлунка виходить в грудну клітку через розширений стравохідний отвір діафрагми. Типові симптоми - тяжкість після їжі і болю у верхній половині живота-рідкісним ускладненням є інфаркт випадаючому частини шлунка.
При другому варіанті кардия і частина шлунка знаходяться в грудній клітці. Цей стан зазвичай вроджене і часто поєднується з вторинним шлунково-стравохідним рефлюксом. Одночасно спостерігаються і інші вроджені аномалії. Є дані про генетичну природу цієї хвороби. Залишається неясним, чи є часто зустрічається у дорослих грижа стравохідного отвору діафрагми придбаним недугою або пізнім проявом вродженої патології. Лікування спрямоване не на усунення грижі, а на запобігання шлунково-стравохідного рефлюксу.

Шлунково-стравохідний рефлюкс

Недостатність НСС веде до надмірного ввезенню шлункового вмісту в стравохід, що може проявлятися вираженою симптоматикою. Для позначення цього стану в США часто використовують термін «халазія», в той час як в Європі вважають за краще говорити «грудної шлунок» або «диафрагмальная грижа».
Етіологія. Причини шлунково-стравохідного рефлюксу різні у дітей та дорослих. У дітей рефлюкс часто пов`язаний з діафрагмальпой грижею. У дорослих, які страждають рефлюксом, тонус НСС постійно знижений, у дітей же картина набагато менш виразна. Замикательная функція НСС підтримується, мабуть, кількома факторами, причому деякі з них грають більш важливу роль саме в дитячому віці. Так, крім тонусу велике значення у дітей має внутрибрюшная локалізація зони підвищеного тиску, що сприяє функції сфінктера. Поряд з цим певну роль відіграють складчастість слизової оболонки в цій зоні і кут, під яким стравохід з`єднується зі шлунком.
Клінічні прояви. Симптоматика прямо залежить від ступеня впливу шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу. У 85% хворих рясна блювота виникає вже протягом першого тижня життя, а у 10% хворих вона з`являється протягом 6 тижнів. До 2-річного віку, коли дитина значну частину доби знаходиться у вертикальному положенні і їсть тверду їжу, клінічні прояви зникають без лікування в 60% випадків (табл. 12-6). У решти дітей симптоми зберігаються принаймні до 4 років.
Таблиця 12-6. Динаміка симптомів шлунково-стравохідного рефлюксу у нелікованих хворих (з: Carre К. J. - Arch. Dis. Child., 1959, 34: 344)

Сильні блювоти при рефлюксі обумовлені рефлекторним пилороспазмом, викликаним роздратуванням стравоходу. У кожної третьої дитини з цією недугою в грудному віці виникає аспіраціиних пневмонія- в більш старшому віці часто спостерігаються хронічний кашель, утруднене дихання і рецидивна пневмонія. Серед інших симптомів слід назвати румінацією (див. Нижче). Приблизно в 2/3 випадків зростання і маса тіла збільшуються повільно внаслідок недостатнього надходження поживних речовин, яке обумовлено наполегливими рвотами. Найбільш грізне ускладнення езофагіту - стравоходу кровотеча, яке проявляється кривавою блювотою або меленою. У 25% хворих розвивається залізодефіцитна анемія, а викликала її крововтрата часто носить прихований характер. Загрудінні болю рідкісні, але в деяких випадках через дисфагии дитина відмовляється від їжі. Зрідка прогресування езофагіту веде до розвитку стриктури.
Діагноз. У легких випадках ретельна оцінка клінічних симптомів достатня для постановки правильного діагнозу, який підтверджується ефективністю адекватного лікування. У важких складних випадках діагноз ставлять на підставі рентгеноконтрастного дослідження. Виявлення складок шлунка над діафрагмою - один з кардинальних симптомів діафрагмальної грижі (рис. 12-7). У дітей ці складки легше виявити при спавшемся, незаповненому стравоході. Оскільки шлунково-стравохідний рефлюкс виникає епізодично, навіть значний закид не вдається зафіксувати на рентгенограмах в 10% випадків. У такій ситуації правильний діагноз можна поставити при повторних дослідженнях або шляхом виявлення кислого шлункового соку за допомогою поміщеного в стравохід датчика рН-метра. Доза барієвої суспензії за обсягом повинна відповідати обсягу їжі за один прийом. Хворого обстежують в положенні з опущеною головою при натисканні па передню черевну стінку.
Невеликий рефлюкс можливий у кожної дитини, але при цьому стравохід швидко очищається від шлункового вмісту. Повторний рефлюкс у дитини старше 6 тижнів - патологічне явище. Стриктуру можна легко виявити при рентгеноконтрастні дослідженні. Важкий езофагіт можна запідозрити при рентгенографії, побачивши грубий зазубрений контур слизової оболонки, але основним діагностичним методом слід визнати езофагоскопію.
лікування. Лікувальні заходи при рефлюксі зазвичай досить ефективні. Результати лікарської терапії краще у грудних дітей, ніж у дітей більш старшого віку. У легких неускладнених випадках досить тримати дитину у вертикальному положенні під час і протягом години після годування і намагатися не спровокувати зригування. У важких випадках дитина повинна цілодобово перебувати в вимушеному положенні. Якщо він знаходиться в напівсидячому положенні або лежить на спині, головний кінець ліжка повинен бути піднятий приблизно на 50 ° - якщо він лежить обличчям вниз, досить підйому на 30 ° (рис. 12-8). Часто допомагає вживання більш щільної їжі. При езофагіті рекомендується в проміжках між годуваннями давати антациди.

Мал. 12-7. Езофагограмма, що демонструє шлунково-стравохідний рефлюкс. Стриктура обумовлена пептическим езофагітом. Поздовжніскладки шлунка над діафрагмою вказують на супутню грижу стравохідного отвору діафрагми.

Мал. 12-8. Положення хворого при лікуванні шлунково-стравохідного рефлюксу. Дитину укладають таким обюазом. щоб між ніг знаходився обгорнутий м`якою тканиною виступ, і фіксують в цьому положенні.
Навіть при інтенсивному лікуванні позитивного ефекту іноді вдається досягти тільки через 2 тижнів-часто першою ознакою поліпшення є прибавка маси тіла. В одному дослідженні показано, що бетанехол в дозі 8,7 мг / (м2 добу), який призначається в 3 прийому до їжі, зменшує блювоту і сприяє збільшенню маси тіла.


Якщо протягом 6 тижнів інтенсивна медикаментозна терапія не дає ніякого результату, то показано хірургічне втручання. При повторних аспірацій та загрозу зупинки дихання слід прискорити вирішення питання про операцію. Наявність стриктури при рефлюкс езофагіті служить показанням до операції навіть без спроби позиційної терапії. Бужування стриктури усуває на короткий час ознаки дисфагії, але якщо рефлюкс з ліквідований, то стриктура рецидивує. Якщо з рефлюксом вдалося впоратися, то повторне бужування звичайно не потрібно. У педіатричній практиці найбільш поширена фундоплікація по Ніссеном або її варіанти. Позитивні результати отримують більш ніж в 90% випадків. При значному вкороченні стравоходу краще внутрігрудного операція по Ниссену. У деяких випадках стриктура виражена настільки різко, що необхідна пластика стравоходу товстокишковій трансплантатом.

румінація

Румінація - рідкісна, але небезпечна форма хронічного відрижки. Вона може викликати затримку росту, особливо в другій половині першого року життя. Етіологія її невідома. У деяких хворих важливу роль відіграє психологічний фактор. Часто порушуються відносини між матір`ю і дитиною, що обумовлено в основному нездатністю матері адекватно виконувати свої батьківські функції. Вважають, що румінація - особливий вид повторюваного самостімулірованія, за допомогою якого немовля компенсує брак відповідних зовнішніх стимулів. В одних випадках такі діти тривалий час позбавлені заспокійливих тактильних, зорових або слухових відчуттів. В інших в основі румінаціі лежить дисфункція стравоходу, особливо важкий шлунково-стравохідний рефлюкс. У більшості хворих порушення функції стравоходу щонайменше призводить до розвитку румінаціі. Жувальні рухи, тримання в роті пальців або регургітіроваться шлункового вмісту часто передує румінаціі або супроводжує її. Уважно спостерігаючи за дитиною, можна побачити, що він викликає блювотний рефлекс пальцями або мовою. Рентгенологічне дослідження з барієм виявляє легкий рефлюкс або діафрагмальну грижу, а також допомагає виключити іншу патологію: стриктуру стравоходу, ахалазію або виразку дванадцятипалої кишки.
лікування. У тих випадках, коли відсутні теплі відносини між матір`ю і дитиною, потрібно докласти максимум старань, щоб їх відновити. Регулярний візуальний контакт часто веде до зменшення регургітації. При шлунково-стравоходу рефлюксі показана позиційна терапія. Якщо стан не поліпшується, необхідно вдатися до хірургічного лікування шлунково-стравохідного рефлюксу, яке зазвичай усуває румінацією і сприяє збільшенню маси тіла.

езофагіт

Пептичної езофагіт. Пептичної езофагіт з болями, втратою крові і в деяких випадках зі стриктурой стравоходу - найбільш часта форма езофагіту. Ця хвороба обумовлена закиданням шлункового вмісту в стравохід.
Ретроезофагеальний абсцес зазвичай виникає внаслідок поширення заглоткового абсцесу вниз в ретроезофагеальнов простір. Крім того, його причиною можуть бути перфорація стравоходу, чужорідні тіла, плеврит, перикардит, остеомієліт хребта, трофічна виразка після інтубації або від трахеостомической трубки, дифтерія глотки і гнійний лімфаденіт середостіння. Абсцес формується позаду або навколо стравоходу, часто зміщує його у бік, стискаючи при цьому більш нерухому трахею.
Симптоми абсцесу - задишка, кашель з металевим відтінком, дисфагія, а при зміщенні трахеї вперед - набряк шиї. Пальпація шиї може бути болюча, іноді спостерігається підшкірна емфізема. На бічній рентгенограмі розширене ретротрахеальное простір видно навіть без застосування контрастної речовини. Якщо абсцес виник внаслідок перфорації стравоходу, то рентгеноконтрастное дослідження протипоказане.
прогноз. Абсцес може прорватися в плевральну порожнину, трахею або легені. Смерть може наступити внаслідок здавлення трахеї з наслідками асфіксією або ерозії великої судини і масивної кровотечі.
лікування. Показаний терміновий дренаж абсцесу. Якщо він розташований високо, то доступ до ретроезофагеальному простору відкривається з боку шиї по передньому краю грудино-соскоподібного м`яза. З цього доступу можна дійти до рівня 4 шийного хребця. Для розкриття абсцесу, розташованого нижче цього рівня, необхідна задня медіастинотомія. Одночасно призначають відповідні антибіотики, але слід мати на увазі, що антибіотикотерапія може замаскувати наростаючу медіастінальну інфекцію і що тільки повторні бічні рентгенограми шиї і грудної клітини дозволяють правильно оцінити ситуацію.
Моніліаз стравоходу зазвичай виникає yl хворих, які отримували хіміотерапію з приводу гематологічного або онкологічного захворювання. Порожнина рота при цьому може бути інтактна. Виражені біль і утруднене ковтання. На рентгенограмах визначаються грубий рельєф слизової оболонки або множинні округлі дефекти наповнення. При езофагоскопії видно пухка кровоточить слизова оболонка з поверхнево лежать білими бляшками. Лікування: ністатин перорально по 200 000 ОД кожні 2 ч або амфотерицин В парентерально. Інші антибіотики слід по можливості скасувати. Прогноз визначається характером основного захворювання.
Дифтерійне поразки ротоглотки може поширюватися на стравохід. Лікування таке ж, як при дифтерії.
Туберкульозне ураження стравоходу в рідкісних випадках виникає при переході процесу з гортані або прилеглих лімфатичних вузлів.
Збудник простого герпесу може викликати гострий езофагіт. При цьому захворюванні температура підвищена, а ковтання супроводжується такими сильними болями, що прийом їжі всередину повністю виключається. При огляді глотки видно типові везикули, а при езофагоскопії аналогічні елементи спостерігаються в стравоході. Хвороба триває, як правило, кілька днів. Полегшення приносить прийом всередину 2% розчину лідокаїну (2-3 мл) кожні 4 г У важких випадках можна використовувати арабинозид аденіну.
Коррозівний езофагіт. Найчастіша причина коррозівного езофагіту з результатом в стриктуру - вплив на стравохід побутових хімічних препаратів. Зазвичай «винуватцями» є чистячі препарати, до складу яких входять соляна і сірчана кислоти, хлорне вапно або сильні луги. Доступність зазначених препаратів для дитини, а також хімічні опіки на руках, в роті або інших частинах тіла служать вагомими непрямими доказами того, що дитина випила їдка речовина. Гострий період з набряками і дисфагією триває 2-4 тижні. Потім настає триває кілька тижнів безсимптомний період, під час якого поволі формуються стриктури. Вони ведуть до звуження стравоходу, що виявляється дисфагією і блювотою.
лікування. Профілактика - єдиний ефективний вид лікування. Батьки повинні бути поінформовані про небезпеку багатьох побутових препаратів і стежити, щоб їдкі речовини зберігалися в недоступному для дитини місці. Невідкладні заходи включають прийом великої кількості води для промивання стравоходу і нейтралізацію хімікалій. Промивання шлунка протипоказане. При набряку глотки іноді доводиться вдаватися до трахеостомії. Езофагоскопа слід провести протягом перших 48 год для того, щоб визначити наявність і тяжкість хімічних опіків, оскільки відсутність змін на слизовій оболонці рота або глотки не виключає поразку стравоходу. У рідкісних випадках їдка речовина може потрапити в шлунок, майже не надавши шкідливої дії на стравохід, і викликати важкий гастрит з перфорацією або пізню стриктуру. Якщо опіки не виявлені, то продовжувати лікувальні заходи необов`язково. При наявності опіків призначають ампіцилін і преднізолов по 2 мг / (кг-добу) в кілька прийомів протягом 10 днів. Преднізолон, мабуть, зменшує ймовірність рубцевих звужень. Раннє виявлення і дилатації формується стриктури - важливий етап тривалого ведення таких хворих. У ряді випадків настає повна облітерація стравоходу або утворюються настільки щільні рубці, що дилатації стає неможливою. У такій ситуації вражений відрізок стравоходу заміщають фрагментом товстої кишки або трубкою, сформованої з шлунка.
Перфорація стравоходу. Стравохід найчастіше перфорується при проведенні інструментальних досліджень. Можливий також спонтанний розрив при різкому підвищенні внутріпіщеводного тиску, наприклад внаслідок сильної блювоти, під час автокатастрофи і навіть при здавленні в родовому каналі. У 95 ° / о Дітей перфоративное отвір утворюється на лівій стороні дистальної частини стравоходу, проте у новонароджених перфорується права сторона. Провідні симптоми - блювота, за якою слідують найсильніша загрудинний біль, ціаноз і шок. Велике діагностичне значення має виявлення на езофагограмми ознак проникнення водорозчинного контрастної речовини за межі просвіту стравоходу.
Синдром Маллорі - Вейса. Сильна напруга при блювоті може викликати розрив слизової оболонки і підслизового шару стравоходу, що виявляється кривавою блювотою (синдром Маллорі- Вейса). Для відмінності цього стану від інших, більш серйозних причин кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту слід застосовувати езофагоскопію. При синдромі Маллорі-Вейса у дітей настає спонтанне одужання, тому лікувальні заходи зводяться до дієти і переливання крові.
Варикозне розширення вен стравоходу. Варикозне розширення вен стравоходу виникає у дітей як ускладнення портальної гіпертензії. Основні ознаки - повторні профузні блювоти червоною кров`ю, баріться стілець і зменшення об`єму циркулюючої крові. У дітей з варикозним розширенням вен стравоходу більш ніж в 50% випадків шлунково-кишкова кровотеча виникає поза стравоходу. Діагноз ставлять за допомогою рентгеноконтрастного дослідження (виявивши на знімках розширені вени) - ендоскопічна діагностика дає точніші результати. Лікування портальної гіпертензії і гострої кровотечі з шлунково-кишкового тракту освітлено в розділі 12.102.
Сторонні тіла стравоходу. Деякі з проковтнули дітьми предметів проходять по травному тракту без будь-яких ускладнень. У ряді випадків сторонні тіла застряють в стравоході в області одного з трьох фізіологічних звужень: нижче перстнеглоточпой м`язи, на рівні дуги аорти і над діафрагмою. Затримка чужорідного тіла в іншому місці вказує на існування якоїсь патології стравоходу.
Клінічні прояви. Чужорідне тіло може викликати напад кашлю або задухи. Зазвичай виникає біль, дисфагія (особливо після прийому щільною їжі), а також задишка внаслідок здавлення гортані. Після початкового безсимптомного періоду розвиваються набряк і запалення, що зумовлюють непрохідність стравоходу. Перфорація стравоходу супроводжується болями, лихоманкою і шоком.
Діагноз. Рентгеноконтрастні чужорідні тіла виявляються дуже легко. Плоскі предмети (наприклад, монети) краще видно в профіль на бічних знімках. Виявлення пластикових або скляних предметів часто утруднено, але їх можна виявити, давши хворому кілька ковтків барієвої маси. Для того щоб визначити положення стороннього тіла, необов`язково використовувати вату, змочену рідким сульфатом барія- це тільки ускладнює

Лікування.

лікування. Чужорідне тіло видаляють за допомогою езофагоскопа під контролем зору. Безпосередньо перед процедурою необхідно зробити повторний знімок, щоб переконатися, що чужорідне тіло не пройшло в шлунок і не вийшло з блювотними масами. Для видалення плоских предметів (наприклад, монет) використовують наступну методику: під рентгеноскопічним контролем катетер-балон Фолея заводять за чужорідне тіло, потім балон роздувають і витягають за катетер назовні разом з чужорідним тілом, звертаючи увагу, щоб воно не потрапило в дихальні шляхи. Ні в якому разі не можна намагатися проштовхнути чужорідне тіло в шлунок. Після видалення предмета за хворим необхідно спостерігати протягом 1 доби для того, щоб виявити ознаки можливої перфорації або непрохідності.