Порушення метаболізму печінки і жовчовидільної системи - хвороби органів травлення у дітей
ПОРУШЕННЯ МЕТАБОЛІЗМУ
12.84. НЕДОСТАТНІСТЬ а, -антитрипсин
a1-антитрипсину - інгібітор трипсину та інших протеоліческіх ферментів. Цей глікопротеїн синтезується в печінці і становить близько 80% a1-глобулінової фракції сироватки. У сироватці a1-антитрипсин присутній в 24 фенотіческіх формах. Нормальний фенотип системи ингибиции протеаз - М- з хворобами печінки асоціюється тип Z, а також проміжні типи MS, MZ і SZ. Фенотип Z зустрічається з частотою 1: 2000-1: 4000, успадковується по аутосомно-Кодомінантність типу.
Клінічні і лабораторні дані. Основні ознаки у дітей до 3-місячного віку - холестатичнажовтуха і збільшення печінки. Поряд з неспецифічним підвищенням кон-
центрации в сироватці білірубіну, амінотрансфераз і лужної фосфатази відмічається зниження активності a1-антитрипсину до 10-20% і зникнення піку a1-глобуліну на електрофореграмах. Визначальний діагностична ознака - виявлення фенотипу Pi за допомогою іммуноелектрофореза.
Патоморфологія. Постійно відзначаються перипортальній фіброз і холестаз. Характерні PAS-позитивні, резистентні до діастазі гранули (на початку захворювання їх виявляють в перипортальних гепацітах, а в подальшому -в середній зоні) (див. Рис. 12-23). Ці гранули складаються з аномального ся-антитрипсину і накопичуються в печінці внаслідок їх малої розчинності. Інші гістологічні ознаки варіабельні і включають гіпоплазію жовчних проток, перипортального запалення, наявність гігантських клітин і утворення псевдопротоков.
лікування. Проводять підтримуючу терапію.
прогноз. У більшості дітей розвивається цироз печінки. У дорослих, які з дитинства страждають недостатністю a1-антитрипсину і вторинним ураженням печінки, значно зростає ризик розвитку карциноми печінки.
МУКОВІСЦИДОЗ
На аутопсії ураження печінки відзначається в 20-40% випадків-зазвичай це осередки біліарного цирозу, що розвинувся внаслідок закупорки жовчних проток згустками слизу. Іноді муковісцидоз проявляється у новонароджених холестатичної жовтяницею, гепатомегалією і неспецифічними відхиленнями функціональних тестів. Перша ознака захворювання - жовтяниця, яка спонтанно зникає через кілька тижнів після народження.
Холестаз у грудних дітей не лікують. Надалі ускладнення поліфокальной біліарного цирозу і портальної гіпертензії, особливо шлунково-кишкові кровотечі, можуть зажадати створення портокавального анастомозу.
галактоземії
Це розлад, успадковане за аутосомно-рецесивним типом, викликається дефіцитом галактозо-1-фосфатуріділтрансферази. Для нього типові ураження печінки, катаракта і затримка розумового розвитку. Токсичні прояви обумовлені акумуляцією галактозо-1-фосфату.
Клінічні і лабораторні дані. Порушення, пов`язані з цим дефектом, виникають у внутрішньоутробний період і посилюються після народження, коли дитина починає отримувати їжу, багату лактозою (молоко). Блювота, пронос, затримка розвитку передують виникненню холестатичної жовтяниці, гепатомегалії, асциту, гіпоглікемії і судом. Якщо не припинити надходження галактози з їжею, то дитина протягом кількох тижнів загине від печінкової недостатності. Можливий діагноз грунтується на позитивній пробі Бенедикта або виявленні галактози в сечі дитини з холестатичної жовтяницею. Остаточний діагноз ставлять за допомогою оцінки змісту в еритроцитах галактозо-1-фосфатуріділтрансферази.
Патоморфологія. Псевдоацінарное розташування гепатоцитів часто спостерігається при галактоземії, але може бути і при інших метаболічних розладах. Відзначається холестаз і стеатоз- крім того, бурхливо розвивається рубцева тканина, що руйнує архітектоніку часточок.
лікування. Показана бесгалактозная дієта, багата казеином або білками сої. Надалі необхідний суворий режим харчування, що виключає галактозу і лактозу. У разі розвитку катаракти може знадобитися хірургічне лікування.
прогноз. Виняток галактози з їжі новонародженого дає дивовижний ефект - протягом декількох днів зникають ознаки ураження печінки, навіть якщо були прояви її зморщування або асцит. Припиняється подальший розвиток катаракти або вона розсмоктується. Лікування не робить істотного впливу на психічний статус хворого.
Спадковою непереносимістю фруктози
Це аутосомно-рецесивне захворювання обумовлено дефіцитом фруктозо-1-фосфатальдолази (часто) або фруктозо-1,6-дифосфатази (рідко). Токсичним метаболітом є фруктозо-1-фосфат. Ознаки токсикозу (блювота, діарея, гіпоглікемія, непритомність) і холестатичнажовтуха з`являються після початку споживання з їжею фруктози або сахарози. Печінка збільшується, розвивається асціт- якщо не виключити фруктозу з їжі, то виникають цироз і печінкова недостатність. Після навантаження фруктозою (внутрішньовенно) з`являються протеїнурія, фруктозурия, гіпоглікемія, гіпофосфатемія, зростає екскреція сечової кислоти.
Морфологічна картина ураження печінки характеризується стеатозом, набряком паренхіми, освітою псевдодолек, холестазом і великим перипортальній фіброзом. Діагноз підтверджується гістохімічним методом (відсутність альдолази і дифосфатази в тканини печінки).
Призначення дієти, абсолютно не містить фруктозу, веде до зворотного розвитку змін в печінки-хворий може вести нормальний спосіб життя. У нього з`являється сильне відраза до солодкого.
СПАДКОВА Тирозинемія
Це захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування вражає печінку, нирки і підшлункову залозу. Воно ендемічної в Північному Квебеку (Канада). В основі захворювання
лежить дефіцит оксидази, парагідроксіфенілпіровіноградной кислоти, ферменту, що перетворює цю кислоту в гомогентизинової кислоту.
Клінічні і лабораторні дані. Спадкова галактоземія зустрічається в 2 формах. Гостра форма швидко веде до печінкової недостатності-летальність серед дітей грудного віку дуже висока. При хронічній формі поступово розвиваються модулярних цироз, вітамін-D-резистентний рахіт, синдром Фанконі, затримується розвиток дитини. При другому варіанті течії часто виникає гепатома. Рівень тирозину і метіоніну в плазмі підвищений, екскреція тирозину і його метаболітів з сечею збільшена. Однак ці ізменепія неспеціфічни- запідозрити Тирозинемія можна, якщо стан дитини, якого лікують з приводу галактоземии або спадкової непереносимості фруктози, не покращується на тлі відповідної дієти.
лікування. Показана дієта з низьким вмістом природних амінокислот. Вона покращує стан нирок, але не робить дії на печінку.
Неонатальної ГЕПАТИТ С НЕДОСТАТНІСТЮ НАДНИРНИКІВ
Це стан вражає дітей з гіпопітуїтаризмом або вродженої гіпоплазією надниркових залоз. Перші ознаки з`являються у віці до 3 міс-вони нагадують криптогенний холестаз новонароджених. Патогенез, мабуть, пов`язаний з дефіцитом кортизолу.
Клінічна картина характеризується гіпоглікемією і холестатичної жовтяницею, а також ознаками супутнього захворювання. Діагноз встановлюють на підставі низького рівня сироваткового кортизону і зменшення продукції гормону росту у хворого з гіпопітуїтаризмом. Гістологічно ураження печінки проявляється великої гігантоклітинної трансформацією, мінімально вираженою запальною реакцією і відсутністю фіброзу. Замісна терапія кортізолом веде до клінічного поліпшення і повного відновлення функцій печінки.
ІНФЕКЦІЇ
Основними інфекційними агентами, що вражають печінку новонароджених і грудних дітей, є вірус гепатиту В, цитомегаловірус, вірус простого герпесу, краснухи, Коксакі В- еховірус 14 і 19- спірохети (вроджений сифіліс) і токсоплазми (токсоплазмоз). Деякі специфічні ознаки інфекцій, що викликаються цими збудниками, наведені в даному розділі, однак властивості самих збудників описані в розділі 9.
Зараження вірусом гепатиту В може відбуватися in utera, під час пологів і в післяпологовому періоді. Зазвичай хвороба передається від матері, яка є безсимптомним носієм вірусного антигену «е» або у якій розвивається гострий вірусний гепатит В за 2 міс. до пологів або протягом 2 міс. після пологів. Перинатальний гепатит В в основному не дає клінічної симптоматики. У типових випадках дитина протягом 2 міс. стає носієм HBsAg і залишається їм на багато років. У деяких хворих зростає рівень амінотрансфераз, а в біоптатах печінки виявляються легкі запальні явища в портальних зонах. У рідкісних випадках гепатит тече блискавично, супроводжується тяжкою жовтяницею, через кілька днів дитина впадає в кому гине 60-80% хворих. У дорослих, які є з дитинства носіями вірусу гепатиту В, згодом: може розвинутися гепатоцелюлярної карциноми.
Ефективним захистом від вертикальної передачі вірусу гепатиту В є введення імуноглобуліну проти цього вірусу в перші 48 годин після народження (в наступні терміни ефективність препарату різко падає) і потім через певні інтервали протягом 6 міс.
Цитомегаловірус, що вражає печінку, може проникнути в організм дитини in utera, а також після народження з молоком або слиною матері. Клінічні і лабораторні ознаки цитомегаловирусного гепатиту такі ж, як криптогенного холестазу. Діагноз підтверджується виявленням вірусу в сечі і підвищенням титру специфічних IgG- і IgM-антитіл. Зрідка в біоптатах печінки можна спостерігати характерні цитоплазматичні включення в гепатоцитах і жовчних протоках (див. Рис. 12-24). Цитомегаловірус викликає в печінці важку запальну реакцію, слідом за якою розвиваються великий фіброз і руйнування архітектоніки часточок. Звичайним результатом є цироз і портальна гіпертензія.
Внутрішньоутробне зараження вірусом простого герпесу, Коксакі, еховірус 14 і 19, що веде до ураження печінки, зазвичай смертельно для дитини. Для цих патологічних станів характерні великий некроз тканини печінки і прогресуюча печінкова недостатність. Специфічного лікування немає. Вроджена краснуха може викликати гепатит, клінічні прояви якого типові для криптогенного холестазу. Гістологічно ця хвороба характеризується холестазом, легким періпортал`ним фіброзом і вогнищами некрозу. Зазвичай функція печінки повністю відновлюється, однак описані випадки переходу в хронічний гепатит, що поєднується з краснушним синдромом (ураження серця, катаракта, затримка розумового розвитку).
Жовтяниця може бути єдиним симптомом сепсису, викликаного Е. coli (розділ 7.59). У таких дітей часто спостерігається порушення згортання крові, тому біопсія печінки протипоказана. Якщо біоптати все ж взяті, то в них можна спостерігати вогнища некрозу по всій часточці, перипортального інфільтрацію поліморфно-ядерними лейкоцитами і невеликі абсцесcи. Перебіг і прогноз визначаються основним захворюванням і його лікуванням.
Природжений сифілітичний гепатит зустрічається рідко (розділ 9.55). Самим раннім симптомом є желтуха- діагноз встановлюють за допомогою реакції VDRL. У біоптатах печінки виявляють фіброз часточок з перицентральна інфільтрацією мононуклеарними лейкоцитами. Відновлення функції печінки можна домогтися за допомогою пенициллинотерапии.
Ураження печінки при вродженому токсоплазмозі клінічно нагадує сепсис. Жовтяниця непостійна і не різко виражена. Діагноз підтверджує позитивна проба з барвником Сейбіна - Фельдмана. Під час гістологічного дослідження печінки виявляють неспецифічне перипортального воспаленіе- іноді вдається виявити гістіоцити, наповнені токсоплазмами.
