Гострий апендицит - хвороби органів травлення у дітей
12.72. Гострий апендицит
Гострий апендицит - найчастіший привід для абдомінального хірургічного втручання і поряд з травмою внутрішніх органів, заворотом кишок, спайкової непрохідності кишечника і поразкою яєчників є одним з небагатьох свідчень для ургентного хірургічного лікування дітей старше 2 років. Однак діагноз апендициту у дітей поставити важко-в педіатричній практиці значно частіше, ніж у дорослому, своєчасно нерозпізнаний апендицит закінчується перфорацією. Випадки смерті дітей від апендициту зустрічаються і в даний час.
Епідеміологія. Справжня частота гострого апендициту неізвестна- за наявними даними, щороку з приводу цього захворювання оперують 4 з 1000 дітей до 14 років. Практикуючий лікар зустрічається з 2-3 випадками апендициту щороку, а в відділення невідкладної допомоги педіатричних служб щотижня надходить 3-4 хворих аппендіцітом- серед них переважають хлопчики. Хоча апендицит може розвинутися у немовляти і навіть у новонародженого, але все ж у дітей молодше 2 років він незвичайний і зовсім рідкісний у дітей молодше 1 року. Пік захворюваності спостерігається у підлітків і дорослих молодого віку. Апендицит частіше виникає в осінні і літні місяці.
Етіологія. У більшості випадків гострий апендицит викликається закупоркою просвіту червоподібного відростка, але механізм обтурації може бути різним. Під час гістологічного дослідження запаленого відростка в місці закупорки виявляють щільні частинки або калові камені. Проксимальна частина червоподібного відростка може прикріплятися до сліпій кишці зв`язкою Джексона (аномалія розвитку), внаслідок чого відросток утворює гострий перегин і виникає непрохідність. Брижа відростка може бути настільки вузькою, що дистальна частина його разом з брижі перекручується, внаслідок чого виникає гострий ішемічний некроз. Ще однією причиною закупорки є гіперплазія лімфоїдних елементів в підслизовому шарі, головним чином в результаті интеркуррентной інфекції. При морфологічному дослідженні нормальних і патологічно змінених відростків в них часто знаходять гостриків, проте їх роль в етіології апендициту не з`ясована. Фіброз порожнини відростка як результат мали місце раніше запалень і карциноїдної пухлина (аргентаффінома) також привертають до розвитку гострого апендициту.
Необструктивний апендицит редок- в ряді випадків він буває викликаний каловими каменями, які потім виганяють в просвіт кишечника. Зміни в тканинах і клінічні прояви при необструктивний апендициті менш виражені, і іноді він дозволяється без перфорації.
При бактеріологічному дослідженні виявляють зростання змішаної кишкової мікрофлори. Особливо важливу роль у розвитку інтра ерітонеальних абсцесів після перфорації або хірургічного втручання грають анаероби.
Супутні хвороби можуть маскувати апендицит, внаслідок чого його діагностують несвоєчасно і зростає ризик перфораціі- системні інфекційні хвороби навряд чи викликають апендицит або привертає до нього.
патогенез. У дітей молодшого віку хвороба зазвичай розвивається так швидко, що перша з 3 стадій патогенезу проходить до того, як дитина потрапляє в поле зору лікаря. Перша стадія - раптова закупорка червоподібного відростка, підвищення тиску в його просвіті внаслідок того, що клітини слизової оболонки продовжують продукувати слиз. Здавлення судин слизової оболонки викликає ішемію, загибель клітин і виразки. Друга стадія - після появи виразок відбувається швидке інфікування слизової оболонки. Запальний інфільтрат захоплює всі шари стінки отростка- на серозної оболонці з`являється фібринозний екссудат- ще до перфорації з серозної поверхні запаленого відростка можна висіяти мікроорганізми. Третя стадія - перфорація внаслідок некрозу стінки відростка і фекальне забруднення черевної порожнини. Перфоративное отвір локалізується в області верхівки або підстави апендикса, там, де каловий камінь проходить через стінку відростка.
У дітей старшого віку сальник і прилегла клубова кишка зазвичай прикривають запалений апендикс ще до перфорації, що попереджає розвиток розлитого калового перитоніту. В результаті формується обмежений абсцес, головним чином в правій клубової області, але іноді він локалізується в порожнині малого тазу. Множинні септичні вогнища в черевній порожнині і емпієма плеври як наслідок генералізованого перитоніту в даний час спостерігаються рідко, так як діагноз ставиться, як правило, на ранній стадії, коли лікування найефективніше. Апендицит може ускладнюватися паралітичної або механічною непрохідністю кишечника, а також проривом абсцесу в прилеглу спаяну петлю кишечника, а не в вільну черевну порожнину. Прорив абсцесу в кишечник іноді веде до спонтанного одужання. У дітей грудного та раннього віку апендицит швидко ускладнюється перфорацією і розлитим перитонітом, так як у них сальник має невеликі розміри і не може локалізувати інфекцію.
Клінічні прояви. Больова реакція відзначається у всіх хворих. Спочатку, коли процес обмежується слизової і м`язової оболонками червоподібного відростка, болі носять переймоподібний характер і локалізуються в околопупочной області, вони обумовлені посиленою перистальтикою апендикса, спрямованої на вигнання закупорює тіла. Коли в процес втягується
париетальная і вісцеральна очеревина, біль відчувається безпосередньо під апендиксом. Таким чином, біль локалізується в правої клубової ямці, але може відчуватися в гипогастрии і навіть в малому тазу або попереку (в залежності від локалізації відростка ». При струси тіла (стрибки, їзда в автомобілі) біль посилюється. В цій стадії відзначаються виражене напруження м`язів передньої черевної стінки над апендиксом, підвищення температури, тахікардія і лейкоцитоз. Хоча у багатьох дітей старшого віку болю розвиваються з класичного типу, в багатьох випадках біль локалізується в правої клубової області протягом всього захворювання. Маленькі діти часто прикладають руку до пупка, коли їх просять показати, де болить. у грудних дітей дратівливість, бажання лежати нерухомо з зігнутими ногами може бути єдиною ознакою болю. Напади болю при обструктивної апендициті рідко бувають сильними. Можна сказати, що якщо дитина старшого віку плаче від болю в животі, то це не апендицит. запалення очеревини супроводжується болем при кожному русі (кашель, різкий поворот тулуба).
Після появи болю майже завжди виникає рідкісна необильная рвота- чим старша дитина, тим вона рідше. Анорексія спостерігається практично у всіх дітей.
У дітей зазвичай перфорація настає настільки швидко, що запор не встигає розвинутися. Діарея, як правило, обумовлена гострим гастроентеритом, проте рідкий стілець може з`явитися і при апендициті, коли товста кишка роздратована прилеглим до неї запалених відростком. При запаленні червоподібного відростка, розташованого в малому тазі, спостерігається прискорене сечовипускання внаслідок подразнення сечового міхура.
Іноді локалізація запаленого відростка в ретроцекальном або ретроілеальном просторі підсилює поперековий лордоз і змушує дитину згинати стегно внаслідок спазму правої поперекової м`язи. Збираючи анамнез, у багатьох випадках гострого апендициту вдається встановити, що в минулому мали місце схожі, але більш легкі напади.
При огляді дитини важливо звертати увагу на колір шкірних покривів (блідість, почервоніння обличчя), загальну фізичну активність, рух передньої черевної стінки, частоту пульсу і ректальну температуру. Якщо злегка потрясти ліжечко або дитини, поклавши руку на його стегно, то біль, що виникла при цьому в правому нижньому квадранті живота, буде свідчити в апендициту. Під час бесіди і огляду хворого важливо створити спокійну обстановку, розважити дитину жартом, не можна поспішати або робити різкі лякають руху.
Обстеження починають відразу з черевної порожнини, відклавши інші методичні прийоми на більш пізній термін. По перше. слід звернути увагу на те, роздутий чи живіт і рухлива чи черевна стінка. Дитину постарше просять покашляти, втягнути і випнути живіт при цьому в зоні подразнення очеревини виникає больова реакція. Дітей молодшого віку спочатку можна пальпувати за допомогою стетоскопа- тиск стетоскопа на черевну стінку постійно посилюють, а потім переходять до ручної пальпації. Важливо оцінити м`язову резистентність, злегка натискаючи на черевну стінку в кожному квадраті. Пальпація повинна бути ніжною, в іншому випадку м`язова реакція на біль не дасть можливості оцінити справжній тонус. Суттєве значення має локалізація виявленого м`язового напруги-у дітей старшого віку вона найчастіше відповідає точці Мак-Бернея (межа латеральної і середньої третини лінії, що з`єднує передню верхню ость правої клубової (кістки з пупком). У дітей молодшого віку напруга зазвичай локалізується в правої клубової ямці . Цінним симптомом, особливо у неспокійного дитини, є біль в зоні апендикса у відповідь на пальпацію інших відділів черевної порожнини. Діагностичні прийоми, засновані на провокації м`язової захисту, недоцільні, тому що вони викликають біль і порушують психологічний контакт між хворим і лікарем. Крім того ці прийоми часто дають хибнопозитивні і помилково негативні результати. Перистальтические шуми при гострому апендициті зазвичай ослаблені або взагалі не прослуховуються.
Атиповий розташування відростка викликає діагностичні труднощі. Якщо він лежить в жолобки латеральнее сліпої кишки, то напруга може визначатися в правій бічній ділянці живота. Пропальпировать відросток, що знаходиться в малому тазу, можна тільки через пряму кишку. Ретроілеальний апендицит проявляється болями невизначеною локалізації, так що діагноз, як правило, вдається поставити лише після перфорації. Запалення відростка, розташованого на m. psoas, змушує хворого лежати на лівому боці з притягнутою до живота правою ногою. Спроба пасивно розігнути ногу викликає біль (псоас-симптом). Єдиний найбільш інформативний діагностична ознака - постійне значне локальне м`язове напруження. Воно не змінюється від дослідження до дослідження, різні лікарі виявляють його в одному і тому ж місці. Запалений, але не розірвався відросток не викликає одностороннього і тим більше двостороннього м`язового напруги, тому наявність великої зони м`язового напруги ставить під сумнів діагноз неускладненого апендициту.
Наступний етап - оцінка загального стану хворого, яка завершується обов`язковим ректальним дослідженням. Щоб полегшити обстеження особливо порушеної хворого, іноді йому дають легке снодійне, наприклад барбітурати, але взагалі призначення снодійних або седативних засобів слід уникати. Терпіння і делікатна наполегливість дозволяють провести повноцінний огляд знаходиться в страху дитини. У важких випадках корисно повторно обстежити дитину через 4-6 год, так як апендицит у дітей розвивається досить швидко і цей термін достатній, щоб виявити зміну клінічної картини і поставити правильний діагноз. Однак навіть в ідеальних обставин
в 15% випадків передбачуваного апендициту видаляють невоспаленних відросток.
лабораторні дані. Підвищення числа лейкоцитів в крові вказує на гострий гнійний процес. Відзначається нейтрофилия зі зрушенням формули вліво і анеозінофілія. У підлітків лейкоцитоз в першій стадії захворювання зазвичай не перевищує 15000, але у дітей молодшого віку він може досягати 20000 і більше, навіть без перфорації. У ряді випадків кількість лейкоцитів падає нижче норми. Пиурия служить ознакою інфекції сечових шляхів, особливо якщо вона супроводжується наявністю бактерій в свіжій сечі, проте аналогічні зміни в сечі можна спостерігати і при гострому апендициті, коли запалений відросток прилягає до сечоводу або сечового міхура. Інші біохімічні гематологічні показники малоїнформатівни при діагностиці апендициту, але допомагають оцінити загальний стан хворого.
Рентгенологічно можна виявити непрохідність кишечника, кальцифікованими камінь в червоподібному відростку, а також пневмонію. Апендицит іноді викликає правобічний сколіоз. За допомогою рентгенологічного методу визначають паралітичну непрохідність кишечника. Проте майже у всіх випадках показання до операції повинні грунтуватися на клінічних, а не на рентгенологічних ознаках.
Диференціальний діагноз. Напади дифузних переймоподібних абдомінальних болів і діарея зазвичай відрізняють ентерит від апендициту, проте останній може розвинутися на тлі вже існуючого кілька днів гострого гастроентериту. Ентерит, викликаний Yersinia enterocolitica, гостра спалах хвороби Крона, або регіонарного ілеїт, і навіть інвагінація кишечника можуть супроводжуватися симптомами, вельми нагадують гострий апендицит. Зокрема, хвороба Крона нерідко починається під маскою апендициту. Рідко зустрічається запалення дивертикулу подйздошной кишки клінічно буває неможливо відрізнити від апендициту. У багатьох дітей з болями і м`язової захистом в правої клубової області має місце мезентеріальний лімфаденіт. Ілеоцекальна лімфаденопатія, що викликає симптоми апендициту, зустрічається рідко. Багато генералізовані вірусні інфекції супроводжуються болями в животі, які зазвичай локалізуються в мезогастрии, посилюються після їжі і супроводжуються нейтропенією. Системна інфекція, як правило, спочатку проявляється лихоманкою, головним болем і ознобами, а болю в животі з`являються пізніше. Роздратування діафрагми при правобічної нижнедолевой пневмонії викликає виражену ригідність правої половини передньої черевної стінки і відбиті болю, що нагадують апендицит. Біль в животі іноді супроводжує гострий стрептококовий тонзиліт або фарінгіт- при цьому клінічна картина дуже схожа з апендицитом, крім того, апендицит дійсно може супроводжувати цих хвороб. Гостра ревматична атака також іноді починається з болю в животі. Інфекція сечових шляхів у деяких випадках виявляється аппендіцітоподобним синдромом, тому ретельне урологічне дослідження повинно завжди передувати апендектомії. Недіагностованою діабет можна сплутати з апендицитом, так як діабетичний до етоацідоз викликає біль у животі і блювоту. Тому перед терміновим хірургічним втручанням необхідно виконувати аналіз сечі, який дозволяє встановити правильним діагноз. Кровотеча з правого яєчника, графів фолікул або персистирующее жовте тіло можуть симулювати апендицит. Первинний перитоніт розглядається в розділі 12.105.
Біль в животі - частий симптом багатьох гематологічних хвороб. Вона спостерігається при лейкозі, особливо в періоди загострень. Слід, однак, пам`ятати, що при лейкозі може виникнути справжній апендицит, клінічні ознаки якого можуть бути стерті імунодепресивними ліками. Про апендициті слід подумати при болях в животі у хворого на гемофілію, хоча частіше їх причиною є основне захворювання. Важкі больові напади часто супроводжують анафілактичну пурпуру (хвороба Шенлейна - Геноха) і серповидно-клітинну анемію.
лікування. Методом лікування гострого апендициту у ранній стадії є термінова апендектомія. Тільки у разі крайньої потреби її можна відкласти на кілька годин. Одужання настає швидко, вже через 3-4 дні дитина фізично активний. Більшість хірургів рекомендують при обмеженому аппендикулярном абсцессе застосовувати зовнішній дренаж після відповідного коригування водно-електролітного балансу.
При розлитому перитоніті, яка виникла внаслідок розриву апендикса, потрібно внутрішньовенно вводити сольові розчини перед операцією, так як запалення очеревини супроводжується великою втратою рідини. Кількість рідини, що вводиться прямо залежить від ступеня дегідратації. Якщо ознаки дегідратації відсутні, то розчин Рінгера з лактозою вводять в кількості, що становить 5% маси тіла. До операції вливають половину необхідної кількості рідини, а решта - під час і після втручання. При наявності ознак дегідратації обсяг рідини, що вводиться має дорівнювати 7% маси тіла-половину дефіциту заповнюють в передопераційному періоді. При різкому зневодненні обсяг рідини, що вводиться може досягати 10-15% маси тіла. До операції також слід забезпечити адекватний діурез.
При перфорації антибіотики вводять до операції в таких дозах, які забезпечують необхідну концентрацію ліків в крові і тканинах. Методом вибору є внутрішньовенне введення суміші з 3 антибіотиків - аминогликозида, ампіциліну і кліндаміцину або одного з нових аптібіотков групи цефало-
СПОРИНА. Апендектомія необхідна, щоб припинити фекальне забруднення черевної порожнини. Після операції важливо підтримувати водно-сольовий баланс, а також регулювати внутріжелудечное і внутрикишечное тиск за допомогою введеного через ніс зонда до відновлення перистальтики.
прогноз. Прогноз дуже хороший, якщо апендектомія проведена до перфорації, але навіть після розриву відростка прогноз залишається сприятливим. За даними Дитячої лікарні Торонто, з 550 дітей з розлитим перитонітом внаслідок перфорації апендикса померло 3 (0,5%).
ускладнення. Найбільш часте ускладнення в післяопераційному періоді - інфекція, зазвичай в області рани. Якщо відросток був гангренозний або мала місце перфорація, то можливе утворення тазових, поддіафрагмальних або інших внутрішньочеревних абсцесів. У цей період корисну інформацію можна отримати за допомогою ультразвукового сканування. Розвиток гнійника в черевній порожнині не вимагає термінової повторної операції, оскільки майже всі тазові абсцеси розкриваються в прилеглу петлю кишечника і спонтанно дозволяються. Їх практично ніколи не доводиться дренувати через пряму кішку- однак поддіафрагмальное нагноєння вимагає створення хірургічного дренажу.
Після розлитого перитоніту часто спостерігається тривала паралітична непроходімость- вона посилюється, якщо хворого починають годувати раніше терміну.
Непрохідність кишечника може виникнути як післяопераційне ускладнення. Якщо вона з`являється протягом місяця після апендектомії, то бажано нехірургічне лікування. Непрохідність, що з`явилася в більш пізні терміни, можна спробувати ліквідувати шляхом декомпресії за допомогою шлункового зонда (при відсутності ознак ішемії кишечника). Якщо протягом 48 годин відновити прохідність не вдається, то слід вдатися до лапаротомії. Спайки в правому нижньому квадранті можуть привести до завороту і навіть до гангрени кишки. Таке ускладнення може виникнути через багато років після апендектомії. Тазовий перитоніт після розриву апендикса може викликати непрохідність маткових труб і подальшу стерильність.
Червоподібний відросток і хронічні болі в животі. Пережатие червоподібного відростка фіброзної спайкою, а також його закупорку гельминтом або калових каменем прийнято вважати важливими причинами рецидивуючих або хронічних абдомінальних болів, і багатьох дітей, виходячи з цих міркувань, піддають планової апендектомії. У деяких випадках досягається позитивний ефект, але у більшості дітей болю після операції зберігаються. Надалі у них діагностують патологію сечових шляхів, дисфункції органів травлення, не пов`язані з апендицитом, або психічні порушення. Рецидивирующая закупорка червоподібного відростка - рідкісна причина хронічних болів в жівоте- питання про операцію потрібно вирішувати тільки після ретельного пошуку інших причин болю. Існування хронічного апендициту сумнівно.
Гострий мезентеріальний лімфаденіт. Це маловивчене стан часто супроводжує гострим інфекціям верхніх дихальних шляхів і може симулювати гострий апендицит. Як гостре, так і хронічне запалення лімфатичних вузлів брижі іноді супроводжує інфекційний процес в червоподібному відростку або кишечнику.
