Хвороба вільсона-коновалова - хвороби органів травлення у дітей
Ця успадковується по аутосомно-рецесивним типом хвороба - одна з важливих причин важкого ураження печінки у дітей та молодих дорослих. Сутність патологічного процесу полягає в тому, що порушується екскреція міді з жовчю, і тому вона накопичується в тканинах печінки, мозку, нирок і райдужної оболонки ока. Про хворобу Вільсона - Коновалова слід думати в кожному випадку хвороби печінки у дитини, оскільки раннє розпізнавання її має важливе значення для хворого і його сибсов.
патогенез. Молекулярна основа порушення екскреції міді невідома. Крім церулоплазміну, печінку та інші органи містять металлотіонеінов - серосодержащий білок, що має спорідненість до міді. Він може грати роль у внутрішньоклітинному транспорті міді, її накопиченні і утилізації, але зв`язок його з церулоплазміновим механізмом транспорту міді неясна. У нормі печінка плода та новонародженого багата металлотіонеіном і міддю, в той час як в сироватці дітей грудного віку міститься мало церулоплазміну. Однак у грудних дітей мідь у позапечінкових тканинах не тримає і у них немає ознак отруєння цим металом. Рівень церулоплазміну, металлотіонеінов і міді стабілізується до дворічного віку. Фенотипічні ознаки хвороби Вільсона - Коновалова починають проявлятися у віці 4 років, коли повинні дозріти системи, відповідальні за гомеостаз міді і її екскрецію з жовчю. Поряд з цією гіпотезою існують інші, які пояснюють порушення екскреції меду аномалією металлотіонеінов, змінами в лізосомах, а також дефектом гена-регулятора, в результаті чого зберігається фетальний метаболізм міді.
Клінічні прояви. Класична форма хвороби Вільсона - Коновалова представлена тріадою порушень: неврологічними розладами, кільцями Кайзера - Флейшера і цирозом печінки. Однак початкові ознаки хвороби можуть бути вкрай варіабельні, як показав досвід обстеження 26 хворих у віці від 8 до 20 років. Нормальний рівень амінотрансфераз відзначений у 24% хворих, нормальний вміст церулоплазміну - у 24%, кільця Кайзера - Флейшера не виявлені у 24%, тільки в 50% випадків виявлено цироз.
Найбільш ранні ознаки ураження печінки включають (в порядку їх появи) гепатомегалию, спленомегалию, жовтяницю і анорексію. Раптово можуть розвинутися набряки і асцит, іноді першою ознакою захворювання стає шлунково-кишкова кровотеча. Відомі випадки, коли хвороба дебютувала гемолітичними кризами, зумовленими токсичною дією міді на еритроцити. Спочатку клінічна картина і морфологічні ознаки можуть нагадувати гострий вірусний гепатит, блискавичний гепатит, що сформувався цироз або, частіше, хронічний активний гепатит. У всіх нелікованих хворих розвивається цироз печінки.
Неврологічні ознаки можуть розвинутися поволі або проявитися раптово. До частих симптомів відносяться інтенційний тремор, дизартрія і дистонія. Відкладення міді в проксимальних канальцях нирок веде до втрати глюкози, амінокислот, фосфатів, сечової кислоти і ниркового тубулярному ацидозу.
лабораторні дані. У більшості хворих відзначаються відхилення печінкових функціональних проб, такі ж, як при хронічному активному гепатиті, кількість міді і церулоплазміну в сироватці знижено, а добова екскреція міді з сечею стійко підвищена. Найбільш достовірна ознака - концентрація міді в тканині печінки, що перевищує 400 мкг / г сухої речовини. Цей показник значно вищий, ніж в самих запущених випадках хронічного активного гепатиту. Хворим, яким біопсія печінки протипоказана, черезшкірно вводять 64Сі- при цьому відзначається характерне розподіл ізотопу, що відображає нездатність церулоплазміну пов`язувати мідь і направляти її в кров`яне русло.
Патоморфологія. Біопсія печінки показана всім хворим, у яких передбачається хвороба Вільсона - Коновалова. Частина матеріалу використовують для кількісного визначення міді, а іншу піддають гістологічному дослідженню. Зміни в печінці неспецифічні, але в поєднанні з клінічними і лабораторними даними допомагають поставити правильний діагноз.
У початковій стадії захворювання спостерігають жирову дегенерацію нирок, порожні ядра ( «гликогеновие» ядра) і ацидофільні грудочки (тільця Маллорі), а в деяких випадках - великі ділянки рубцевої тканини і макронодулярний цироз.
лікування. Надлишок міді з печінки видаляють за допомогою D-пеніциламін, що утворює з міддю розчинний комплекс, легко виводиться з сечею. Препарат приймають перед їжею в добової: дозі до 1,5 г-лікування проводять постійно навіть після того, як вміст міді в сечі досягає нормального рівня. У більшості хворих виділення міді з сечею нормалізується протягом 6-12 міс., Цьому сприяє поліпшення стану печінки і нервової системи, зникнення кілець Кайзера - Флейшера.
Побічні реакції на D-пеніциламін у осіб, які страждають на хворобу Вільсона-Коновалова, виникають рідко. Найбільш серйозні з них - апластична анемія і мембранозний гломерулонефрит, однак частіше спостерігаються лейкопенія, лихоманка, висип і лімфаденопатія. Лікування ускладнень полягає у скасуванні препарату до їх ісчезновенія- потім знову призначають D-пеніциламін в зростаючих дозах. Введення кортикостероїдів допомагає попередити рецидиви ускладнень. Лікування D-пеніциліном вимагає додаткового введення вітамінів, особливо вітаміну Bg. Школярів бажано навчати в спеціальних класах, тоді їх здатність писати і навчання в цілому покращуються. Нормалізувати ходу і руху іноді вдається за допомогою психотерапії.
прогноз. Неліковані хворі гинуть від неврологічних, печінкових, ниркових або гематологічних ускладнень. Прогноз при лікуванні D-пеніциліном залежить від того, як рано розпочато лікування, і від індивідуальної реактивності. Оптимальні результати досягаються, коли сібсов хворих починають лікувати в безсимптомний період-в цих випадках вдається попередити появу симптомів. Хворі з гострою печінковою недостатністю або важким ураженням нервово-м`язового апарату зазвичай рефрактерні до леченію- у дітей з хронічним активним гепатитом хвороба погано піддається лікуванню і прогресує в цироз печінки.
