Пороки розвитку неба і м`яких тканин порожнини рота - хвороби органів травлення у дітей
Функції порожнини рота залежать здебільшого від можливості створювати замкнутий вільний простір. Для цього необхідно, щоб анатомічна будова і функціональний стан губ і неба були в нормі. В іншому випадку виникають дефекти мови, а також труднощі при жуванні і ковтанні рідини.
Ущелина губи і піднебіння
Частота і поширеність. Ущелини губи (заяча губа) і неба зустрічаються у 1 з 600-1250 новонароджених. Генетичні чинники відіграють велику роль у виникненні ущелини губи (окремо або в поєднанні з расщеліпой неба), ніж у виникненні тільки ущелини піднебіння. Ущелина губи в сполученні з ущелиною неба або без неї зустрічається приблизно у 1 з 1000 новонароджених, причому частіше у хлопчиків, тоді як тільки ущелина неба - приблизно у 1 з 2500 новонароджених і частіше у дівчаток. Зазначені дефекти нерідко поєднуються з іншими вродженими аномаліями і психічними порушеннями (частіше при ущелині тільки неба). Цей факт частково пояснюється порушеннями слуху при ущелині піднебіння і значною поширеністю цієї патології серед дітей з хромосомними аномаліями. Дані про ризик успадкування ущелин губи і неба представлені в главі 6.
Дослідження на тваринах показали, що причиною даної патології можуть бути не тільки генетичні фактори, але і ушкоджують впливу на плід в критичний період органогенезу. Поєднані аномалії будови особливо часто паблюдаются в органах, що походять з 1-й зябрової дуги.
Клінічні прояви. Ущелина губи варіюється ^ від невеликої вирізки на червоній облямівці до повного розбіжності тканин, захоплюючого ніс. Дефект може бути одностороннім (частіше зліва) або двустороннім- зазвичай в процес втягується альвеолярна дуга. Спостерігаються деформовані, надкомплектні зуби або адептів.
Розбіжність крил носа при заячою губі часто поєднується зі змінами носової перегородки і подовженням сошника, викликаючи протрузию передньої поверхні розщепленого альвеолярного відростка (рис. 12-2).
Ущелина піднебіння може виникнути ізольовано або в поєднанні із заячою губою. Ізольована ущелина проходить по середній лінії-при цьому вона може залучати тільки язичок або захоплювати також м`які і кісткові тканини неба аж дорезцового отвори. При поєднанні з заячою губою дефект, починаючись на губах, захоплює м`яке і тверде небо з одного або двох сторін і поширюється па одну або обидві носові порожнини (одностороння або двостороння ущелина неба).
лікування. Проведені з моменту народження заходи спрямовані на забезпечення нормального харчування, попередження аспірації та інфекції. Відносно більшості новонароджених ці заходи зводяться до годування дитини у вертикальному положенні і використання еластичних сосок з дещо розширеним отвором. У деяких випадках дитини необхідно годувати за допомогою крапельниці або шлункового зонду. Спеціальні соски або пластикові обтуратори, що закривають розколину неба, зазвичай не потрібні, але іноді вони можуть бути корисні.
Мал. 12-2. Подвійна ущелина губи і верхнього неба у дитини 2 міс. Видно розростання між ущелинами.
Хірургічну корекцію ущелини губи, як правило, проводять у віці 1-2 міс. за умови нормальної збільшення маси тіла і відсутності місцевого або поширеного інфекційного процесу. Найбільш часто застосовується Z-образна пластика (така форма шва дозволяє звести до мінімуму деформацію губи при ретракції рубцевої тканини). Відразу ж після операції накладають шину Логана (дротова дуга, яку приклеюють до щік) з метою зменшити напругу в області шва. При необхідності повторну пластику губи проводять в 4-5-річному віці. У більшості випадків косметичні операції з приводу дефектів носа відкладають до досягнення підліткового віку. Результати операції залежать від величини дефекту, наявності вторинної інфекції і майстерності хірурга.
Оскільки ущелини піднебіння значно розрізняються за формою, розмірами і ступеня деформації, питання про час проведення хірургічної корекції вирішують в кожному випадку індивідуально. Враховують такі критерії, як ширина ущелини, повноцінність сегментів піднебінної кістки, будова оточуючих утворень (наприклад, ширина ротоглотки), функціональний стан нервово-м`язового апарату м`якого піднебіння і стінок глотки. Мета хірургічного втручання - з`єднати розщеплені сегменти, домогтися гарної дикції і уникнути пошкодження зростаючої верхньої щелепи. Оптимальний вік для операції на небі варіюється від 6 міс. до 5 років, при цьому враховують сприятливі зміни, пов`язані з ростом піднебінної кістки. Якщо хірургічну корекцію проводять в 3-річному віці, то до операції можна застосувати спеціальний обтуратор. Його фіксують до задніх верхніх зубів таким чином, що при скороченні м`язів глотки він приходить в зіткненні з навколишніми тканинами, замикаючи носоглоточное простір і допомагаючи тим самим дитині виразно говорити. У більшості випадків ущелина захоплює альвеолярную дугу, що впливає на розвиток зубів. Замість відсутніх зубів слід встановити протези- крім того, може виникнути необхідність виправити неправильне положення зубів.
Перед- і післяопераційне ведення хворих. Навіть підозра на інфекцію є протипоказанням до операції. При нормальному стані харчування дитини і водно-сольового обміну можна вирішити годування через 6 годин після операції (розділ 5.31). У ранньому післяопераційному періоді необхідний спеціальний догляд. Обережна аспірація вмісту носоглотки зменшує ймовірність таких частих ускладнень, як ателектаз і пневмонія. Головне завдання в післяопераційному періоді - забезпечення чистоти в області шва і попередження його напруги. Для цього дитину слід годувати через крапельницю і фіксувати руки за допомогою ліктьових манжет. Рідку або напіврідку їжу дають протягом 3 тижнів, використовуючи ложечку або зонд. Потрібно стежити за тим, щоб дитина не засовував в рот руки і сторонні предмети.
ускладнення. Часто зустрічаються рецидивний середній отит і втрата слуху. Нерідко спостерігається виражене руйнування зубів, що вимагає спеціального лікування. При зміщенні верхньощелепної зубної дуги або неправильному положенні зубів зазвичай вдаються до ортодонтичним методам корекції.
Дефекти мови можуть залишатися навіть після відновлення анатомічної цілісності неба. Для такої мови характерний носовоївідтінок при проголошенні багатьох звуків. Дефекти дикції до операції (а іноді і після неї) обумовлені несинхронним дією м`язів піднебіння і глотки. М`яке небо, а також бічні і задня стінки глотки утворюють заслінку, яка відокремлює носоглотку від ротоглотки в момент ковтання і проголошення певних звуків. Якщо ця заслінка функціонує погано, в роті неможливо створити тиск, необхідний для артикуляції таких «вибухових» звуків, як п, б, т, д, х, г, і шиплячих с, ш, ч-слова з цими звуками вимовляються невиразно. Після операції або установки мовного обтуратора може знадобитися допомога логопеда.
Повна програма реабілітації дитини з ущелиною губи або піднебіння може тривати багато років. У ній повинні брати участь різні фахівці: педіатри, хірурги, оториноларингологи, протезисти, стоматологи-ортодонти, логопеди, психологи, психіатри та працівники соціальних служб. В ідеалі всю роботу з консультування батьків і координації зусиль різних фахівців повинен здійснювати домашній лікар.
Піднебінних-глоткового НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Розлади мови, характерні для дитини з ущелиною неба, можуть бути викликані іншими кістковими і нервово-м`язовими порушеннями. В основі їх лежить нездатність утворювати щільну м`язову перегородку між ротоглотки і носоглоткою при ковтанні або мови. Така патологія може бути обумовлена як змінами будови піднебіння і глотки, так і дефектом прикріплюються до них м`язів. У раніше нормально говорив дитини аденоідектомія може викликати розлад мови, якщо у нього є нерозпізнані подслизистая ущелина неба. Передбачається, що аденоїди, вибухая у верхній частині глотки, виконують статичну функцію - контактуючи з піднятим м`яким небом, вони сприяють створенню щільної перегородки. Після видалення аденоїдів це стає неможливим. Якщо нервово-м`язовий апарат має достатній резерв, то небно-глоткові руху компенсуються і дефект мови зникає, хоча часто деякі ознаки небно-глоткової недостатності зберігаються. В інших випадках повільна інволюція аденоїдів забезпечує поступову компенсацію функції м`язів піднебіння і глотки. Цим можна пояснити відсутність явних дефектів мовлення у деяких дітей з підслизової ущелиною неба або іншою патологією, що призводять до небно-глоткової недостатності. Аденоідектомія не слід виконувати, якщо є підслизова ущелина неба або потенційна небно-глоткова недостатність.
Клінічні прояви. Скарги при небно-глоткової недостатності такі ж, як при ущелині піднебіння, хоча об`єктивні ознаки різні. Вибухові та деякі «щілинні» приголосні (п, б, д, т, х, в, ф, с) звучать з носовою оттенком- відзначається посилений рух ніздрів під час мови-дитина не може свистіти, полоскати горло, задувати свічку, надувати кульку - можливе виділення рідини через ніс при питті води з опущеною головою, нерідкі випадки середнього отиту і втрати слуху. При дослідженні порожнини рота можна виявити розколину неба або відносно короткий небо і широку ротоглотку- руху м`язів м`якого піднебіння і глотки прифонації або блювотний рефлекс відсутні, асиметричні або виражені в мінімальному обсязі. Крім того, при огляді можна діагностувати підслизову розколину неба. Останнє підтверджується роздвоєнням язичка, наявністю прозорої перетинки за середньою пінії м`якого піднебіння (що свідчить про уривчастості м`язових волокон), пальпаторно визначається западиною по задньому краю твердого піднебіння замість носового гребеня, V-подібною формою м`якого піднебіння, а також зміщенням його вперед прифонації або блювотний русі.
Піднебінно-глоткову недостатність можна виявити за допомогою рентгенографії. При зйомці голова хворого повинна знаходитися строго в бічній позиції. Перший знімок роблять в стані спокою, а другий, коли хворий вимовляє довгий звук «у-у-у». У нормі м`яке піднебіння контактує із задньою стінкою глотки, в той час як при небно-глоткової недостатності такий контакт відсутній.
лікування. В окремих випадках роблять ретропозіцію неба або фаріігопластіку з використанням клаптя із задньої стінки глотки. З успіхом використовують також спеціальні мовні обтуратори.
хвороби періодонта
Коріння зубів мають в основному конічну форму. Їх міцність і стійкість залежать від зв`язку з альвеолярної кісткою і від стану періодонта, волокна якого з`єднують коріння зубів з кісткою. За винятком нормальної зміни зубів, втрата їх або випадання відбуваються внаслідок травми або системного ураження. При диференціальному діагнозі нефізіологіческого випадання зубів слід пам`ятати про цинзі, остеомієліті щелеп, ювенильном періодонтит, дисплазії дентину, лейкозі, акродініі, дефіциті вітаміну D, вітамін-Б-рефрактерном рахіті, гіпофосфатазія, синдромі Папійона-Лефевра (долонний і підошовний гіперкератоз, порушення структури альвеолярної кістки) і ретикулоендотеліоз.
Недостатня гігієна порожнини рота може створити умови для виникнення більш важких поразок періодонта. Запалення ясенного краю здатне привести до незворотних змін капілярних судин. Воно виникає внаслідок скупчення мікроорганізмів в ясенних кишенях і шкідливої дії мікробних токсинів. Якщо епітеліальний бар`єр пошкоджений, то більш виражені іпфекціі частічпо руйнують періодонта або альвеолярну кістку. Заходи, спрямовані на запобігання утворенню бляшок, дозволяють значно зменшити ураження періодонта.
Періапікальная інфекція (альвеолярний абсцес). Глибокий карієс або травма порушують кровопостачання зуба, внаслідок чого він стає нежізнеспособним- цей процес може протікати безболісно. Такий зуб набуває сірого забарвлення, розхитується, виникає чутливість при жуванні. Місцевий набряк і почервоніння слизової оболонки зазвичай пов`язані з інфекцією навколо кореня неживого зуба, яка може привести до утворення свищів, видимих на альвеолах на рівні верхівок коренів. Періапікальная інфекція молочних зубів може призвести до ураження зачатків постійних зубів. Запальнийексудат буває причиною декальцификации емалі зачатків постійних зубів. При інфікуванні порушується нормальний процес резорбції коренів молочних зубів, що несприятливо позначається на прорізуванні постійних.
Нелеченая хронічна періапікальная інфекція неживого зуба може стати фоном для розвитку гострого інфекційного процесу. Контроль за станом зубів повинен стати частиною звичайного педіатричного дослідження. Санувати слід і канали молочних зубов- це особливо важливо при ретенції постійних зубів. При необхідності видалити уражений зуб слід попередньо ліквідувати гострі симптоми, щоб попередити бактериемию і проникнення інфекції в навколишні тканини.
Ретінірованние зуби. Ретенция зубів досить часто спостерігається у дітей. Уже прорізався постійний зуб займає в наявному обмеженому просторі альвеоли місце, яке повинен займати інший постійний зуб. Це явище зазвичай спостерігається в області верхніх іклів і третє ня «шх молярів. Ретінірованний зуб займає неправильне положення в щелепи через те, що його прорізування заважає раніше прорізався зуб. Ретінірованний зуб прорізується ектопіческв або розсмоктується. Зазначений процес часто супроводжується болями. Якщо немає яких-небудь протипоказань, все Ретінірованние зуби необхідно видалити. У тому випадку, коли такі зуби не видалені, їх розвиток слід періодично контролювати за допомогою рентгенографії для того, щоб уникнути ускладнень.
Дермоід кісти. Ретінірованние зуби, затрималися в альвеолярної кістки на тривалий час, служать джерелом розвитку дермоїдних кіст. Найчастіше до цього процесу залучаються треті нижні моляри і верхні ікла. На рентгенограмах коронка непрорезавшійся зуба оточена чітко відмежовані зоною. Дермоїдна кіста може зміщувати зуб, з яким вона пов`язана, наприклад до нижнього краю нижньої щелепи або до дну порожнини носа. При цьому ураженні необхідно проводити енуклеацію або кюретаж, так як кісти, які виходять із епітелію емалі, можуть перетворюватися в амелобластоми. Якщо негайна екстракція чревата розвитком ускладнень, можна обмежитися марсупіалізація *.
* Підшивання країв стінки розкритої кісти до країв операційної рани з подальшим загоєнням шляхом заповнення порожнини грануляціямі.- Прим. пров.
