Інфекційні хвороби кишечника - хвороби органів травлення у дітей
ЗАПАЛЬНІ ХВОРОБИ кишечника
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯГострі діарейні хвороби, більшість яких обумовлено інфекційними ураженнями кишечника, привели до загибелі протягом одного року близько 20 млн дітей у віці до 4 років в Афрін, Азії, Латинській Америці (дані за 1975 г.). У розвинених країнах смертність від кишкових інфекцій значно нижче, але все ж вони є однією з основних причин дитячої захворюваності. Для позначення гострих діарей користуються терміном «гастроентерит», проте він не відображає справжнього характеру процесу, оскільки при діареї зазвичай уражається тонка і товста кишка, але не шлунок.
Етіологія і епідеміологія. Основні відомі в даний час збудники кишкових інфекційних захворювань у дітей перераховані в табл. 12-8. Приблизно в 20-30% випадків виявити причину захворювання не вдається. У країнах з помірним кліматом в зимові місяці 50% випадків кишкових інфекцій і 80% випадків із тяжким перебігом обумовлені ротавирусом людини. У тропіках аналогічна картина спостерігається в сезони дощів. Деякі представники парвовирусов викликають важкі спалахи гострих діарейних хвороб-в рідкісних випадках причиною гострих колітів служить цитомегаловірус.
Близько 10-15% гострих кишкових інфекцій викликаються бактеріями. Частота бактеріальних інфекцій вище в жарких країнах і серед населення, що живе в поганих санітарних умовах.
Таблиця 12-8. Збудники кишкових інфекційних хвороб у дітей
Віруси Ротавірус людини віруси типу Норфолк Цитомегаловирус Інші (аденовіруси та ін. *)
бактерії
ентероінвазівние
шигели
Сальмонели (S. typhi і ін.)
Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni E. coli
B. tuberculosis Ентеротоксікогенние E. coli V. cholerae
Clostridium, perfringens Найпростіші
Giardia lamblia Entamoeba histolytica Balantidium coli Гельмінти Аскариди Гострики Волосоголовці
Токсокара (вісцеральна форма Larva migrans)
анкілостоми
трихінели
Цестоди (стрічкові черв`яки)
гриби
Candida albicans (Monilia)
* При гострих діареях у дітей виявляють і інші віруси, але їх патогенність не доведена.
У Північній Америці від хворих дітей найбільш часто виділяють Campylobacter jejuni і різні штами сальмонел і шигел. Щодо часто зустрічається Yersinia enterocolitica (особливо в Східній Канаді і Європі). Патогенністю володіють деякі штами Е. coli, симбіонту дистальних відділів товстої кишки-вони викликають спорадичні випадки гострого ентериту, епідермічний діарею і «діарею мандрівників». Захворювання такого роду у дітей відносно рідкі, за винятком періодів епідемій. У країнах Азії злободенною проблемою залишається холера.
Амебна дизентерія зустрічається у всіх районах світу, але переважає в субтропіках. Лямбліоз ендемічний в жарких країнах, але в даний час повсюдно став причиною кишкових захворювань у дітей. Балантидіаз характерний для країн Латинської Америки, в Північній Америці зустрічається рідко. У Північній Америці поширені такі глистяні інвазії, як аскаридоз, ентеробіоз, токсокароз. Інвазії, що викликаються Trichiuris trichiura, Necator americanus, Ancylostoma duodenale і Ancylostoma ceylonicum, частіше зустрічаються в країнах з теплим кліматом.
Гриби, як і бактерії, є нормальними мешканцями кишечника людини. Candida albicans може викликати невеликі обмежені кишкові розлади (або стати причиною дисемінований інфекції у ослаблених дітей, а також у хворих з імунодефіцитний стан).
патогенез. Більшість відомих патогенних мікроорганізмів порушують функції кишечника двома шляхами: 1) інвазіруя стінку кишечника або 2) виділяючи в порожнину кишки ентеротоксин. Патогенність збудника, мабуть, в значній мірі залежить від його здатності прикріплюватися до кишкової стінки. З усіх ентеротоксінов найбільш вивчений холероген, що продукується холерним вібріоном. Він адгезіруют на поверхні епітелію і активує систему аденілатциклази. В результаті в клітинах епітелію накопичується цАМФ, що веде в свою чергу до порушення всмоктування натрію і хлорид-іона і секреції хлорид-іона- глюкозозалежний механізм всмоктування натрію щеточной облямівкою при цьому не порушується. Аналогічно холерного ентеротоксину діє термолабільних ентеротоксин, що продукується Е. coli, але медіатором в останньому випадку є ЦГМФ.
Ротавірус людини проникає в епітелій проксимального відділу кишечника, порушуючи транспорт натрію і хлорид-іона- порушуються також всмоктування глюкози і глюкозозалежний механізм всмоктування натрію, проте зміст цАМФ в клітинах не змінюється. Діарея в даному випадку виникає не внаслідок прямого пошкоджуючого дії вірусу, а через нездатність епітелію до регенерації. Набагато менше відомо про патогенез діареї, викликаної інвазивними бактеріями. Деякі інвазивні сальмонели, мабуть, здатні активувати ентеротоксіноподобний механізм пошкодження кишечника.
Концентрація натрію і хлорид-іонів в плазмі при гострій ентеротоксікогенной діареї становить 130-140 ммоль / л, що значно вище, ніж при вірусному ентериті (30-50 ммоль / л). Незважаючи на порушення транспорту глюкози і зниження активності дисахаридаз при вірусному ентериті, в гострий період рідко вдається виявити в калі великі кількості цукру, так як невсосавшійся цукор розкладається кишкової мікрофлорою.
У боротьбі з небажаною флорою бере участь не тільки імунологічна захист, а й ефективні кишкові механізми самоочищення. Сама діарея викликає вимивання інфекційних агентів, а злущування і оновлення епітелію дозволяють позбутися від мікробів, що проникли в ентероцита. Завдяки цьому при кишкових інфекціях зазвичай відбувається самолікування. Однак реинфицирование, висока патогенність збудника, а також порушення захисних механізмів господаря можуть вести до хронізації процесу.
Клінічні прояви. У країнах Північної Америки кишкові інфекції в більшості випадків протікають гостро і закінчуються самовилікування. Діарея виникає раптово, супроводжується блювотою і субфебрильною лихоманкою. У важких випадках калові маси настільки рідкі, що їх можна прийняти за сечу. Дитина збуджений і плаче, як при болю. Блювота і лихоманка зникають досить швидко, а сильні проноси тривають 3 4 дня і протягом наступних 4-5 днів поступово припиняються. При обстеженні дитини визначається гучне бурчання кишечника і його здуття. Пальцеве ректальне дослідження може стимулювати викид скупчився вмісту кишечника і таким чином виявити не підозрювали важкий стан. Як правило, клінічна картина не дозволяє диференціювати бактеріальні та вірусні ураження (див. Табл. 10-16). Правильне припущення можна зробити, якщо встановлений контакт дитини з хворим, у якого виявлено Збудник кров або гній в калових масах вказує на инвазивную бактеріальну або амебну інфекцію. Необхідно терміново оцінити стан водно-сольового обміну і кислотно-лужної рівноваги, оскільки шок, дегідратація, порушення кислотно-лужного та електролітного балансу можуть призвести до раптової смерті хворого. Хронічна діарея, викликана Yersinia enterocolitica, супроводжується болями в околопупочной області, напругою м`язів в правому нижньому квадранті живота, а також вузлуватої еритемою і артритом. Campylobacter jejuni може викликати хронічні криваві проноси з важкими нападами болю в нижній половині живота.
Лікування см. У відповідній главі.
