Неспецифічний виразковий коліт - хвороби органів травлення у дітей
Відео: «Чи можливо вилікувати захворювання шлунково-кишкового тракту?» - Професор медицини купе В.Г
НЕІНФЕКЦІЙНІ ЗАПАЛЬНІ ХВОРОБИ кишечника
Неспецифічний виразковий колітЦе хронічне захворювання невідомої етіології вражає дистальний відділ товстої кишки, поширюючись в проксимальному напрямку на різну дліну- в деяких випадках до процесу залучається вся товста кишка. Дифузна запальна реакція характеризується нейтрофільними інфільтратами і абсцесами в криптах. Запальний процес рідко виходить за межі слизової оболонки. Цим неспецифічний виразковий коліт відрізняється від хвороби Крона.
Епідеміологія. Виразковий коліт щодо часто зустрічається серед осіб єврейської національності і рідко у негрів і східних народів. З незрозумілої причини більшість випадків припадає на Європу і Північну Америку. Відзначено підвищена захворюваність серед найближчих родичів у хворих, у осіб, які страждають на анкілозивний спондиліт, у носіїв антигену гістосумісності HLA-B27.
Клінічні прояви. Близько 15% хворих захворюють у віці до 20 років. Симптоми виразкового коліту можуть з`явитися навіть у новонародженого, але все ж в переважній більшості випадків хвороба починається не раніше предпубертатном періоду. Провідне прояв хвороби - хронічна діарея з виділенням свіжої крові, імперативними позивами, тенезмами, нападами болю в нижній половині живота, особливо перед дефекацією. У більшості хворих хвороба розвивається поступово, на тлі тривалих проносів настає анорексія, яка веде до втрати маси тіла. У ряді випадків хвороба розвивається бурхливо, протягом декількох днів на тлі високої лихоманки виникають перитоніт і навіть перфорація кишечника. При тривалому процесі, особливо в поєднанні з поганим засвоєнням поживних речовин, відзначається затримка росту і розвитку дитини. У дівчаток-підлітків іноді припиняються менструації. Хворі діти часто пропускають заняття в школі, їх активність на уроках і поза школою знижена.
До моменту встановлення діагнозу зазвичай вже є ознаки хронічного захворювання. Наголошується хворобливість живота при пальпації, особливо по ходу лівої половини товстої кишки, чутно бурчання кишечника. Живіт збільшений в розмірах, пальцеве ректальне дослідження болісно. У калі визначаються свіжа кров, скупчення лейкоцитів і слиз. Можливі анальні тріщини, але періанальні свищі і абсцеси зустрічаються рідше, ніж при хворобі Крона.
Позакишкові прояви коліту у дітей не так часті, як у дорослих, але все ж ознаки артриту відзначені в 10% випадків. Уражаються переважно великі суглоби - плечові, ліктьові, колінні, тазостегнові. При обстеженні визначаються хворобливість, набряклість, почервоніння і локальне підвищення толерантності. Зрідка в процес втягуються дрібні суглоби рук і ніг. У хворих на коліт спондиліт зустрічається частіше, ніж у осіб без ураження кишечника, але у дітей цей зв`язок простежується рідко. Зазвичай, хоча і не завжди, загострення артриту виникають паралельно із загостреннями виразкового коліту, причому незначна кишкова симптоматика може поєднуватися з важким ураженням суглобів. Вузлувата еритема, яка проявляється чітко окресленими, хворобливими, що підносяться червоними елементами, має місце приблизно у 5% хворих, головним чином в період загострення коліту. Дуже рідкісним ускладненням коліту є гангренозна піодермія, т. Е. Некротичне ураження шкіри. Щодо рідкісним і пізнім ускладненням можна вважати запалення райдужної оболонки ока (ірит). Він характеризується болями, гіперемією кон`юнктиви, наявністю клітин в передній камері ока, відкладеннями в рогівці і застійними явищами в райдужці. Супутній гепатит, який також нечасто спостерігається у дітей, проявляється гіпербілірубінемією змішаного типу, а також збільшенням і ущільненням печінки. На відміну від інших позакишкових проявів виразкового коліту активність гепатиту не збігається із загостреннями коліту. При тяжкому перебігу коліту приблизно у 10% хворих відзначається потовщення кінцевих фаланг пальців у вигляді барабанних паличок. Внаслідок великих втрат білка виникають периферичні отекі- крім того, можливі флебіти і гемолітична анемія, але в педіатричній практиці ці ускладнення зустрічаються рідко.
При оцінці стану особливу увагу слід приділяти психологічному статусу. Хоча емоційні розлади, очевидно, не є етіологічним фактором і не мають прямого впливу на перебіг хвороби, вони безсумнівно збільшують клінічну симптоматику. Правильна оцінка психіки хворого і його батьків дозволяє лікарю надати їм моральну підтримку.
Диференціальний діагноз. Основні причини хронічних запальних уражень кишечника різні в різних регіонах, але все-таки перше місце серед них займають інфекції (табл. 12-9). Тому перш ніж поставити діагноз «неспецифічний виразковий коліт», необхідно провести ретельне виявлення контактів з інфекційними хворими і мікробіологічні дослідження. Серед інфекційних агентів, які можуть викликати хронічний коліт з виділенням крові і гною, слід назвати Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni і Entamoeba histolytica.
Відео: Північно-Західна школа для пацієнтів із захворюваннями органів травлення та порушеннями обміну речовин
Таблиця 12-9. Хронічні запальні захворювання кишечника
інфекційні
сальмонельоз
Иерсиниоз
Коліт, викликаний Campylobacter jejuni Туберкульоз
Цитомегаловірусний коліт Амебна дизентерія Трихоцефальоз Інші захворювання, головним чином у дітей:
Некротичний ентероколіт Ентероколіт при хворобі Гіршпрунга «Алергічний» коліт У хворих будь-якого віку:
Неспецифічний виразковий коліт Хвороба Крона анафілактоїдні пурпура гемолітико-уремічний синдром
Псевдомембранозний (пов`язаний з прийомом антибіотиків) коліт Еозііофільний гастроентерит
Виразковий коліт рідко виникає у грудних дітей, але в цій віковій групі можливий коліт, обумовлений непереносимістю харчових білків, зокрема білків коров`ячого молока-крім того, коліт може ускладнити перебіг хвороби Гіршпрунга. Хвороба Крона відрізняється чіткої сегментарностью поразки, частим залученням в процес тонкої кишки, поширенням гранулематозной запальної реакції на всі шари кишкової стінки. Кишкові розлади можуть бути першим проявом анафилактоидной пурпура або гемолітико-уремічного синдрому, але в подальшому можна спостерігати і інші ознаки поширеного васкуліту. Псевдомембранозному коліту, який: має типову ендоскопічну картину, зазвичай передує лікування антибіотиками.
Діагноз. Клінічно можна визначити, що має місце ураження кишечника запального характеру, але тільки подальше лабораторне дослідження дозволяє поставити правильний діагноз. При проведенні бактеріологічних досліджень необхідно враховувати можливі контакти. У разі підозри на амебної дизентерію слід провести серологічне, а також копрологическое дослідження. Підвищення рівня сироваткових антитіл можливо при тривалому інфікуванні Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni і деякими типами сальмонел. Якщо підозрюється антібіотікозавісімий коліт, то слід ідентифікувати ентеротоксин Clostridium difficile.
Неспецифічний виразковий коліт має характерні ендоскопічні ознаки: дифузні запальні зміни локалізуються в прямому і дистальному відділі товстої кишки-слизова оболонка запалена, зерниста і надзвичайно легко раніма- виразки у дітей видно рідко. Для запальної реакції при неспецифічний виразковий коліт властиві інфільтрація поліморфно-ядерними лейкоцитами і абсцеси в криптах. На початку захворювання рентгенологічна картина не змінена, але в подальшому при ирригоскопии видно дифузне ураження дистального відділу товстої кишки-процес може поширюватися в проксимальному напрямку, захоплюючи іноді всю тонку кишку. Потрібно відзначити, що жоден з цих рентгенологічних і ендоскопічних морфологічних ознак НЕ патогномоничен для неспецифічного виразкового коліту.
лікування. Існуючі методи не рятують хворого від неспецифічного виразкового коліту, але дозволяють знизити активність запального процесу і попередити рецидиви.
Особливо важливу роль відіграють психотерапевтичні заходи. Дитині і його батькам слід розкрити (в міру їх розуміння) природу захворювання. Будь-які дієтичні обмеження не потрібні за умови повноцінного і збалансованого харчування. У деяких хворих виникає недостатній харчування) внаслідок нездатності засвоювати необхідну кількість їжі. У таких випадках перехід на повністю парентеральне харчування дозволяє виключно ефективно відновити масу тіла * хворого, хоча на запальний процес в кишечнику воно безпосередньо не впливає. Вільного слід переконати в тому, що о® повинен жити повноцінним життям. Цим хворим не рекомендується призначати ліки, що регулюють настрій і стимулюють апетит.
Проведені на дорослих контрольовані випробування з у л ьфасалазіна показали, що при тривалому прийомі він зменшує ймовірність загострень, навіть якщо лікування розпочато через-багато років після виникнення захворювання. У дозв 0,5 г / (15 кг-добу) (максимум 4 г) він майже не чинить побічної дії-анорексію або нудоту можна зняти, якщо приймати препарат в лікарській формі з кишковим покриттям. При нейропенія або реакції гіперчутливості вимагається скасування препарату. З тривалим прийомом сульфасалазина пов`язують оборотне токсичний вплив на насінники з розвитком олігоспермія і стерильності. Проте хворі з твердо доведеним неспецифічним виразковим колітом повинні довго і регулярно приймати цей препарат.
В активній стадії хвороби найбільший ефект дають кортикостероїди. У легких випадках, коли процес локалізується тільки в дистальному відділі кишечника, гідрокортизон або преднізолон вводять в клізмах (вводити слід повільно по 100 мг-гідрокортизону або його еквівалентів перед сном протягом 6 тижнів ,. нову половину курсу щодня, а потім через день). Якщо протягом 10 днів такого лікування стан хворого не поліпшується або погіршується, додають преднизон перорально. При середньому і важкому перебігу хвороби, а також при резистентності до лікування клізмами преднизон призначають в дозі 1-2 мг / (кг-добу) (максимальна доза 60 мг / добу). При блискавичному перебігу стан хворого буває таким важким, що він не може приймати ліки через рот. У таких випадках гідрокортизон у відповідній дозі вводять внутрішньовенно. Почавши курс лікування гормонами, лікар повинен продовжувати його 3-4 міс., Спочатку в повній дозі протягом 6 тижнів, потім скорочуючи її на 5 мг / сут щотижня. Зміни форми особи і вугри, що виникають на тлі кортикостероїдної терапії, важко сприймаються юними пацієнтами. Лікування кортикостероїдами може ускладнюватися розвитком катаракти, підвищенням артеріального тиску і затримкою росту. Прийом преднізолону через день дозволяє уникнути придушення функцій надниркових залоз, але терапевтична ефективність препарату при цьому знижується.
Для лікування виразкового коліту застосовувалися і інші препарати, але без скільки-небудь помітного результату. У ряду хворих відзначалося поліпшення стану після призначення кромогликата натрію перорально у великих дозах. З метою знизити активність процесу меншими дозами гормонів преднізолон застосовували в поєднанні з азатіоприном.
Дане захворювання лікують також хірургічним методом: проводять тотальну резекцію товстої кишки. Колектомію здійснюють за екстреними показаннями (перфорація кишки або її загроза, масивна кровотеча), а також при розвитку карциноми в ураженій кишці. Часто показанням до оперативного втручання служить тривалий истощающее хворого протягом коліту, особливо затримка росту і недостатність харчування, що розвинулися на тлі безуспішної інтенсивної медикаментозної терапії. Дуже складне завдання постає перед лікарем, якщо діагноз активного коліту ставлять дитині через 10 років після початку хвороби. У таких випадках висока ймовірність розвитку карциноми кишки, тому більшість авторів рекомендують колектомію, особливо при бурхливому перебігу, коли хвороба вражає значну частину кишки. З метою розпізнати пухлину на ранній стадії рекомендують 2 рази на рік проводити колоноскопію і брати велике число біоптатів.
У педіатричній практиці в якості першого етапу виконують субтотальную колектомію, залишаючи куксу прямої кишки. Така резекція менш травматична, благотворно впливає на загальний стан хворого, дає можливість вибрати оптимальний час для другого етапу операції. Хоча після першого етапу стан хворого значно поліпшується, в залишилася культі прямої кишки неминуче зберігається активний процес. На другому етапі культю видаляють. Попередні повідомлення вказують на позитивні результати, отримані при накладенні анастомозу, при якому видаляють тільки уражену слизову оболонку, завдяки чому цілісність кишки і її здатність утримувати кал зберігаються. Якщо після колектоміі цілісність кишки зберегти не вдається, то накладають постійну ілеостому або створюють утримує кишеню по Коху. В останньому випадку отримані позитивні результати (хворий може легко спорожняти штучно створений резервуар і не вдаватися до допомоги калоприймач).
прогноз. У більшості випадків хвороба, що виникла в дитинстві, протікає дуже активно і вражає значну частину товстої кишки. Іноді хвороба прогресує так швидко, що перфорація кишечника відбувається до того, як поставлений правильний діагноз. Звичний плин характеризується періодами загострень, які наступають за періодами ремісії, зумовленими лікарською терапією. Серйозне ускладнення - профузне, небезпечне для життя кровотечу, але самим грізним ускладненням слід визнати токсичну розширення товстої кишки, яке вказує на можливість перфорації. Неспецифічний виразковий коліт є передракових заболеваніем- ризик малігнізації в перші 10 років становить лише 3%, а в подальшому зростає на 20% кожні 10 років.
