Гострий апендицит у дітей - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Діагностичні помилки при гострому апендициті у дітей досить часті і різноманітні. Дитячий організм має високоюреактивністю на різні внутрішні і зовнішні подразники. Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму, наявність v дітей складних вісцеральних рефлексів з віддаленій больовий і функціональної іррадіацією роблять зрозумілими ті труднощі, які виникають у хірурга при визначенні діагнозу гострого апендициту у дітей.
Апендицит у дітей зустрічається в будь-якому віці, починаючи з грудного, але до 2-3 років він буває рідше (7% та даними Г. П. Краснобаева). Рідкість захворювання в цьому віці пояснюється багатьма факторами, серед яких мають значення особливості харчування в цьому віці. Недорозвинення сальника і погана пластична функція очеревини у таких дітей при наявності запального процесу дають швидке поширення його в черевній порожнині. Бурхлива реакція, що супроводжує гострий запальний процес, вже через 12 годин призводить до некротичних змін у відростку. Складність розпізнавання апендициту у дітей такого віку полягає в труднощі збирання анамнезу, і лікар керується тільки розповідями батьків. Тому ретельність клінічного дослідження особливо важлива, і вона вирішує діагноз захворювання.
Зупинимося на помилках діагнозу у найменших дітей, до 2 років. Діти цього віку хворіють гостро, з`являються болі викликають занепокоєння дитини, він відмовляється від їжі, плаче, не спить, і на грунті інтоксикації настає млявість. Діти перестають грати і не реагують на навколишнє. Одночасно з болями в животі з`являється блювота, підвищується температура до 38 °, пульс частий, наростає в крові лейкоцитоз, значно перевищуючи фізіологічну норму. У багатьох дітей буває пронос.
При об`єктивному дослідженні звертає увагу поза дитини, який намагається лежати нерухомо на спині. Особа червоне, очі блищать. Живіт не приймає активної участі в акті дихання. На початку захворювання живіт звичайної конфігурації, але в міру розвитку хвороби починає здуватися. При пальпації визначається напруження м`язів черевної стінки справа або над лобком. Під час дослідження дитина не завжди дає можливість пальпувати черевну стінку: він відштовхує руку або, при просуванні її до місця найбільшої хворобливості, починає плакати більше, ніж зазвичай. Те ж відбувається і при перкусії. Симптом Щоткіна - Блюмберга у дітей цього віку не завжди вдається визначити.
Наведена картина захворювання майже повністю збігається з клінічною картиною захворювання дорослого. Незважаючи на це, труднощі при постановці діагнозу у дітей цього віку великі, тому і летальність від апендициту у них висока. Пояснюється це тим, що симптоматику апендициту у дітей симулюють багато інфекційних захворювань: кір, скарлатина, дифтерія, ангіна, черевний тиф, менінгіт, малярія. Крім цього, на особливу увагу заслуговує пневмонія, яка у дітей може протікати з явищами псевдоаппендіціта. Це посилюється тим, що будь-яке захворювання дітей, що супроводжується підвищенням температури, може починатися блювотою. Нерідко дитині, хворій на пневмонію, ставлять діагноз «гострий апендицит», але ще небезпечніше, коли гострий апендицит трактують як пневмонію і тому не оперують. Будь-яка дитина, що надходить у відділення з діагнозом «гострий апендицит», повинен бути ретельно обстежений для виключення захворювання легенів.
Оглядаючи дитину з неясним діагнозом, потрібно звертати увагу на все, навіть на дрібні подробиці: положення в ліжку, поведінку, забарвлення особи, дихання (участь в диханні крил носа), висипання на шкірі і поява herpes на губах. Відзначивши, як дитина реагує на обмацування, необхідно змінити його положення і знову зробити пальпацію живота. Далі потрібно зробити ретельне фізичне дослідження і при необхідності - рентгеноскопію грудної клітини. Дослідження крові на лейкоцитоз і аналіз сечі є обов`язковими. Діти з пневмонією інстинктивно для полегшення дихання беруть напівсидячи, стогнуть, глибоко страждають. Дихання прискорене, в ньому беруть участь крила носа. Температура висока, є кашель різної інтенсивності. При пальпації живота звертає увагу різниця в реакції на глибоку і поверхневу пальпацію. При поверхневій пальпації напруження м`язів живота виявляється чітко, а при глибокій - болючість не посилюється і м`язову напругу менш виражено. Змінюється також напруга м`язів живота при зміні положення дитини: воно стає менш вираженим при переході з горизонтального положення в положення напівсидячи. Лейкоцитоз при пневмонії значно вище, ніж при апендициті.
Грубі помилки виникають, коли у дитини діагностується пневмонія, від якої він, здавалося, гине, а при розтині черевної порожнини виявляють нерозпізнаний гострий апендицит. При обстеженні таких дітей увагу лікаря не повинно зосереджуватися тільки на патології в легенях, необхідно ретельно обстежити живіт в динаміці захворювання. Тоді частіше діагноз може бути поставлений правильно.
З численних розрізів, запропонованих для видалення червоподібного відростка, частіше за все застосовується розріз Волковича - Дьяконова. Він зручний. У деяких лікувальних установах застосовують також розріз Ленандера, який можна продовжити вгору або вниз р. випадку діагностичної помилки. Цей розріз має великі недоліки: виробляти через нього видалення жовчного міхура або ушивать перфоративного виразку технічно важко, незручний також підхід до матки з придатками. Крім цього, розріз Ленандера в зв`язку з перетином нервів викликає іноді значну атрофію м`язів, що в подальшому може призвести до утворення пахової грижі.
Техніка видалення відростка добре описана в керівництві з оперативної хірургії. Тут ми торкнемося лише питання обробки брижі та кукси відростка. В інструкціях по місцевої анестезії і оперативної хірургії рекомендується перед накладенням лігатури на брижеечкі добре инфильтрировать її розчином новокаїну. Зауваження правильне, але інфільтрація новокаїну і накладення лігатури призводить іноді до ранніх кровотеч з кукси брижеечкі. Таке ускладнення зустрічається, за нашими даними, в 0,07%.
