Травми підшлункової залози при операціях - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Підшлункова залоза при лапаротомиях травмується, але не завжди це викликає шкідливі наслідки впливу секрету на пошкоджену тканину як самої залози, так і жирової тканини. Навіть грубі втручання під час операції не викликають іноді явищ травматичного панкреатиту.
За даними літератури, більшість ускладнень з боку підшлункової залози припадає на резекцію шлунка, а іноді гострий панкреатит виникає і після операцій, вироблених далеко від залози. А. Т. Рожков на 393 резекції шлунка
відзначає 18 випадків пошкоджень підшлункової залози, причому у 9 хворих розвинувся некроз залози.
С. В. Лобачов повідомляє про 106 випадках пошкоджень підшлункової залози з ускладненням у 17 хворих. Warren після субтотальних резекцій шлунка 9 раз спостерігав випадок гострого панкреатиту, Denfy з співробітниками - 8 разів, після різних операцій, вироблених на органах, розташованих по сусідству з підшлунковою залозою.
Frieden повідомляє про 22 випадках післяопераційного панкреатиту, підтвердженого мікро- і макроскопическими дослідженнями.
Пошкодження підшлункової залози відбуваються при мобілізації шлунка і duodenum для резекції у випадках проростання пухлини в pancreas, при пенетрирующих і низько розташованих виразках дванадцятипалої кишки.
Розширені операції на шлунку в випадках, коли доводиться видаляти селезінку і частина підшлункової залози, а також висічення і навіть видалення pancreas при залученні її в процес змушують вживати заходів для попередження можливих ускладнень.
Небезпечною з точки зору можливого пошкодження підшлункової залози є спленектомія, особливо при коротких зв`язках незбільшення селезінки. У цих випадках селезінку вивести повністю в рану не вдається і при накладенні клем на ніжку можна захопити тканину хвоста підшлункової залози. Розчавлювання тканини хвоста залози призводить до початку кровотечі, яке при спробі зупинити прошиванням призводить до ще більшого і новому пошкодження тканини залози з усіма витікаючими наслідками і ускладненнями.
Наводимо своє спостереження.
Хвора О., 36 років, поступила в хірургічне відділення з приводу хвороби Верльгофа. Страждала важкими кровотечами - маточним і з носа. Кількість тромбоцитів при надходженні - 20 450. Тривалий час приймала гормони, на грунті чого у неї настало значне ожиріння. Оперована під інтубаційної наркозом. Розріз паралельно лівій реберної дузі, відзначається значна кількість жиру. Селезінка нормальної величини, не виводилася в рану. Видалення селезінки вироблялося з накладенням клем в глибині. Одна з клем накладена із захопленням хвоста підшлункової залози, що було виявлено вже після відділення селезінки. Зроблено спробу прошити кровоточить частина підшлункової залози, однак це успіху не дало, кровотеча посилилося, зупинити його вдалося тільки, зблизивши пошкоджену капсулу залози. Пошкоджена частина залози закрита сальником, прикріпленим декількома швами до капсулі. Підбито тампон і гумовий дренаж. Черевна порожнина зашита до дренажу і тампона. На наступний день діастаза в сечі 512 од. по Вольгемуту. Лейкоцитів 18 800, зсув лейкоцитарної формули вліво (30 паличкоядерних). Стан важкий. Пульс 140 ударів в хвилину. Тромбоцитів 0. Важке профузне носова кровотеча, яке зупинилося після введення 2 г фібриногену, 4 г епсилон- амінокапронової кислоти і тампонади носа. Діастаза у виділеннях з черевної порожнини 1 024 од. На 7-й день видалені тампон і дренаж. Рана швидко зачинилися, однак загальне стояння хворий залишалося важким. Температура сягала спочатку 38-38,7 °, а потім знизилася до 37,3 °. Спостерігалася тахікардія. Все це відбувалося на тлі активної гормональної терапії: введено 250-300 мг преднізолону в день. На 9-й день виявлена ділянка затемнення лівої легені, яке спочатку було розцінено як інфарктна пневмонія, потім, при більш ретельному розгляді, діагностований поддіафрагмальний абсцес зліва, з високим стоянням діафрагми і співчутливим плевритом. Дози гормону зменшені до 6 таблеток в день (5 мг в одній таблетці). Кількість тромбоцитів збільшилася до 240 000. Абсцес розкритий по середній аксиллярної лінії, після резекції IX ребра. Пункцією плевральної порожнини спереду видалено 200 мл прозорого випоту. Результат - поступове одужання.
В даному випадку нами була допущена помилка, так як клеми на ніжку селезінки були накладені в глибині черевної порожнини (ожиріла хвора), в зв`язку з чим в клем потрапила тканину підшлункової залози. Спроба зупинити кровотечу шляхом прошивання залози привела до важкого травматичного панкреатиту та ряду ускладнень.
Таким чином, при резекції шлунка та інших операціях слід остерігатися ушкоджень підшлункової залози. Наприклад: під час резекції шлунка при ушивання кукси дванадцятипалої кишки не можна зашивати duodenum на великій відстані від місця її перетину. За дослідженнями Клермона, papilla Fateri може перебувати на відстані 6 см, a ductus Santorinus - 4 см від воротаря (І. А. Маянцев). При пошкодженнях підшлункової залози дефект ретельно вшиваються капсулою залози, сальником, клаптем очеревини або клаптем mesocolon transversum на ніжці, lig. gastrocolicum, спайками і ін.
