Профузні шлунково-кишкові кровотечі - синдром маллорі-вейса - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

При гастротомии можна виявити кровотечу під час розриву слизової оболонки кардіального відділу шлунку - синдром Маллорі - Вейса (1929).
При надходженні хворого з шлунково-кишковою кровотечею слід пам`ятати про маловідоме захворювання - синдром Маллорі - Вейса, при якому причина багатою кривавої блювоти залишається невідомою. Геморрагия, зазначає при цьому захворюванні, за даними Vanel (1968), зустрічається в 2,3% випадках всіх кровотеч з шлунково-кишкового тракту.
Вперше в 1929 р Mallory і Weiss опублікували свої 15 спостережень, коли кривава блювота виникала в результаті розриву слизової кардіального відділу стравоходу і шлунка, у 4 хворих даний діагноз був підтверджений на аутопсії. У 1932 р цими ж авторами були опубліковані ще 6 спостережень з 2 підтвердженими патолого дослідженнями. Потім значно пізніше стали з`являтися роботи наступних авторів: Palmer (1952), Deeker і ін. (1953), Etheredge (1960), Atkinson і ін. (1961), Dobbins (1963), Freerk, (1964), Hardy (1964) , Hodges (1964), Boulle і ін. (1968), С. Е. Камінський (1968), В. І. Пчелкин (1968).
Всього вже описано понад 100 випадків даного захворювання. З цього числа хворих чоловіків було 65, жінок 24 (пол інших невідомий). Ця патологія зустрічається у людей будь-якого віку, головним чином у хворих середнього віку.
Захворювання зустрічається нечасто. Decker на 10 000 розтинів, проведених за 10 років, виявив хвороба Маллорі - Вейса в 11 випадках. Мабуть, такі кровотечі зустрічаються значно частіше, так як геморагії можуть припинятися і самі при консервативному лікуванні, тому хворі не піддаються дослідженням або оперативних втручань.
На думку Mallory і Weiss, основною причиною цього захворювання є гострий і хронічний алкоголізм, що веде до атрофічному гастриту, а потім до кривавої блювоти. Такі причини спостерігалися у 36% хворих. Проте подальші спостереження показали, що хоча алкоголізм і відзначений в анамнезі, але основними причинами пошкодження слизової оболонки у хворих були панкреатит, стеноз воротаря і виразка шлунка (11% випадків), а також і інші хвороби - мігрень, блювота вагітних, інфаркт міокарда, уремія , отруєння медикаментами, діафрагмальні грижі (виявляються часто), глистяні інвазії. Описані випадки даного захворювання без рвот: але при пароксизмі нудоти, нападі астми, епілепсії, забитті живота. Не завжди спостерігається і рясна кривава блювота, нерідко вона буває менш щедрою, іноді кровотеча проявляється у вигляді дегтеобразного стільця.
Патогенез даного синдрому наступний: вважають, що в результаті порушення координації перистальтики відбувається розрив слизової кардіального відділу шлунку і стравоходу при одночасному раптове скорочення черевного преса. При різкому скороченні діафрагми, коли вона знаходиться в положенні глибокого вдиху, підвищується внутрішньошлункової тиск і вміст шлунка з великою силою викидається в кардіальний відділ при скороченому воротарі і не відкритої кардії. У цей момент їжа розриває слизову оболонку шлунка. Розриви частіше бувають множинними (4-5), поверхневими і глибокими: 1-6 см завдовжки і 4-5 мм глибиною, а іноді і більш глибокими.
Як правило, синдром Маллорі - Вейса спостерігається у абсолютно здорових людей.
Головним симптомом захворювання є кривава блювота. При невеликій кривавої блювоти болю може не бути. Іноді під час блювоти хворі відзначають значні болі в епігастральній ділянці або нижньому відділі грудної клітки. Вважають, що ці болі пов`язані з раптовим розтягуванням кардії і нижнього відділу стравоходу. При ретельно зібраному анамнезі можна з`ясувати, що кривавої блювоти передували диспепсичні явища - нудота і некровавие блювоти. Все це говорить про наявність синдрому Маллорі - Вейса.
У таких хворих як пальпаторно, так і рентгенологічним методом нічого патологічного виявити не вдається. При рентгеноскопії необхідно давати невелику кількість барію, без компресії. Багато авторів надають певне значення гастроскопіческом дослідженню (Hardy та ін.).
Не потрібно забувати, що ендоскопічне дослідження шлунка під час кровотечі робити дуже складно, місце пошкодження можна годі й шукати, поряд з цим не виключена можливість додаткового пошкодження слизової.
Дослідження коагуляционной здатності крові у таких хворих вказує на відсутність будь-яких порушень. При значній крововтраті може бути виражена анемія, а також можна виявити недолік фібриногену і незначне зниження коагулабільності крові.

Таблиця 3
Клінічні і лабораторні показники при різного ступеня шлунково-кишкових кровотеч

Диференціювати дане захворювання необхідно з цирозом печінки, розривом варикозних розширених вен стравоходу, при яких виявляють збільшену селезінку, виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, але зазвичай геморрагия при цьому не буває такої рясної і протікає без нападів нудоти і блювоти. Є деяка подібність синдрому Маллорі - Вейса зі спонтанним розривом стравоходу, при якому кровотеча супроводжується резчайшімі загрудинний болями, задишкою, ціанозом і емфіземою середостіння, чого не буває при описуваному синдромі.
В значній більшості випадків діагноз ставлять під час оперативного втручання.
Лікування даного захворювання полягає насамперед у відновленні крововтрати за допомогою переливання крові, кровозамінників, альбуміну, плазми. Якщо кровотеча не рясна, то під впливом консервативного лікування воно може припинитися. Якщо кровотеча рясне, то зупинити його можна тільки оперативним шляхом. Прогноз без оперативного лікування поганий. Померло 34 (87%) з 39 хворих, яких не оперували.
Застосування зонда Блекмора абсолютно неефективно. Після лапаротомії і виключення виразкової хвороби виробляють широку гастротомію і, ретельно розсуваючи складки слизової, спочатку виявляють надходження крові з верхніх відділів шлунка, а потім в складках виявляють тріщини піщеводнокардіального відділу шлунка. Пошкодження слизової вшивають кетгутом, що дозволяє уникнути травматичною і неефективною операції - резекції шлунка. Stoica (1959) рекомендує перев`язувати a. gastrica sinistra.
Наприкінці даного розділу ми наводимо табл. 3, в якій представлені деякі клінічні і лабораторні показники при різного ступеня шлунково-кишкових кровотеч. Дана таблиця запозичена нами у Reding і значно доповнена.