Абсцеси селезінки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Абсцеси селезінки відносяться до рідкісних захворювань і при несвоєчасній операції майже в 100% дають летальний результат. Абсцеси утворюються в результаті різних причин: ускладнення черевного, висипного і поворотного тифів, дизентерії, скарлатини, дифтерії, малярії, кала-азар. Вони можуть бути результатом метастатической бактеріальної інфекції після апендициту, остеомієліту, септичного ендокардиту, гнійних захворювань легенів, інфікування інфарктів та ін.
За даними І. Е. Мацуєва (1955), на 100 випадків метастатичних абсцесів при гнійних процесах в легенях гнійники селезінки утворилися у 10 хворих, або в 5,3%, часто з одночасними гнійними метастазами в легені, печінку, нирки.
Причиною виникнення абсцесів селезінки може з`явитися травма і перекручування ніжки селезінки.
У деяких хворих не вдається з`ясувати причину виникнення абсцесу, незважаючи на найретельніше вивчення анамнезу (первинні абсцеси селезінки). Треба мати на увазі значення травми в патогенезі абсцесу селезінки, нагноєння гематом, тромбозів при перенесенні піогенними бактерій з гнійних вогнищ, розташованих в іншому місці організму.
Абсцеси селезінки бувають поодинокими і множинними і можуть розташовуватися в самих різних місцях її. Поодинокі абсцеси досягають величезних розмірів і містять в собі іноді до 2-3 і навіть 5 л гною (В. Ф. Войно-Ясенецький, 1946, і ін.).
Захворювання зазвичай починається раптово, з приголомшливого ознобу, підвищення температури і різких болів в області лівого підребер`я. Болі можуть віддавати в ліве плече і в ліву лопатку. При огляді живота в одних випадках можна побачити випинання в області лівого підребер`я, різко хворобливе на дотик, в інших - просто прощупується збільшена щільна і болюча селезінка. При цьому величина її може бути різною.
У деяких хворих з абсцесом селезінки при більш пізньому надходженні їх в стаціонар або при тривалому спостереженні за хворим в області пухлиноподібного утворення лівого підребер`я вдається визначити зибленіе. Крім зазначених місцевих симптомів, при розташуванні абсцесу ближче до поверхні селезінки незабаром розвиваються ознаки, що вказують на перитоніт: стан хворих стає важким з ознаками важкої загальної інтоксикації, розвивається загальна слабкість, спрага, втрата апетиту, мова стає сухим, риси обличчя загострюються, з`являється тахікардія, яка не відповідає температурі. Температура приймає гектический характер, настає здуття живота, погано відходять гази і симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний.

У крові визначається високий лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням вліво, гемоглобін падає, РОЕ прискорена, настає гіпопротеїнемія. При рентгенологічному обстеженні хворого іноді в лівій плевральній порожнині можна визначити випіт (співчутливий).
Діагностика абсцесів селезінки представляє великі труднощі і, на думку окремих авторів (Б. Я. Ковалевський), за життя неможлива. Однак при вивченні літературних даних з цього питання з`ясовано, що передопераційний діагноз абсцесу селезінки неодноразово встановлювався, незважаючи на тяжкість стану хворих, заплутаність анамнезу і складність об`єктивних даних. Так, правильний прижиттєвий діагноз був встановлений в спостереженнях 3. В. Оглоліной (1922), В. С. Крівопускіна (1954) та ін. Серед помилкових діагнозів замість абсцесу селезінки визначали інфаркт селезінки, або періспленіт, абсцес лівої нирки, паранефрит, поддіафрагмальний абсцес , лівосторонню емпіему плеври, пухлина черевної порожнини, перфоративного виразку шлунка та ін.
При прориві гною в вільну черевну порожнину розвивається загальний перитоніт, від якого і гинуть хворі-у інших прорив відбувається в обмежений простір, і тоді можна діагностувати поддіафрагмальний абсцесс- прорив гнійника може статися також в шлунок, товсту кишку, нирки, легені, плевральну порожнину.
При підозрі на абсцес селезінки деякі рекомендують робити пункцію селезінки і, отримавши гній, лікувати методом аспірації (А. С. Парцевскій). Дана маніпуляція не є безпечною для хворого, так як пункція проводиться через товщу тканин, а місцевий запальний процес може не викликати обмежувальних спайок і тоді при пункції або після вилучення голки гній може інфікувати плевральну порожнину або м`які тканини. Тому застосовувати пункцію селезінки можна тільки за умови, якщо все підготовлено для оперативного втручання. При виявленні гною, не витягуючи голки, слід виробляти розріз. Гній при цьому буває шоколадного кольору через наявність в ньому великої кількості розпалися еритроцитів. Абсцеси селезінки призводять в деяких випадках до великих некрозів і часткового і навіть повного секвестрування всього органу.
Якщо в результаті обстеження хворого встановлено діагноз «абсцес селезінки», показано термінове оперативне втручання. При наявності важкого стану хворого припадає обмежитися тільки розкриттям абсцесу з подальшим введенням в його порожнину тампонів. Це можливо за умови відмежування абсцесу в черевній порожнині спайковимпроцесом. Підхід до гнійник селезінки залежить від місця розташування його. Так, при розташуванні гнійника на нижній поверхні селезінки його розкривають розрізом через черевну стінку, а на верхньому полюсі виробляють трансторакальний підхід з попередньою пункцією плевральної порожнини при наявності співчутливого плевриту. Плевру підшивають до діафрагми. Можливий також позаплевральний підхід з резекцією XII ребра ззаду. Спленектомію виробляють, коли селезінка рухлива і немає зрощень, якщо є множинні абсцеси або коли вона в значній частині секвеструвати.
Якщо хворі з абсцесами селезінки виснажені, анемізірованних, їм необхідно як до операції, так і після неї проводити комплексне лікування: переливання крові, плазми, білкових гідролізатів, призначення вітамінів, антибіотиків, серцевих засобів та ін.
Наводимо спостереження, де діагноз абсцесу селезінки був поставлений тільки під час лапаротомії.
Хворий В., 28 років, поступив в лікарню з діагнозом «перитоніт». При опитуванні хворого виявлено, що він хворіє близько 2 тижнів. Почалося захворювання з незрозумілих болів в надчеревній ділянці, більше зліва.
Так як хворий страждав виразковою хворобою, він пов`язував з цим поява болю, не надаючи їм особливого значення. Продовжував працювати. Два рази за цей час раптово підвищувалася температура, він пов`язував підвищення з грипом і тому до лікарів не звертався. 3 дні тому був приголомшливий озноб з різким підвищенням температури до 39 °, одночасно з цим посилилися болі в лівій половині живота і відчуття тяжкості в лівому підребер`ї.
Лікувався вдома сам: брав антибіотики, іноді розчин соди, користувався грілками. При огляді: хворий блідий, риси обличчя загострені, лежить на спині з приведеними до живота ногами. Мова сухий, як щітка. Кінці пальців ціанотичні. Пульс 110 ударів в хвилину. Артеріальний тиск 110/80 мм рт. ст. Живіт роздутий, при пальпації різко болючий. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний, при перкусії відзначається тупість в пологих місцях живота.
Діагноз «розлитої перитоніт невідомої етіології». Під ефірно-кисневим наркозом розкрило черевна порожнина верхньо-серединним розрізом, виділилося велику кількість гною з різким запахом. При ревізії перфоративної виразки не виявлено, червоподібний відросток без змін. Зліва поддіафрагмальное простір запаяні. При натисканні тампоном на цю замуровану спайками область з-під діафрагми витікає гній шоколадного кольору. Черевна порожнина по можливості осушена і область гнійника відгороджена салфеткамі- серединний розріз переведений в лівий кутовий, і при поступовому поділі спайок виявлена велика порожнина, дном якої була селезінка. На її верхній поверхні виявлена порожнина абсцесу завбільшки з яблуко з сіро-брудним нальотом.
З великими труднощами виділена селезінка з спайок. На ніжку накладено затискачі. Проведена спленектомія. У черевну порожнину поставлений гумовий дренаж в верхньому кутку рани для введення антибіотиків. Праворуч і ліворуч накладені контрапертури. Післяопераційний період протікав важко. Повільне одужання.
При додатковому опитуванні хворого з`ясувалося, що у нього перед захворюванням був панарицій, який він лікував в поліклініці Можливо, що в даному випадку розвинувся метастатический абсцес селезінки. Чи можна було поставити правильний діагноз цьому хворому до оперативного втручання?
Огляд хворого в період розпалу перитоніту не дав можливості поставити правильний діагноз. В анамнезі відзначено, що хворий хворів виразкою шлунка і це змусило думати про перитоніті на ґрунті перфоративної виразки. Тим часом болі в лівому підребер`ї при перфорації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки бувають надзвичайно рідко: за нашими даними, всього в 0,3% випадків. Більш частою локалізацією болів при перфоративного виразці шлунка є подложечной область, іноді вони визначаються по всьому животу. Тому не було підстави думати про перфоративного виразці як джерелі перитоніту.