Закриті пошкодження кишок - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Хворого, який отримав травму живота, зазвичай оглядає і надає йому допомогу лікар виїзної бригади швидкої і невідкладної медичної допомоги. Він, перш за все, з`ясовує механізм травми і дізнається причину її, якщо не від хворого (втрата свідомості, алкогольне сп`яніння), то від оточуючих осіб або родичів. Отримані відомості лікар невідкладної допомоги повинен повідомити при надходженні хворого в приймальне відділення стаціонару. Це полегшує діагностику ушкодження.
Д. А. Василенко (1956) у 37 хворих з підшкірними ушкодженнями шлунково-кишкового тракту зазначив наступні патологічні зміни: у 26 хворих був повний і у 1 - неповний розрив тонкої кишки, у 2 - розрив брижі, у 3 - неповний і у 1 - повний розрив товстої кишки, у 2 - розрив товстої і тонкої кишок, у 1 - розрив дванадцятипалої кишки і у 1 хворого - неповний розрив шлунка. У 27 з 37 хворих виявилося пошкодження тонкої кишки (тобто найчастіше, як і за даними інших авторів).
В. А. Акімов і З. М. Кантор (1963) в книзі «Закрита травма живота» наводять такі дані про 205 хворих (табл. 6).
Таблиця 6
Процентне співвідношення різних пошкоджень органів черевної порожнини при закритій травмі живота

За даними Л. А. Збиковський і Ф. З. Зетель, показники частоти ушкоджень органів черевної порожнини були наступними (табл. 7).
Таблиця 7
Число випадків і процентне співвідношення ушкоджень різних органів черевної порожнини при закритій травмі живота

Серед закритих травматичних ушкоджень внутрішніх органів, за всіма статистичними даними, на першому місці розриви кишок, в основному - тонких.
Як видно з табл. 6 і 7, відсоток цих пошкоджень найвищий - 29 і 31,8%. Те ж саме відзначають багато авторів. У монографії Е. С. Керімової «Закриті пошкодження кишок» (1963) вказується, що частота розриву кишки становить 31,4%. За статистичними даними 15 авторів (1896-1899), із загальної кількості 1402 спостережень закритих розривів кишок у 1260 хворих був розрив тонкої кишки (89,9%) і у 142 - товстої (10,1%).
Практично важливо відзначити, що ступінь пошкодження кишок та інших органів черевної порожнини не завжди залежить від сили завданої травми. Для ілюстрації можна навести багато фактів.
В. І. Кірсанов і С. А. Шафтан (1956) спостерігали 4 хворих, які потрапили під колеса автомашин, у яких розриву внутрішніх органів не відбулося.
Е. С. Керімова вивчила матеріали судово-медичної експертизи 267 випадків падіння людей з великої висоти (іноді 5-6-й поверх). Серед постраждалих з важкими ушкодженнями, які призвели до летального результату, ні у одного не було розриву кишок.
Polland призводить опис поперечного розриву тонкої кишки поблизу дванадцятипалої у дворічного хлопчика після падіння з невеликої висоти (впав зі стільця).
У деяких же постраждалих навіть невелика за силою травма живота призводить до серйозних порушень цілості порожнистих або паренхіматозних органів. При цьому страждають не тільки органи з раніше існуючими патологічними змінами (наприклад, розрив селезінки у хворів на малярію, розрив петлі кишки при невправімой грижі), але і нормальні органи черевної порожнини у молодих і здорових людей.
Для уникнення помилок в діагностиці та лікуванні представляють великий інтерес статистичні спостереження причин закритих ушкоджень шлунково-кишкового тракту.
Наводимо дані Е. І. Фідрус (1959) про причини і частоті пошкоджень органів черевної порожнини (табл. 8).
Цікаві висновки зробила З. Є. Дмитрієва (1964) зі спостережень над 232 хворими, що лікувалися в клініці (1947-1961) з приводу ударів живота. Вона встановила, що ізольовані розриви кишечника виникали, як правило, при безпосередньому ударі в живіт.
При падінні з висоти і загальної травмі тіла автор спостерігав комбіновані і поєднані пошкодження органів живота та інших частин тіла або важкі травми кишок (розтрощення кишки, відрив брижі). М. Ф. Камаєв вважає, що при прямому ударі в живіт в більшості випадків відбуваються пошкодження шлунково-кишкового тракту. При падінні з висоти і ударах всього тіла пошкоджуються паренхіматозні органи і корінь брижі кишок.
Для пояснення механізму закритих ушкоджень кишечника більшість авторів посилаються на стару класифікацію, запропоновану Moty в 1890 р .: 1) розтрощення, 2) розрив і 3) відрив кишки.

Таблиця 8
Розподіл хворих за кількістю випадків, локалізації та причин пошкоджень органів черевної порожнини

Велика кількість експериментів, рентгенологічних і клінічних спостережень доводить складність вирішення цього питання, особливо при аналізі причин розриву кишки.
Розтрощення відбувається при різкому впливі зовнішньої сили (стиснення, удар) на передню стінку живота у напрямку до кісткової опори (хребет, клубова кістка, ребра) при розслаблених м`язах стінки живота. Кишка або шлунок, опинившись між предметом, що викликає пошкодження, і кісткою, роздавлюються. Найчастіше це трапляється через прикладання сили від стінки живота по перпендикуляру до хребта.
Механізм травматичного розриву кишки виникає за умови замкнутого простору петлі кишки в результаті анатомічних особливостей її положення (баугиниевой заслінка, flexura daodenojejunalis) або патологічних змін (перегин петлі, зрощення, грижа).
У момент впливу механічної сили вміст кишки не встигає випорожнитися в довколишні петлі. Удар призводить до розриву стінки кишки зсередини. Розтрощення кишки може комбінуватися з її розривом.
Відрив кишки відбувається при тангенціальному напрямку сили ударів в живіт і є результатом сильного натягу кишки. При цьому вона відтягуватиметься вертикально або горизонтально до власної осі, тобто в напрямку довжини або в поперечному (перпендикулярному). Кишка або відривається від брижі, або надривається стінка кишки. Соску і Meyer (1964) відзначають значення «ефекту закритою кишки» для розриву дванадцятипалої кишки. Вони вважають, що воротар шлунка виявляється тривало закритим в той момент, коли перистальтичні скорочення переходять на дванадцятипалу кишку. В цей же час настає скорочення підтримуючої м`язи в зв`язці Трейтца, яка йде від правої ніжки діафрагми до переходу її в гладку м`язову частину стінки дванадцятипалої кишки. Кишка як би закрита з двох кінців. Якщо в цей момент відбудеться сильного удару по животу і одночасно буде розслаблена черевна стінка, то це буде сприяти ушкодженню дванадцятипалої кишки. Якщо порожній орган ізольований від сусідніх ділянок з двох сторін (кардіо і воротар шлунка, воротар і flexura duodenojejunalis, петля кишки в грижовому мішку і т. Д.), А шлунок або кишки переповнені, то навіть незначне зовнішній вплив може призвести до порушення цілості стінки - розриву.
Свого часу була висунута теорія Бунге (1905) про розрив кишки при травмі в результаті різниці між внутрішньочеревним і ВНУТРІШНЬОКИШКОВОГО тиском. Зазвичай в черевній порожнині існує рівномірний тиск.
Подальші дослідження (Г. М. Гуревич та ін.) Показали, що розрив кишки відбувається в результаті нерівномірного розподілу тиску в черевній порожнині і внутрикишечного тиску (при замкнутому ділянці кишки).
І. Я. Слонім (1932) висловлювався за теорію гідродинамічного дії. Важливим фактором, на думку автора, є не наявність замкнутого контуру кишки, а її переповнення рідким вмістом.
З робіт, опублікованих за останні роки, видно, що багато авторів продовжували вивчати механізм ушкоджень кишечника при травмах: роль внутрішньочеревного і внутрикишечного тиску (Williams, Sargent, 1963), фізіологічні властивості черевного преса і залежність від нього смещаемости кишкових петель (Е. С. Керімова, 1963). Е. С. Керімова виробляла тонометри м`язів черевного преса, довівши, що можливо ізольоване напруга окремих його м`язів. Швидке, раптове і нерівномірне скорочення м`язів живота викликає різке перерозподіл внутрішньочеревного тиску. Якщо тиск на стінку кишки перевищує ступінь її міцності, настає розрив. Практичним лікарям відомо, що у спортсменів з розвиненими м`язами при ударах в живіт цілість внутрішньочеревних органів порушується рідко. І, навпаки, у людей похилого віку або багато народжують з в`ялими м`язами живота закрита травма легко призводить до пошкодження внутрішніх органів.
У патогенезі травми кишечника потрібно враховувати багато факторів, наприклад, еластичність органу і його рухливість, що оберігає орган від пошкоджень ( «ускальзивать» від трави). Безсумнівно, фіксовані до черевних стінок відділи кишечника знаходяться в менш вигідному становищі. Але велика протяжність кишечника і більш слабка в порівнянні з шлунком, дванадцятипалої і товстої кишками захищеність петель тонких кишок призводить до більш частого їх пошкодження.
Я. Д. Дмитрук і З. І. Стукало за 1957-1959 рр. спостерігали 60 випадків закритої травми живота у гірників Донецької області, коли найбільш частою причиною було здавлення вагончиками (половина всіх випадків). Автори зазначили, що найбільший відсоток пошкоджень припадає на тонку кишку (38%) і комбіновані травми (15%).
Симптоми закритих пошкоджень органів живота викладені в роботах багатьох авторів. Ю. Л. Гачул (1962) з 582 хворих із закритою травмою живота спостерігав 70 осіб з ушкодженнями кишечника і 512 чоловік з травмами живота. У цих хворих були відзначені наступні основні симптоми (табл. 9).
Таблиця 9
Частота симптомів при закритих травмах живота

В. І. Кірсанов і С. А. Шафтан (1956) лікували 53 хворих із закритою травмою живота. Розриви внутрішніх органів вдалося безпомилково діагностувати у 26 хворих. Автори також наводять таблицю з даними ознак ударів живота і розривів органів черевної порожнини (табл. 10).
Ці автори відзначають, що у всіх постраждалих спостерігалася то різка, то помірний біль. В такому випадку внутрішньочеревних органів переважала різкий біль.
З 155 осіб з ізольованими ушкодженнями кишок Е. С.
Керімова відзначала різкий біль у 97 хворих, нерізку - у 34 і відсутність больової реакції - у 24 хворих. У 11 з 24 осіб було значне алкогольне сп`яніння, у 10 - явища шоку і у 3 осіб біль локализовалась в грудній клітці. Відсутність болю при травмі живота нерідко є причиною неправильного діагнозу.
М. І. Нікіфоров наводить випадок, коли в стаціонар медико-санітарної частини надійшов з розривом печінки і кишечника хворий, який без сторонньої допомоги вийшов з шахти на-гора і сам з`явився в медпункт.
Таблиця 10
Частота клінічних ознак при ударах живота і розривах органів черевної порожнини

Примітка. Під час операції у всіх 26 хворих в черевній порожнині була виявлена кров в кількості від 300 до 2000 мл.
Такі випадки рідкісні. Зазвичай біль при пошкодженні кишки буває сильною. Раптово нанесений удар в живіт може викликати втрату свідомості. У багатьох хворих, особливо при поєднаних пошкодженнях живота та інших частин тіла, спостерігається стан шоку. Якщо біль виражена слабо або впевнено, то при транспортуванні вона посилюється. Самостійні болі можуть бути слабкими або зовсім відсутні. Вони можуть з`явитися при рухах хворого і при пальпації живота лікарем. Болі спочатку локалізовано, а потім поширюються по всьому животу. При пальпації живота, крім загальної помірної хворобливості, вдається виявити місце найбільшої больової чутливості. Така локалізація болю нерідко проектується з ділянки пошкодженої кишки.
Наростання больових відчуттів в животі завжди є насторожувати неблагополучного стану органів черевної порожнини.
Пульс при травмі живота спочатку задовільного наповнення, частий. У більш пізні терміни він ще більше частішає, і наповнення його знижується, що залежить від внутрішньочеревної кровотечі і, головним чином, від розвитку перитонеальних явищ.
Нудота і блювання зустрічаються у 30-40% хворих із закритою травмою живота при пошкодженні внутрішніх органів і дещо рідше при ударах живота. Наявність цього симптому і його частота залежать від часу, що пройшов з моменту травми живота і розвитку перитоніту. Напруга м`язів (defense musculaire) черевної стінки спостерігається часто (65 разів у 70 хворих-см. Табл. 9-20 раз у 26 хворих-см. Табл. 10), і всі лікарі вважають цей ознака важливим в симптомокомплекс ушкоджень кишок. Однак напруга м`язів зустрічається і при наявності удару живота. Згодом, при призначенні постільного режиму і терапії хворим із забоєм живота, симптом напруження м`язів зникає. За аналогією з перфорацією шлунка або дванадцятипалої кишки, при високій локалізації розриву кишки симптом ригідності м`язів найбільш різко виражений (дванадцятипала, худа кишки).
Не менш важливий симптом Щоткіна - Блюмберга часто виражений при пошкодженні органів живота і рідко зустрічається при його ударах: 45 випадків з 512 хворих (табл. 9), 2 - з 27 хворих (табл. 10).
Виявлення вільного газу в черевній порожнині - достовірна ознака перфорації кишки, але і його відсутність не говорить про цілість кишкової стінки. З табл. 9 видно, що наявність вільного газу було виявлено у 38 з 70 хворих з ушкодженнями кишечника.
Наявність пневмоперитонеума визначається перкуторно і рентгенологічно. Клінічно відсутність печінкової тупості або її згладжування вважається ознакою перфорації шлунка або кишок. Збереження печінкової тупості і негативні дані рентгеноскопії спостерігаються при перфорації кишки, що містить мало газів.
Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота - ознака також непостійний, так як він залежить від кількості рідини (кров, випіт, кал), що знаходиться в черевній порожнині. У примітці до табл. 10 зазначено, що при лапаротомії у всіх хворих в черевній порожнині була виявлена кров в кількості від 300 до 2000 мл. Клінічно (до операції) притуплення в пологих місцях живота було визначено тільки у 9 з 26 хворих.
Ю. Л. Ганул спостерігав цю ознаку у 17 з 70 хворих, Е. С. Керімова - у 63 з 155 і т. Д.
Вкорочення перкуторного звуку з плином часу може визначатися у великого числа хворих, так як воно залежить від розвивається перитоніту і збільшення випоту.
У багатьох потерпілих відзначаються явища крововтрати і шоку. Вони маскують симптоми закритих ушкоджень живота, що нерідко веде до помилок. У монографіях, присвячених закритих ушкоджень органів черевної порожнини (К. Д. Микеладзе, Е. І. Кузаном), закритих ушкоджень кишок (Е. С. Керімова), а також в ряді робіт інших авторів (Праці VII пленуму хірургів УРСР, 1962- наукова сесія інституту ім. Скліфосовського, 1959, і ін.) можна знайти аналіз помилок, допущених лікарями в діагностиці та лікуванні.
Л. П. Змєєва, Г. П. Іваннікова та Б. С. Карлова вивчали лікарські помилки при травмах кишечника. Відсоток помилок, за даними авторів, виявився рівним 16 (у 27 хворих з 162).
Автори розрізняють діагностичні та тактичні помилки, розділивши останні на лікувальні та організаційні. Діагностичні помилки встановлені у 11 хворих, з летальним результатом - у 5. Тактичні помилки зустрілися 22 рази у 16 хворих, з яких у 7 настав летальний результат.