Гострий холецистит - тактика хірурга - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
З усіх доступів при операції найбільш зручним є розріз, зроблений паралельно правої реберної дузі. Він зручний для дренування черевної порожнини, особливо при холецістостоміі. У випадках значно збільшеної печінки необхідно робити кутовий розріз.
Перетинаючи верхню надчревную артерію, слід перев`язати центральний і периферичний кінці її. Описані випадки рясних кровотеч з a. epigastrica superior, причому кров через незачинені отвори, після рідко накладених швів, надходила в черевну порожнину, а важкий стан хворого розцінювалося, як наслідок післяопераційного шоку. На секції було підтверджено кровотеча з судин прямого м`яза живота.
Мал. 1. Неправильне загарбання лигатурой стінки загальної жовчної протоки (по Вальцель).
Розкривши черевну порожнину і виявивши збільшений жовчний міхур, виробляють його пункцію і відсмоктування вмісту. Не можна ставити діагноз «гострий холецистит», поки не переконаєшся в тому, що, крім збільшеного жовчного міхура, є й ознаки запалення його: випіт у черевній порожнині, гіперемія, потовщення стінок його, накладення фібрину, наявність спайок з сусідніми органами і тканинами та ін .
Жовчний міхур може бути видалений двома шляхами: виділенням його від дна або від шийки.
Хвора С., 42 років, поступила в клініку з діагнозом «гострий холецистит». 6 днів тому у неї почався напад болів в правому підребер`ї, була багаторазова блювота і з`явилася иктеричность склер. Такі болі в правому підребер`ї мали місце протягом 2 років.
Об`єктивно: легка иктеричность склер, пульс 78 ударів в хвилину, ритмічний. При пальпації живота визначається хворобливість в поавом підребер`ї. Печінка і жовчний міхур не пальпуються. Лейкоцитів 3950- РОЕ 30 мм на годину. Хвора була залишена 15 клініці для спостереження. Поступово гострі явища пройшли, але за 17 днів перебування її в стаціонарі було кілька нападів печінкової коліки. Крім цього, стійко трималася иктеричность склер і шкірних покривів, температура трималася в межах .47,3-38 ° і з`явився свербіж шкіри. Хворий призначено операцію. Під ефірно-кисневим наркозом розкрило черевна порожнина. Жовчний міхур виявився невеликих розмірів, спаяний зі шлунком. При виділенні його від дна виявилося, що він розташовується далеко під печінкою у вигляді вузького джгута, де відчувався камінь.
При відсіканні жовчного міхура почалася сильна кровотеча, зупинити його звичайним методом не вдалося. Тому хірург змушений був накласти 3 затиску ademeure. До ложа міхура підведені тампони. Через добу після операції пов`язка стала промокати жовчю. В подальшому у хворої сформувався стійкий зовнішній жовчний свищ, з якого виділялося на добу до 800 г жовчі, стілець був ахолічний, реакція Шмідта в калі на стеркобилин негативна. Для закриття зовнішнього жовчного свища робилися двічі операції реконструктивного характеру. Зокрема, перший раз накладався У-подібний анастомоз на худу кишку, оральний кінець якої був з`єднаний зі свищом кінець в кінець. Після операції жовч надходила в кишечник, кал придбав нормальну забарвлення, але на 9-й день у хворої з`явився озноб, болі в животі і пов`язка стала промокати жовчю. В подальшому виділилося до 400 г жовчі в добу. Двічі припинялося виділення жовчі з свищів. Тоді у хворої відразу ж підвищувалася температура і починався приголомшливий озноб, кал ставав ахолічний. Через добу відкривався зовнішній свищ і всі ці явища зникали.
Через місяць була проведена повторна операція - реконструкція з вшиванням кишки кінець в бік. Після другої операції на 4-у добу пов`язка промокла жовчю і потім протягом місяця жовч продовжувала потроху виділятися з свища. Тільки через 2 місяці відбулося остаточне закриття зовнішнього жовчного свища, і хвора виписалася в задовільному стані.
Таким чином, у даної хворої холецистектомія, вироблена шляхом виділення міхура від дна, призвела до пошкодження загальної жовчної протоки і ворітної вени. Після двох складних операцій був закритий утворився зовнішній жовчний свищ.
Мал. 2. Відсікання шматка стінки загальної жовчної протоки (по І М. тальманов): а - правильне, б - помилкове накладення затиску.
У чому ж була помилка хірурга? Виділяючи жовчний міхур від дна, він повинен був розкрити його і по введеному пальцю провести подальше виділення міхура.
При виражених запальних змінах в оточуючих тканинах і утворилися спайки різко змінюється топографія всіх оточуючих органів, розібратися в якій часом буває неможливо. Камінь в жовчному протоці у самого впадання його в загальний жовчний протік, закрив це місце і хірург під час операції перетнув загальний жовчний протік і завдав поверхневе пошкодження ворітної вени.
При видаленні жовчного міхура потрібно спочатку субсерозно ввести новокаїн у дна жовчного міхура, з обох сторін, в області переходу серозної оболонки на печінку. Потім слід розсікти серозную оболонку з обох сторін міхура і частково гострим і тупим шляхом поступово виділяти жовчний міхур у напрямку до протоки міхура. Найбільш небезпечним місцем для пошкодження загальної жовчної протоки і міхурово артерії є шийка жовчного міхура і, якщо хірург знаходиться в скруті, то необхідно розкрити жовчний міхур, ввести в нього палець і далі продовжувати виділення жовчного міхура, керуючись відчуттями пальця. В окремих випадках доводиться навіть видаляти жовчний міхур по частинах. Поблизу місця впадання протоки в загальну жовчну можна залишити частину стінки міхура, вискоблено слизову оболонку.
Перекручувати міхур необхідно без затиску і натягу. Відрив пузирногопротоки і спроба вшити його куксу привели до звуження загальної жовчної протоки, важкої механічної жовтяниці і холангіту. В подальшому потрібні були ще дві реконструктивні операції для ліквідації наслідків, що настали ускладнень.
Перев`язуючи міхуровопротока, потрібно пам`ятати про те, щоб кукса його була коротка, не більше 0,5 см, так як при культі більшого розміру відзначається цістікус-синдром, з приводу якого доводиться проводити оперативне втручання.
Цістікус-синдром після холецистектомії проявляється у вигляді рецидиву болю, нудоти, підвищення температури, затримки стільця і іноді жовтяниці. Болі носять такий же характер, як при нападах холециститу.
У роботах ряду авторів (С. П. Любомудров, 1924, і ін.) Опубліковано про наявність додаткових проток, що впадають прямо в жовчний міхур, тому після видалення жовчного міхура показано введення тампонів до його ложу. І. Г. Скворцов і X. Г. Ямпільська (1957), з огляду на антибіотикотерапію, вважають, що в даний час можна частіше користуватися глухими швами після видалення жовчного міхура. Ми вважаємо, що рекомендувати бестампонний метод закриття ран після холецистектомій буде помилкою.
Точно так же, як і при інших операціях в черевній порожнині, гемостаз при холецистектомії повинно бути дуже ретельним. Описані випадки тяжких кровотечі з багатьох дрібних судин, які сильно кровоточили після операції. З інших помилок, які зустрічаються при операціях на жовчних шляхах слід вказати па погане обстеження загальної жовчної протоки але час операції.
Після розтину черевної порожнини і виявлення змін в жовчному міхурі необхідно пальцями обстежити жовчні шляхи на всьому протязі. У багатьох випадках вдається промацати камінь в загальному жовчному пли міхура протоках і в самому жовчному міхурі. При наявності жовтяниці, холангіту потрібно особливо ретельно досліджувати жовчні шляхи. У випадках розширеного загальної жовчної протоки його слід пунктировать, а при виявленні гнійної жовчі або каменів - розкрити. Це легше робити після видалення жовчного міхура. Орієнтиром при цьому повинен бути міхуровопротока, який беруть на держалкі і по культі протоки йдуть на розсічення загальної жовчної протоки. В інших випадках після пункції загальний жовчний протік беруть на держалкі і між ними розтинають його стінку. Цей вид холедохотоміі називається супрадуоденальной і застосовується частіше, ніж трансдуоденальні і ретродуоденальную холедохотомія. Після розтину загальної жовчної протоки необхідно зондувати його і печінкові протоки. Операція закінчується введенням в загальну жовчну протоку дренажної трубки. Можна також звичайну дренажну трубку зрізати косо у кінця і, відступивши на 2,5 см від кінця, ще зробити отвір в її стінці. Після цього трубку вводять в центральний кінець загальної жовчної протоки і стінку його над нею ретельно зашивають кетгутом. Шви бажано накласти в два поверхи. Потім гумову трубку одним швом пришивають до стінки загальної жовчної протоки, а після виведення дренажу назовні її зміцнюють до шкіри одним швом. Підводять тампони до ложу жовчного міхура і рану зашивають до тампонів і дренажу наглухо. Якщо хірург, закінчивши холецистектомію, не перевіряє жовчні ходи на наявність в них каміння, хоча б методом пальпації, він допускає грубу помилку.
Однак цей метод критикується багатьма хірургами, так як він примітивний, з чим не можна не погодитися. Нижче ми наводимо сучасні методи діагностики захворювань жовчних шляхів (холангиографию і холангіоманометрію). Хворим, оперованих в плановому порядку, проводиться холангіографія перед операцією. Нижче ми зупиняємося на холангиографии, здійснюваної під час операції.
Якщо хірург робить холецистектомію при наявності холангіту не розкриваючи загальний жовчний протік, він робить другу грубу помилку. На підтвердження сказаного наводимо таку історію хвороби.
Хвора Т., 33 років, поступила з діагнозом «гострий холецистит». Тиждень тому була виписана з терапевтичного відділення, де перебувала з приводу цього захворювання протягом 20 днів. Будинки болю поновилися, і хвора поступила в лікарню повторно, в хірургічне відділення, де діагноз був підтверджений. Проведена холецистектомія: міхур великий, стінки його стовщені, в міхурі камені і гнійна жовч. Підбито тампони до ложу. Черевна рана зашита до тампона. Під час операції хірург не досліджував жовчних ходів, а обмежився лише видаленням жовчного міхура.
В післяопераційному періоді у хворої розвинувся септичний стан і з`явилася жовтяниця. У зв`язку з цим була проведена повторна операція. Насилу була знайдена спільна жовчна протока і видалений з нього обтуріровать великий камінь. Загальний жовчний протік був дренувати. Настало одужання.
Найчастіше хірурги проводять видалення жовчного міхура, однак ця операція у хворих у віці понад 60 років представляє певну небезпеку. Летальність від неї висока. За даними Б. А. Петрова (1956), вона становить 18%, а за даними Б. М. Хромова і Л. П. Виноградової (1957), - 47,9%.
Холецистостомія виробляється значно рідше, ніж холецистектомія: у 20% випадків (Е. А. Шаханова), в 16,8% випадків (Frank Glenn), в 4% (Б. А. Петров) і в 0,9% випадків (Г . Г. Караванів і Ф. А. Спектор, 1958). Є хірурги, які не виробляють холецістостоміі. Наприклад, A. Л. Курдікідзе (1957) вважає, що у всіх випадках гострого холециститу треба видаляти жовчний міхур. Е. А. Шаханова (1959), Р. І. Житнюк (1961), А. Н. Сальніс (1961) та інші вже вважають, що при наявності супутніх захворювань: емфіземи легенів, кардіосклерозу з гіпертонічною хворобою, стенокардії, бронхіальної астми, спазму судин головного мозку та інших переважно показана холецістостомія. Ми згодні з думкою авторів і вважаємо, що холецістостомію слід проводити у ослаблених хворих з тривалим запальним процесом в жовчному міхурі і в осіб похилого віку, що мають супутні захворювання.
Хвора Г., 74 років. Віддалений анамнез через важкість стану зібрати не вдалося. З`ясовано лише, що вона хворіє 8 днів, протягом яких у неї були гострі болі в животі і блювота жовчю. З моменту захворювання був відсутній стілець і не відходили гази. Всі дні хвора знаходилася вдома, користувалася тільки грілками.
Об`єктивно: стан украй важкий. Топи серця приглушені, пульс 98 ударів в хвилину, аритмічний, слабкого наповнення н напруги. У легких багато сухих і вологих хрипів. Мова обкладений коричневим нальотом. Живіт різко роздутий, вся права половина його напружена і болюча. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Лейкоцитів 16 500. З діагнозом «проривної апендицит, гострий холецистит» хвора направлена в операційну, де під ефірно-кисневим наркозом розрізом Ленандера розкрило черевна порожнина: червоподібний відросток виявився незміненим. При обстеженні пальцем в рані виявлено збільшений жовчний міхур. Розріз продовжений догори. Жовчний міхур різко збільшений, стінки його стовщені.
Проведена пункція жовчного міхура і евакуйовано 300 мл гнійної жовчі, а в жовчний міхур введено 500 000 ОД пеніциліну і стрептоміцину, після чого місце проколу ушито кісетним швом. Після операції у хворої розвинулася правобічна пневмонія. Хвора померла.
Груба помилка полягала в тому, що хірург, зробив тільки пробну лапаротомію і пункцію з подальшим одноразовим введенням антибіотиків в жовчний міхур, ніж, звичайно, не міг запобігти запальний процес в жовчному міхурі. Результати такого лікування позначилися на результаті операції. Потрібно думати, що у цієї хворої тільки в результаті неправильної тактики лікування розвинулася септическая пневмонія. У неї були всі показання до холецістостоміі.
