Флегмона шлунка - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Запальний процес в стінці шлунка зустрічається дуже рідко і по відношенню до загальної кількості захворювань шлунка становить 1: 10 000. До 1948 р по збірній статистиці налічувалося 360 хворих з флегмоною шлунка (Н. К. Кудрявцева). До 1958 року М. Д. Моїсеєнко повідомляє, що їм зібрано з літературних джерел 627 випадків захворювання. Правильний діагноз поставити важко, так як захворювання мало знайоме лікарям.
За даними Я. А. Елькіна (1940), правильний діагноз був поставлений у 1 хворого з 20, за даними Е. Ф. Ротермель (1932), у 2 з 300, за даними М. Д. Моїсеєнко (1954), у 10 хворих з 39 і т. д.
Лапаротомія, яка виробляється з приводу перитоніту, дозволяє іноді діагностувати флегмону шлунка, якщо хірург пам`ятає про існування такої патології. Виявивши під час операції перитоніт і не знайшовши його першоджерела, хірург повинен уважно оглянути шлунок. При флегмоні стінка шлунка потовщена, набрякла, малоеластічна- серозний покрив шлунка гіперемірован- сам шлунок розширений і навколо мається рясна кількість серозно-гнійного ексудату.
Так як симптомів патогномонічних для діагнозу флегмони шлунка немає, можливо помилкове діагностування цього захворювання замість перитоніту на грунті проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, абсцесу печінки, гострого панкреатиту, гострого холециститу і поддіафрагмальногоабсцесу. У хворих з флегмоною шлунка на початку захворювання відзначаються невеликі болі в надчеревній ділянці. Іноді відразу виникають гострі болі в епігастральній ділянці, а потім інтенсивність їх швидко наростає. Вони посилюються при ковтанні. Хворих турбує болісна спрага, гикавка, нудота і блювота, яка легко виникає при ковтанні води або їжі. Блювота може бути жовчю або кавовою гущею: іноді в блювотних масах може бути гній. Мова сухий. Живіт бере участь в акті дихання, визначається легке напруження м`язів черевної стінки і болючість при пальпації підшлункової області. У деяких хворих можна промацати поперечно що йде болісний тяж. Температура 38-40 ° з різким ознобом. Пульс частішає до 100-120 ударів в хвилину. Кількість лейкоцитів досягає 20 000-40 000. Іноді хворі себе краще почувають в положенні сидячи або стоячи, а через посилення хворий лежати вони не можуть. Загальний стан завжди важкий.
І. І. Неймарк (1963) виділяє характерні ознаки для флегмони шлунка: гній в блювотних масах або велике число лейкоцитів, посилення болю в горизонтальному і зменшення їх у вертикальному положенні, різке посилення болю після прийому їжі і води, сильна спрага і гнильний запах з рота.
В якості діагностичного прийому рекомендується рентгенологічне дослідження шлунка з прийомом барію, хоча через важке загального стану хворих рідко проводиться. Так, за М. Ф. Манькін (1952), з 350 хворих з флегмоною шлунка рентгеноскопію шлунка справили тільки 25- при наявності дефекту наповнення у всіх був поставлений діагноз пухлини шлунка.
При огляді таких хворих звертає увагу невідповідність між загальним важким септичним станом і відсутністю великих змін з боку живота.
Флегмонозний гастрит може прийняти характер дифузного запального процесу з набряком слизової і всіх верств шлунка. У одних хворих процес закінчується утворенням абсцесу, у інших - некрозом стінки шлунка. Флегмона шлунка може розвинутися метастатичним шляхом при сепсисі, грипі, тифі та інших захворюваннях або як ускладнення захворювань самого шлунка (виразка, рак, хімічний або термічний опік), травматичних ушкоджень, в результаті зондування, після гастростомії, гастротомии і резекції шлунка, а також внаслідок впровадження в стінку шлунка сторонніх тіл.
Ми спостерігали в 1960 р хвору X., 45 років, яка напередодні захворювання їла юшку з костистої риби. На другий день до ранку хвора стала скаржитися на біль і відчуття розпирання в надчеревній ділянці, нудоту, блювоту і погане самопочуття. Захворювань шлунка в минулому не зазначає.
При огляді визначалася різка хворобливість і напруга верхніх сегментів прямих м`язів живота з іррадіацією під мечоподібний відросток і до пупка. Частий пульс, 96 ударів в хвилину, хорошого наповнення. Лейкоцитів 11200.
Температура 37,8 °. Діагноз до операції: обмежений перитоніт верхньої половини живота. Розрізом від мечоподібного відростка до пупка розкрило черевна порожнина. У ній виявлено серозний мутний випіт. У тілі шлунка на межі верхньої та середньої третини виявлено обмежене флегмонозное запалення передньої стінки шлунка величиною 6X4 см. Ця ділянка передньої стінки вшитий зануреними швами в напрямку поздовжньої осі шлунка з підтягуванням до швах вільного шматка великого сальника. До місця швів підведена тонка гумова трубка для лікування антибіотиками. У хворої після операції утворився великий щільний внутрішньочеревної інфільтрат, який поступово розсмоктався під впливом рентгенотерапії і лікування антибіотиками. Хвора одужала.
У таких випадках шви легко прорізаються і перитоніт може прогресувати.
А. Е. Білицький і Е. П. Степанова (1954), С. М. Мікіргумов (1957), отримали хороший результат при лікуванні флегмон шлунка дренированием з введенням тампонів в черевну порожнину і комбінованою терапією антибіотиками, вводили місцево (через дренаж) і внутрішньом`язово.
В. О. Білявський (1954), В. Н. Шарин (1948), С. С. Добротін (1960) та інші рекомендують, якщо дозволяє стан хворого, проводити при флегмоні резекцію шлунка в межах здорових тканин, так як вона запобігає утворенню рубцевих деформацій шлунка або переродження в майбутньому в злоякісну пухлину. У тяжкохворих переважно обмежитися консервативною терапією після розтину черевної порожнини і встановлення діагнозу, обколоти антибіотиками стінку шлунка, область навколо вогнища і сам вогнище, вставити тампони і дренаж в черевну порожнину для введення антибіотиків (Д. Л. Ротенберг, 1953- А. Е. Білицький і Е. П. Степанова, 1954).
Є окремі спроби при встановленні діагнозу «флегмона шлунка» лікувати хворих тільки антибіотиками (В. М. Білоцерківський і Ф. Д. Баршак, 1951), проте консервативна терапія є небезпечною для хворого.