Заворот сліпої кишки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Неправильний діагноз при завороту сліпої кишки зустрічається часто. Це пояснюється відносно рідко зустрічається даної форми ileus серед кишкової непрохідності (1-6%) і серед заворотом інших відділів шлунково-кишкового тракту (4,2% за даними В. С. Данилова, 1957, 10% за даними А. С. Альтшуля , 1950). Заворот можливий при наявності загальної брижі клубової і сліпої кишок, тобто при mesenterium ileocaecale commune.
Крім сліпої кишки, в заворот залучаються термінальний відділ клубової кишки, висхідна і поперечноободочная кишки. При такій патології правильніше говорити про завороту ілеоцекального кута, а не про завороту сліпої кишки. Не тільки аномалії розвитку кишечника є причинами завороту сліпої кишки, але він може бути викликаний рубцевими процесами в ілеоцекальному кутку, гострим апендицитом, рубцевими мезентеріітамі після перших заворотом кишки.
Симптоми завороту сліпої кишки різні, так як вони залежать від різноманітних причин і протікають по типу то странгуляційної, то обтураційній непрохідності.
Заворот сліпої кишки може статися навколо довгої її осі (рис. 9), поперечної осі і навколо брижі. Найбільш легкою формою завороту є заворот навколо поперечної осі. Це найчастіше перегини сліпої кишки. Вони протікають так, як часткова непрохідність.
Більш важка картина захворювання спостерігається при заворотах навколо поздовжньої осі кишки. Тут клініка захворювання нагадує обтурационную непрохідність. Нарешті, завороту сліпої кишки навколо її брижі супроводжуються, як правило, залученням більших чи менших відрізків клубової і висхідної кишок і тому картина захворювання протікає бурхливо. Найбільш сильні порушення кровообігу наступають при заворотах навколо брижі, коли стискаються головні венозні, артеріальні і нервові стовбури.
Мал. 9. Заворот сліпої кишки.
У зв`язку з цим страждає харчування стінки кишки і тому захворювання протікає бурхливо. При заворотах сліпої кишки навколо її поздовжньої осі повне порушення харчування кишки настає дещо пізніше. Нарешті, при заворотах-перегини навколо поперечної осі порушення кровообігу настає ще пізніше і патологоанатомічні порушення носять непостійний характер. Вони можуть бути то більше, то менше вираженими.
Залежно від форми непрохідності, стадії захворювання і ступеня здавлення просвіту сліпої кишки і участі в завороту брижі відзначається різноманіття симптомів при її завороту.
До операції правильний діагноз ставиться в одиничних випадках (М. І. Перельман, 1937 М. В. Мухін, 1938- А. С. Альтшуль, 1950 М. Д. Ковалевич, 1960). Однак, як і при інших гострих захворюваннях живота, ставиться частіше тільки гаданий діагноз. Підозра на заворот сліпої кишки або навіть діагностика кишкової непрохідності (без локалізації процесу) є достатньою підставою для екстреної лапаротомії. Своєчасно вироблена операція з усуненням непрохідності навіть без підтвердження передопераційного діагнозу локалізації перешкоди не є грубою помилкою.
На початку захворювання при бурхливо протікає картині частіше ставиться діагноз «гострий апендицит», а при прогресуванні процесу і розвивається метеоризмі діагностується «заворот тонких кишок».
У ретельно зібраному анамнезі у хворих з заворотом сліпої кишки відзначаються скарги на напади болю в животі.
При заворотах навколо брижі у хворих з`являється гостра, переймоподібний біль в животі, блювота, відсутність стільця і затримка газів. При огляді звертає увагу ціаноз губ і нігтів. Пульс прискорений, температура нормальна. При пальпації відзначається напруження м`язів, справа внизу живота шумплескоту, при перкусії - вільна рідина в черевній порожнині.
При заворотах навколо поздовжньої осі або перегини сліпої кишки болі локалізуються зазвичай в області пупка, періодично посилюючись. Живіт роздувається, права клубова область запала, з асиметричним метеоризмом в залежності від розташування сліпої кишки. При наявності довгої брижі сліпа кишка може дислокуватися під печінку, в ліве підребер`я або в ліву клубову область. Буде спостерігатися видимаперистальтика. Перкуторно визначається високий тимпаніт і шум плескоту. Всі симптоми можуть відзначатися при задовільному загальному стані хворого.
Деякі автори (Г. В. Аліпов, 1925) вважають, що сліпа кишка стійко переносить порушення кровообігу, проте більшість авторів вказує, що понад 50% хворих, оперованих з приводу завороту сліпої кишки, мали гангрену її.
Симптоми завороту сліпої кишки залежать також від часу, що пройшов з моменту завороту. Чим більше пройшло часу з моменту захворювання, тим глибше поширюються зміни в кишці і більш виражені симптоми захворювання. Гангрена кишки може наступати вже через 12-18 годин з моменту початку завороту, при перегинах - гангрена настає значно пізніше. Суттєву допомогу в діагностиці захворювання може надати рентгеноскопічне дослідження черевної порожнини: визначаються чаші Клойбера і різко роздута сліпа кишка. При оглядовій рентгенограмі можна виявити велику солітарну «чашу», а ширина рівня рідини може доходити до 11-20 см (Н. К. Сімагіна, 1950).
З хірургічних методів лікування при гангрени кишки або підозрі на неї хірург повинен обрати резекцію ілеоцекального кута з наступним накладенням илеотрансверзоанастомоза. В інших випадках, коли стінка кишки не змінена, обмежуються усуненням завороту.
Деякі фіксують кишку до бічної поверхні черевної порожнини, щоб уникнути рецидиву, інші виробляють цекоплікацію. Рецидиви захворювання при цьому спостерігаються рідко. Тому таке нерадикального лікування у випадках життєздатності кишки виправдано. При виявленні патологічних змін в червоподібному відростку показана одночасно апендектомія.
Хворий Н., 35 років, поступив в обласну лікарню зі скаргами на болі в животі, затримку газів і відсутність стільця, блювоту і сильну спрагу. Вважає себе хворим 5 днів. Почалося захворювання раптово з гострих переймоподібних болів справа внизу живота. Будинки поставлена клізма, був стілець. Болі трохи заспокоїлися, а потім знову посилилися. Хворий прийняв проносне: стільця не було. Болі стали постійними і розлитими, з`явилася блювота, стало здувати живіт, і це змусило хворого звернутися за медичною допомогою.
При об`єктивному дослідженні виявлено роздутий живіт, різко виражений симптом Щоткіна - Блюмберга, пульс 130 ударів за хвилину, слабкого наповнення. Мова сухий. Риси обличчя загострені. Відзначається ейфорія.
З діагнозом «перитоніт» невідомої етіології хворого взяли на операційний стіл. Під ефірним наркозом проведена лапаротомія. При розтині черевної порожнини виявлено заворот сліпої кишки навколо брижі з гангреною кишки і розривом її передньої стінки. Проведена деторсія, резекція сліпої кишки з ентероанастомозом клубової і поперечної кишок. У черевну порожнину введені антибіотики і дренаж. Вироблено пошарове зашивання черевної порожнини. Смерть наступила на 2-й день після операції. На секції знайдений дифузний каловий перитоніт.
У даного хворого поставити правильний діагноз було важко, але можливо. Ретельно зібраний анамнез після операції дозволив уточнити скарги хворого: болі праворуч внизу живота, була різко роздута тільки права половина живота, переймоподібні болі і посилена перистальтика - «бурчав в животі».
Хвора Д., 55 років, поступила в лікарню зі скаргами на постійні болі в області пупка. Періодично ці болі посилювалися і носили переймоподібний характер. Гази не відходили, був відсутній стілець. Захворіла вночі. У зв`язку з болями в животі була поставлена клізма, вийшла вода, було трохи калу, але гази не відходили.
При об`єктивному дослідженні звертає увагу асиметрія живота: зліва живіт роздутий більше, ніж справа. Тут же визначається високий тимпаніт і шум плескоту. Пульс доброго наповнення, 80 ударів в хвилину. При рентгеноскопії черевної порожнини виявлено чаші Клойбера зліва і роздутий товстий кишечник. Хвору оперували з діагнозом «заворот сигмоподібної кишки». Під час лапаротомії виявлено заворот сліпої кишки уздовж довгої її осі. Деторсія. Кишка визнана нежиттєздатною. Проведена резекція сліпої кишки. Настало одужання.
У цій хворий був помилково діагностований заворот сигмоподібної кишки. На це вказував симптом «великого косого живота» з асиметричним метеоризмом в лівій клубової області, високий тимпаніт, шум плескоту в лівій клубової області і позитивна «водна проба» Цеге-Мантейфеля. В анамнезі хворий, як з`ясувалося після операції, симптоми виявилися схожими з клінічною картиною при доліхосігма і частковому її завороту.
З наших спостережень і даних інших авторів про хворих з заворотом сліпої кишки випливає ряд симптомів, що дозволяють поставити правильний діагноз.
В анамнезі цих хворих часто відзначаються напади переймоподібних болів, що супроводжуються блювотою, затримкою стільця, і виділення газів. Ці симптоми характерні для неповних заворотом кишечника, при яких призначалося тільки консервативне лікування.
У клініці завороту переважають раптові переймоподібні болі в животі, з розлитої або з певною локалізацією в ілеоцекальногообласті. Болі супроводжуються блювотою. Стілець на початку захворювання може бути після клізми або самостійний, а пізніше стілець і гази затримуються. При огляді відзначається чітко виражена асиметрія живота зі здуттям правої клубової області. При зміщенні сліпої кишки видно западання живота в ілеоцекального області, помітна перистальтика, швидко змінюються раннім парезом кишки. Е. А. бджолиний (1938), Н. К. Симагин (1950), Г. А. Зедгенідзе і Л. Д. Лінденбратеном (1957) рентгенологічно визначаються патогномонічні ознаки: велика «чаша» в сліпій кишці і чаші Клойбера по сусідству і в тонкій кишці.
Непостійні симптоми, які описав О. П. Шиман (1901), - западання правої клубової області і Ківуля - аускультація з металевим відтінком перкуторного звуку над роздутою сліпою кишкою.
