Інфільтративні форми апендициту - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Ми описали техніку оперативного втручання при гострому апендициті, але не торкалися питання про тактику хірурга при інфільтративних формах апендициту. Інфільтрат при апендициті утворюється в результаті подразнення очеревини токсинами і бактеріями, які надходять з запаленого відростка. Це призводить до набряку, відкладення фібрину, слипчивого процесу між петлями кишок, сальником і парієтальної очеревиною. Пластичні властивості сальника і очеревини дозволяють організму створити хоча недостатньо міцний, але захисний бар`єр від поширення запального процесу в черевній порожнині. Виникає він в різні терміни від початку хвороби. Виділення відростка в інфільтраті представляє великі труднощі, а при руйнуванні спайок створюються умови для поширення інфекції в черевній порожнині і виникає небезпека пошкодження стінки инфильтрированной і легко ранимою кишки. Серйозну небезпеку для хворого представляє залишена хірургом частина відростка при необережному його виділення в разі, коли він розривається на місці деструкції.
Хворий С., 24 років, поступив в клініку з приводу сепсису. Під час апендектомії, яка проводилася хворому в стадії інфільтрату, при виділенні відростка, верхівка його відірвалася і не була виявлена. Черевна порожнина була зашита наглухо. Рана загоїлася первинним натягом, і хворий був виписаний додому. Через місяць він поступив знову з приводу інфільтрату в області оперативного втручання, з високою температурою гектичного характеру. Посів з крові дав зростання золотистого стафілокока. Анемія (30% гемоглобіну). Лейкоцитів 29 000. У сечі білок 0,40% 0, лейкоцити займають половину поля зору, еритроцити 20-30 в полі зору, гіалінові і епітеліальні циліндри в препараті.
Помилкою хірурга була зроблена ним операція в стадії аппендикулярного інфільтрату. Результат такого інфільтрату може бути різним: він може розсмоктатися під впливом консервативної терапії або нагноиться. Тоді буде потрібно термінове оперативне втручання для його спорожнення, так як в противному випадку абсцес може прорватися і викликати загальний перитоніт. Тому в кожному окремому випадку необхідно динамічне спостереження за хворим і інфільтратом, який зазнає різні стадії свого розвитку: початкову стадію, стадію максимального ущільнення і розсмоктування або розплавлення.
Клініка аппендикулярного інфільтрату наступна: на тлі симптомів гострого апендициту починає прощупується запальна пухлина в ілеоцекальногообласті, що визначається через черевну стінку або при ректальному дослідженні. Спочатку це може бути тільки тестоватое хворобливе ущільнення без чітких меж, а пізніше - добре пальпируемое хворобливе освіту з помітними межами.
Лейкоцитоз при аппендикулярном инфильтрате може бути різним: в межах 6000-8000-10 000- 15 000 і більше.
Яка ж повинна бути тактика хірурга при інфільтративні форми апендициту? Більшість хірургів дотримуються тактики консервативного лікування аппендікулярних інфільтратів, і тільки при наростаючих явищах абсцедирования і небезпеки прориву гнійника в вільну черевну порожнину рекомендується спорожнення його. В особливо сприятливих випадках при цьому видаляють червоподібний відросток. Сприятливими умовами ми вважаємо, якщо після спорожнення гнійника, при обережному обстеженні порожнини його пальцем, виявляють вільно лежить в гнійної порожнини червоподібний відросток, доступний для видалення.
При наявності інфільтрату, уважно спостерігаючи за хворим, можна визначити час, коли показана термінова операція - розтин гнійника. Ознаками, що свідчать про необхідність втручання, є: наростання температури, її гектический характер, наростання лейкоцитозу і поява в одній з ділянок інфільтрату найбільшої хворобливості. Одночасно з цим з`являються і ознаки роздратування очеревини. У цих випадках показана проста операція: розтин абсцесу, введення в гнійник тампона і накладання асептичної пов`язки. Після розтину гнійника хворим необхідно продовжувати призначати антибіотики, введення рідини, калорійне харчування, вітаміни, переливання крові та ін. В разі розсмоктування інфільтрату хворі підлягають обов`язковому оперативному втручанню через 6 тижнів після виписки з лікарні.
Потрібно не забувати і про те, що досить рідко, але можуть зустрічатися хворі, які мають situs viscerum inversus. Якщо хірург про це забуває, то відбуваються такі випадки, коли, нічого не зробивши хворому, лікар зашиває черевну порожнину і записує, що він не виявив червоподібний відросток. В подальшому можуть виникнути різні ускладнення.
Наведемо такий приклад.
Досвідчений хірург, оперуючи хвору з приводу гострого апендициту, протягом 2 годин не знаходить сліпу кишку і червоподібний відросток. У зв`язку з цим він викликав в операційну більш досвідченого хірурга, у якого відразу виникло питання, чи немає тут situs viscerum inversus. Оперує хірург зазначив, що до операції він вислуховував серце хворий в звичайному місці. Виходу не було, і хірург, запрошений для консультації, вирішив розкрити черевну порожнину зліва. Після цього відразу ж була виявлена сліпа кишка з флегмонозно зміненим червоподібного відростка. Проведена апендектомія. Настало одужання.
У даної хворої situs viscerum inversus стосувався тільки органів черевної порожнини, і в таких випадках визначити або запідозрити цю аномалію до операції не вдається. Однак, якщо під час операції сліпа кишка після методичного огляду кишечника не виявляється на місці, потрібно подумати про таку можливість.
У деяких випадках хірургу доводиться вдаватися до ретроградного видалення відростка. У цьому виникає необхідність, коли є значні спайки і, тоді, не виділяючи відростка з спайок, відразу треба йти па перев`язку і відсікання його біля основи. Після цього куксу відростка занурюють звичайним способом, сліпу кишку опускають в черевну порожнину, а відросток поступово підтягуючи, виділяють, накладаючи затискачі па його брижеечкі. Потім лигируют судини під зажимами. Нарешті, треба не забувати і про можливість, при особливих труднощах, субсерозного видалення відростка.
Закінчуючи виклад цієї глави хірургічної патології, необхідно підсумувати все сказане з приводу помилок у розпізнаванні і лікуванні гострого апендициту. Аналіз наведених нами випадків показує, що причиною діагностичних і тактичних помилок є найчастіше поспішне збирання анамнезу без достатнього зіставлення всіх відомостей, отриманих від хворого. Отже, поверхневе збирання об`єктивних даних замість послідовного (методичного) обстеження кожного хворого: огляд, поверхнева і глибока пальпація, перкусія, аускультація, ректальне та вагінальне дослідження - ось перелік найнеобхідніших прийомів. Обов`язковими є також дослідження сечі, крові і рентгенологічний огляд.
Коли хворому поставлений діагноз «гострий апендицит», це зобов`язує хірурга зробити операцію в найкоротший час. Тільки у великих хірургічних стаціонарах, при наявності досвідчених хірургів, можливо динамічне спостереження за хворими з сумнівним діагнозом «гострий апендицит» (Д. А. Арапов, К. С. Симонян, Б. С. Каплан, 1968). Це динамічне спостереження повинно знайти своє відображення в об`єктивних даних і в ретельної документації.
І, нарешті, в тих випадках, коли виявлено діагностична помилка під час операції, хірург не повинен проявляти метушливість і поспіх, а повинен терміново приймати правильне рішення про подальший перебіг оперативного втручання.
