Абсцеси печінки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Абсцеси печінки тепер зустрічаються рідше, але летальність при них залишається високою. Без операції помирає понад 70% хворих. Після хірургічного лікування летальність досягає 30-60%. Захворювання спостерігається переважно у чоловіків у віці 20-50 років, у жінок зустрічається лише в 6% випадків.
Абсцеси печінки можуть бути поодинокими і множинними, але перші зустрічаються частіше. Локалізація їх в печінці різна. Так, в правій частці вони зустрічаються в 80%, а в лівій - в 9%, може спостерігатися ураження і обох часток. Поодинокі абсцеси можуть бути дуже маленькими і дуже великими, захоплюючими майже всю частку печінки-множинні абсцеси мають розміри від шпилькової головки до лісового горіха. Чим більше абсцесів, тим вони дрібніші.
Переважне ураження правої частки печінки, мабуть, пояснюється тим, що вона за обсягом набагато перевершує ліву.
Етіологія абсцесів печінки різна. Найбільш часто вони розвиваються при амебної дизентерії. Друге місце по частоті займають піогенні абсцеси (після деструктивних апендицитів), третє - бацилярні. За даними Р. О. еоляне (1962), на 101 абсцес печінки у 80 хворих вони були амебного походження, у 2 бацилярних і у 19 - пиогенного. Зустрічаються абсцеси, викликані виразковим ураженням кишечника (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, черевний тиф, туберкульозні виразки). Бувають метастатичні абсцеси при загальній гнійної інфекції (при захворюваннях геніталій, кісток, гнійних ураженнях шкіри). Запальні захворювання жовчних шляхів нерідко ускладнюються абсцесом печінки. У виникненні абсцесів печінки певну роль відіграють пілефлебіта, як ускладнення гострого апендициту. Певну роль відіграє аскарідная інвазія. Нарешті, важливе значення в розвитку абсцесів печінки має і травма.
При амебних абсцесах гній густий, в`язкий, слівкообразний, шоколадного кольору, стерильний, в гної зустрічаються печінкові клітини і обривки печінкової тканини. При піогенними абсцесах гній нічим не відрізняється від гною звичайних абсцесів: він рідкий і густий, в разі тривалого наявності абсцесу може бути запах.
Абсцеси можуть розкриватися самостійно через черевну стінку назовні і в сусідні органи. Можливо спонтанне розтин в шлунок, кишечник, ниркову миску, а також в серозні порожнини - плевру, черевну порожнину і перикард. Розтин абсцесу в шлунково кишковий тракт може привести до одужання, але зазвичай хворий гине раніше, ніж абсцес викриють мимовільно. Прорив абсцесу в плевральну порожнину, черевну або перикард, як правило, сприяє смертельного результату. Прорив абсцесу в заочеревинного простору менш небезпечний і може симулювати паранефрит, затекло на грудній клітці, в поперековій і пахових областях.
Клінічна картина абсцесів печінки досить різноманітна. Якщо піогенні абсцеси мають більш-менш чітку клінічну картину, то амебні відрізняються різноманіттям клінічних проявів. Тому хворі з підозрою на гнійник в печінці повинні піддаватися всебічному клінічному і спеціального обстеження, що включає добре зібраний анамнез і ретельне об`єктивне дослідження. Збираючи анамнез, лікар повинен поцікавитися, чи не була в минулому хворим перенесена дизентерія і не страждає хворий на хронічний коліт, бо нерідко ці коліти є результатом дизентерії, про яку хворий забуває.
При опитуванні необхідно з`ясувати, чи не переніс хворий будь-якого захворювання з тих, які дають метастатичні абсцеси печінки (апендицит, запалення жовчних шляхів, геніталій, виразкова хвороба шлунка, септичний ендокардит, гнійні захворювання шкіри).
Симптоматология абсцесів печінки досить різноманітна, але основними скаргами хворих з піогенними абсцесами є біль, відчуття важкості в правій половині живота і грудної клітки і підвищена температура. Болі можуть бути різної інтенсивності. Чим вірулентності мікроби, тим швидше наростають симптоми захворювання, тим гостріше біль у правому підребер`ї з іррадіацією в праве плече, лопатку, поперек. Відчуття тяжкості в правій половині живота і в правій половині грудної клітки наростає в міру прогресування процесу. Ці відчуття залежать від набухання і збільшення печінки. Температура у хворих з піогенними абсцессами швидко приймає гектический характер, причому коливання температури можуть відбуватися по кілька разів на добу, супроводжуючись ознобами. Падіння температури вранці супроводжується профузними потами, які в свою чергу послаблюють хворих.
Якщо збудником абсцесу є чиста культура амеби, то захворювання протікає спочатку приховано. У міру збільшення абсцесу з`являються скарги на болі невизначеного характеру і відчуття тяжкості в правому підребер`ї. Іррадіація болів буває такий же, як при піогенними абсцесах. Температура при амебних абсцесах субфебрильна.
При об`єктивному дослідженні хворих з абсцесами печінки будь-якого походження звертає увагу загальне їх важкий стан. Такі хворі зазвичай бліді, сильно виснажені, з вираженою субіктерічностью склер. Вони адінамічние і, пересуваючись, притримують руками область печінки-інші лежать нерухомо на правому боці або на спині з приведеними до живота ногами. Тургор шкіри знижений. При огляді живота звертає увагу деякий випинання його правій верхній половини і правої половини грудної клітини. При великих абсцесах ця деформація визначається чіткіше.
При пальпації живота визначається напруга м`язів в правому підребер`ї і резистентність м`язів цієї області-прощупується збільшена і хвороблива печінку. Чим більше абсцес, тим більше збільшена печінка. Кашель викликає болі в області печінки. Биття по нижньому краю ребер також викликає болі в цій області.
При натисканні на нижні ребра праворуч хворі відчувають гострий біль. Перкуторно визначається високе стояння верхньої межі печінки. Спостерігається тахікардія, пульс слабкий, 100-130 ударів в хвилину. Артеріальний тиск знижений.
З додаткових методів дослідження в діагностиці абсцесів печінки має значення рентгенологічне дослідження, при якому виявляють високе стояння діафрагми справа і відсутність її рухливості при одночасному великому збільшенні печінки. Мало хто хірурги поєднують рентгенологічне дослідження з введенням повітря в черевну порожнину (пневмоперитонеум). Інші цього не роблять. Нарешті, при що розкрила абсцессе виробляють фістулографія. У деяких випадках можна виявити під діафрагмою газовий міхур з рівнем рідини. Це спостерігається, як правило, при поддіафрагмальних абсцесах, коли проривається абсцес печінки, або при самостійному поддиафрагмальном абсцессе.
При розташуванні абсцесу в товщі печінки рентгенологічно визначити порожнину з рівнем рідини вдається дуже рідко. Schnyder зібрав в світовій літературі 10 абсцесів печінки. Штерн спостерігав 4 хворих з абсцесами печінки. У 37% випадків у хворих з абсцесами печінки в правій плевральній порожнині визначається рідина. У крові у цих хворих відзначається високий лейкоцитоз (20 000-40 000) снейтрофилезом і зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Еозинофіли зникають з крові. При амебних абсцесах кількість лейкоцитів може бути і не дуже великим, досягаючи 10 000.
Одним з важливих діагностичних прийомів є пункція абсцесу в місці найбільшої болючості. При пункції необхідно стежити за рухом павільйону голки після зняття шприца. При попаданні голки в поддіафрагмальное простір павільйон її при вдиху піднімається догори, при попаданні голки в плевральну порожнину при вдиху він опускається донизу, при попаданні в абсцес печінки - голка робить рухи відповідно до диханням хворого. Нарешті, при попаданні голки в плевральну порожнину з наявністю в ній гною, голка стає нерухомою. Слід зазначити, що багатьма хірургами абсолютно правильно вказується на небезпеку пункції абсцесу печінки, особливо якщо відсутні спайки між парієтальної і вісцеральної очеревиною і плеврою. Гній, витікаючи з пункційної каналу, може інфікувати котрусь із порожнин і викликати смертельний перитоніт або емпіему плеври. Тому пункцію печінки краще проводити під час наступного етапу дослідження - лапаротомії, при відкритій поверхні печінки.
Підходи до абсцесу печінки можуть бути різні, і в кожному окремому випадку це питання слід вирішувати індивідуально. Розрізи залежать від локалізації абсцесу, яка встановлюється при ретельному клінічному обстеженні хворого. При наявності гнійника в лівої частки печінки показана лапаротомія. У разі локалізації абсцесу в правій частці на передньо-верхньої її поверхні роблять розріз паралельно реберної дузі справа. При розташуванні гнійника на бічній і задній поверхні правої частки печінки можливий трансторакальний підхід. При запаяному синусе це зробити просто- якщо ж зрощення відсутні, доводиться попередньо зшивати парієтальних плевру синуса з діафрагмою. Нарешті, при локалізації нариву в задніх відділах печінки можливий внебрюшинний і внеторакальний підхід. Розріз тоді виробляють паралельно XII ребру ззаду з подальшою його резекцією, відсувають очеревину, плевру і нирку, тупо підходять до задньої поверхні печінки.
Операція може проводитися одномоментно і двухмоментно. При першому способі, на шляху до абсцесу підшивають плевру і відразу після пункції голкою розсікають абсцес, не витягуючи голки. При двухмоментное способі спочатку залишають на 2-3 дні на плеврі тампон для освіти спайок, а потім вже розкривають нарив. Другий спосіб хворі переносять легше, але цей спосіб можна застосовувати лише при загальному задовільному стані хворого. Якщо дозволяє стан хворого, при внутрибрюшинном підході краще застосувати двоетапне хірургічне лікування при абсцесах вульгарного і амебного походження. При виявленні під час операції спайок можна проводити одномоментну операцію.
При одномоментному хірургічному втручанні, при тому чи іншому підході до печінки, після оголення її поверхні спочатку намагаються методом пальпації визначити гнійник, а потім роблять пункцію голкою. Іноді їх доводиться робити кілька. Виявивши гній, голку не витягувати і при поверхневому абсцессе- після ретельного відгородження поверхні печінки марлевими серветками навколо голки, абсцес розкривають скальпелем. При більш глибокому абсцессе досягти його краще тупим інструментом або пальцем. Можна користуватися термокаутером. Після спорожнення абсцесу порожнину його туго тампонують мазевими серветками, а кінці серветок виводять назовні. Потім, виробляючи перев`язки, поступово серветки підтягують. Подібна методика лікування застосовується тільки при вульгарних абсцесах.
При абсцесах амебного походження після виявлення їх відгороджують серветками, які не підводячи останні глибоко між поверхнею печінки і парієтальної очеревиною, залишаючи між серветками невелику ділянку печінки. У цьому місці в подальшому і виробляють пункцію абсцесу. Щодня або через день тампони підтягують і подрезают- через 3-4 дня утворюються спайки, що дозволяють зробити другий етап операції - пункцію. При невеликих амебних абсцесах їх пунктируют і через голку промивають порожнину абсцесу розчином еметіна.
Якщо ж абсцес амебного походження великих розмірів, то також, як і при звичайному вульгарному абсцессе, поряд із заходами боротьби проти звичайної вульгарною мікрофлори призначають і еметин. Солянокислий еметин застосовують по 0,02 г (1: 1000 фізіологічного розчину) 3-4 рази на день. В післяопераційному періоді потрібно вести посилену боротьбу за життя хворого: вводять глюкозу, переливають кров, плазму, призначають вітаміни, антибіотики. Бажано визначати чутливість мікробів до антибіотиків і відповідним чином підбирати препарати. В післяопераційному періоді показано рентгенологічне спостереження за хворим, що дозволяє вчасно помітити ускладнення.
Діагностика абсцесів печінки представляє великі труднощі, так як хворі перебувають у важкому состонии з різними ускладненнями, симптоми яких нерідко домінують над симптомами основного захворювання. Крім того, симптоматология і протягом абсцесів печінки настільки непевні, що помилкові діагнози при цьому захворюванні не є рідкістю. Зокрема, зустрічаються випадки, при яких, здавалося б, такий постійний симптом, як біль, може зовсім отсутствовать- температура іноді буває нормальною. Печінка може збільшуватися догори, а при поверхневому огляді хворого цього збільшення можна і не визначити. Лейкоцитів в крові нормальна кількість і початок захворювання в таких випадках абсолютно стирається.
Серед помилкових діагнозів при абсцесах печінки фігурують: ангиохолит, жовчнокам`яна хвороба, пневмонії та плеврити, перикардити, паранефрита, непаразитарні кісти печінки та ін.
Хворий І., 55 років, доставлений з діагнозом «загострення хронічного холециститу». Захворів 3 дні тому. Захворювання своє пов`язує з похибкою в дієті. Почалося захворювання з високої температури (39 °) і гострого болю в правому підребер`ї. Жовчнокам`яну хворобу страждає 6 років.
Об`єктивне дослідження: живіт помірно роздутий, при пальпації визначається деяке напруження м`язів в правій половині живота, печінка виступає з-під реберної дуги на 3-4 см. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний.
У крові: Hb 86% - лейкоцитів 10 800- еозинофілів 3%, сегментоядерних 67%, лімфоцитів 8%, РОЕ 12 мм на годину. У сечі: білок 0,099%, лейкоцитів до 35 в полі зору. Діастаза 64 од. Реакція ван ден Берга пряма уповільнена, вміст білірубіну 1,2 мг%.
Рентгеноскопіческі вільного газу і чаш з горизонтальним рівнем рідини не виявлено. Правий купол діафрагми піднятий і відстає при диханні. Хворого спостерігали і призначили йому антибіотики (пеніцилін, левоміцетин), 5% глюкозу внутрішньовенно, серцеві.
Через 5 днів після надходження хворого в відділення йому зроблена ваго-симпатична блокада. Болі в підребер`ї не пройшли і залишилося напруга м`язів живота справа. Хворого турбувала блювота. Він виснажений. Справа, в області сліпої кишки, лікуючий лікар промацує якийсь інфільтрат довгастої форми. З приводу цього зроблено ирригоскопия. Висновок рентгенолога: виключити пухлини кишечника можна.
Стан хворого залишається важким, печінка збільшена. Турбують хворого проливні поти, озноб і гектическая лихоманка. Стала прощупується селезінка. З`явилася иктеричность склер і шкіри.
У сечі 0,033% білка, лейкоцитів 4-5-7 в полі зору.
Під час спільного обговорення терапевтами і хірургами поставлений діагноз «абсцес печінки» на грунті ангіохоліти. Хворий перебував у терапевтичному відділенні 35 днів і переведений в хірургічне відділення в дуже важкому стані. На 2-й день хворого оперували і розкрили абсцес печінки в правій частці. Післяопераційний період вкрай важкий. Повільне одужання.
Уважне вивчення історії хвороби показує, що за весь період перебування хворого в терапевтичному відділенні у нього не було ретельно зібраний анамнез і не було зроблено повне клінічне обстеження. В історії хвороби щодня реєструвалося поганий стан хворого, наявність хворобливості в правому підребер`ї, констатировалась збільшена печінка і застосовувалися антибіотики. Тим часом висока температура гектичного характеру, приголомшливі озноби і проливні поти, деяке падіння гемоглобіну, виснаження хворого, збільшена печінка, болі в правій підреберній області, жовтяниця, високе стояння діафрагми справа - все це вказувало на наявність гнійника в печінці. Однак терапевти трактували цю картину як ангиохолит. Навіть якщо погодитися з цим діагнозом, то і тоді хворому була показана операція - дренування жовчних шляхів.
