Травматичні ушкодження селезінки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Селезінка розташована в черевній порожнині в області лівого підребер`я интраперитонеально. Вона межує з багатьма органами: з діафрагмою, печінкою, шлунком, підшлунковою залозою, а також з лівою ниркою і надниркових залоз. Тому завжди треба пам`ятати, що при травмі можуть спостерігатися поєднані, комбіновані ушкодження (перелом ребер, розрив діафрагми, пошкодження печінки, лівої нирки, іноді кишечника, підшлункової залози т. Д.).
Хлопчик М., 14 років, потрапив під поїзд і був доставлений в стаціонар через 1,5 години після нещасного випадку.
Стан хворого був важкий, пульс і артеріальний тиск не визначалися. Хворий був збуджений, з спутаним свідомістю, марив. При огляді діагностовані: закритий перелом кісток лівого передпліччя і відкритий перелом кісток лівої гомілки. Підозра на розрив селезінки. Струс мозку. Шок IV ступеня.
Після внутриартериального переливання крові з додаванням адреналіну з`явився ритмічний пульс 120 ударів в хвилину, але через кілька хвилин він знову не визначався. Зазначалося блідість шкіри і збільшення тупості в лівій половині живота. З діагнозом розриву селезінки хворий був доставлений в операційну. Операція розпочато під місцевою анестезією. Через різке, рухового збудження хворому дан ефірний наркоз, після чого стан його різко погіршився, зник пульс на стегнових і сонних артеріях. Нагнітання крові в артерію, штучне дихання вироблено без ефекту. Настала смерть. На аутопсії, крім зазначених переломів, виявлений розрив легені, селезінки і шлунку.
Найчастіше селезінка пошкоджується ізольовано. Stivelman, Glatmitz, Grampton (1963) спостерігали 100 хворих з розривами селезінки при загальній травмі. Автори вказують, що в такому випадку діагностика зустрічає великі труднощі через супутньої травми черевної та інших порожнин: так, переломи ребер були у 30 хворих, розрив печінки - у 11 і розрив нирок - у 7 осіб. Наявність перелому ребер, однак, змушує хірурга підозрювати пошкодження селезінки. Так, В. А. Золотовский призводить 23 випадки смертей від травми селезінки, з яких у 22 осіб при цьому був і перелом ребер зліва.
Глибоке залягання селезінки під діафрагмою за ребрами оберігає її від пошкодження, в той же час з-за ніжного будови паренхіми і капсули все ж настає її розрив. У деяких випадках зв`язковий апарат і спайки фіксують селезінку і оберігають її від повного розриву, але сприяють утворенню субкапсулярних гематом.
Пошкодження можуть бути закритими (підшкірними) і відкритими (вогнепальні, колоті, різані поранення).
С. В. Лобачов і О. І. Виноградова, вивчаючи дані хірургічних відділень по роках, повідомляють, що в різні періоди закриті ушкодження селезінки становлять від 10,6 до 20,6% всіх травм живота. За даними ряду авторів (Н. М. Березнеговскій, Ф. І. Валькер і ін.), До 30% з усіх пошкоджень паренхіматозних органів черевної порожнини доводиться на розрив селезінки. Rostoek (1956) вказує, що за американською статистикою на 20 000 пошкоджень було 30 (0,15%) розривів селезінки. За даними Schulz, Sayar (1967), з 41 хворого, доставленого і оперованого з приводу пошкодження живота (з 1958 по 1966 р), 17 (41,5%) були з розривами селезінки. Для розриву селезінки здорової людини не завжди потрібна програма великої сили. Тим більше патологічно змінений орган пошкоджується легко, навіть при невеликій напрузі черевного преса (кашлі, чханні, блювоті), розрив селезінки може статися при пальпації, а іноді і без видимої причини. Самовільний розрив селезінки спостерігалося при повному спокої в ліжку, навіть під час сну (Гординський). Bailey описує розрив селезінки в положенні сидячи. Dardinsky (1932) наводить 15 прикладів з літератури про самовільних розривах селезінки у хворих, які не мали попередньої травми. Zuckermann і Jacobi в 1937 р вибрали з літератури опису 27 самовільних розривів селезінки, яка макроскопічно і мікроскопічно виявилася нормальною.
Л. Е. Шафір (1940) зібрав відомості з даних світової медичної літератури про 34 самовільних розривах селезінки. Він наводить одне власне спостереження над хворим, яким був поставлений діагноз проривної виразки, яка кровоточить шлунка. У цих 34 хворих діагноз розриву селезінки ні встановлено. Найбільша кількість помилок було допущено при диференціальної діагностики розриву селезінки з апендицитом. У 6 людина була помилково поставлений діагноз «гострий апендицит», у інших - внутрішня кровотеча (5), позаматкова вагітність (3), панкреатит (1), «гострий живіт» (1) і т. Д. У більшості (22) мимовільний розрив селезінки настав в стані повного спокою.
А. І. Булавінцева і Р. І. Благодатов (1958) описали спонтанний розрив селезінки при доношеною вагітності. Сидячи за столом, цілком здорова жінка втратила свідомість. При огляді в лікарні спостерігалися симптоми внутрішньочеревної кровотечі. Пульс і артеріальний тиск не визначалися. Живіт м`який, мало болючий. Дно матки на три поперечних пальця нижче мечоподібного відростка.
Діагноз «розрив матки, мертвий плід». При лапаротомії виявлено велику кількість крові в черевній порожнині. Матка не змінена. Вироблено кесарів розтин і витягнутий мертвий плід. Знайдена збільшена в 2-2,5 рази селезінка з тромбозом великої вени і розривом її стінки. Автор вважає, що у хворої стався двухмоментное розрив селезінки, пов`язаний з вагітністю, це сприяло настанню циркуляторних розладів в патологічно зміненої селезінці. Kotschnen і Manenkow (1930) також спостерігали спонтанний розрив селезінки у вагітної жінки. Вони вважають, що велика матка сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, а також сприяє розриву селезінки, притискаючи її до ребер.
Розриви селезінки при травмах відбуваються легко в тих випадках, де спостерігається малярійна спленомегалія. Тому в місцевостях, де зазначається захворюваність малярією, підшкірні розриви селезінки зустрічаються часто. Р. О. Еолян з 310 лапаротомий, вироблених за 22 місяці (1945-1947), у 10 хворих (3,2%) виявив розриви селезінки, причому 8 осіб перехворіли на малярію. У цих випадках ранимий нижній полюс, який виступає з-під реберної дуги.
Пошкодження можуть відбуватися при автотранспортної травмі і від повітряної вибухової хвилі. Розрив селезінки може бути викликаний: безпосереднім ударом в живіт (66,1%), при падінні з висоти з забоєм всього тіла (21,3%), при ударах і здавлення грудної клітини (9%) і при ударах попереку і спини (3 , 4%) (І. А. Криворотов). Він може статися і від противоудара: стрибок з висоти, падіння на сідничний область, удар в праве підребер`я і ін. Травма селезінки здебільшого відбувається під час прикладання сили в області лівого підребер`я або зовні в нижній частині грудної клітини. До розриву селезінки може призвести стиснення між двома щільними предметами: якщо тіло притиснуто до стінки автомобілем, при стисненні його між буферами вагонів, при переїзді возом або автомобілем і ін.
Крім первинних, розрізняють пізні, або вторинні, розриви селезінки після травми. Їх називають також двухмоментное або двофазним. У таких хворих кровотеча може статися через кілька днів, через 1-2 тижні і навіть через кілька місяців після травми. Shirkey, Wukasch, Gordon, De Bakey (1964) спостерігали розриви селезінки у 12 хворих з них у 3 вони наступили на 30-й, 34-й день після травми і навіть через 10 місяців після пошкодження. Gross (1964) спостерігав травматичні розриви селезінки у 41 дитини у віці 2-14 років. Травматичні розриви селезінки у дітей були найчастіше двофазні. Автор припускає, що цьому сприяла структура капсули селезінки, роздвоєна у осіб молодого віку. У дорослих же капсула потовщена і склерозированная.
Наводимо наше спостереження.
У 1957 р в хірургічну клініку був доставлений хлопчик, 15 років, з симптомами внутрішньої кровотечі (колапсу). Хворий був блідий, з холодними кінцівками. Пульс 112 ударів за хвилину, ритмічний, слабкого наповнення. Хворий скаржився на біль і відчуття розпирання в лівому підребер`ї. Лежав на лівому боці із зігнутими ногами. Явно виражений симптом «ваньки-встаньки», що навело на думку про розрив селезінки. Причина кровотечі була встановлена лише при детальному й уважному расспросе. З анамнезу з`ясовано, що 6 днів тому хлопчик забій об кут парти ліву половину грудної клітки. Були невеликі болі, які незабаром зникли. Під час гімнастики в школі знепритомнів і був доставлений в лікарню. Проведена лапаротомія. У черевній порожнині виявлено багато крові і розрив селезінки в двох місцях. Зроблена спленектомія. Результат - одужання.
Schlegel оперував хворого 43 років з розривом селезінки, що сталося під час надягання черевик. Виявилося, що за 12 днів до цього його вдарили лопатою в ліве підребер`я. Невеликі болі не заважали йому працювати.
Пізні кровотечі з пошкодженої селезінки пояснюються тим, що спочатку утворюється субкапсульная гематома, яка при наростанні викликає розрив капсули і тоді настає небезпечний кровотеча в черевну порожнину. В інших випадках при розриві капсули і паренхіми селезінки кровотеча спочатку зупиняється у зв`язку з утворився кров`яним згустком на місці розриву або в результаті прикриття сальником місця травми селезінки, але потім воно може відновитися.
І. Ф. Лінченко описав рідкісне спостереження: відсутність вираженої кровотечі при повному відриві селезінки.
Автор вважає, що у дитини стався відрив селезінки з одночасним перекручуванням її судинної ніжки.
Е. І. Фінкельсон і С. П. Миронов (1968) за 16 років оперували 65 дітей з закритими ушкодженнями селезінки. У 2 з них був відрив селезінки від судинної ніжки.
Мало клінічних даних буває при невеликому подкапсулярном крововилив. Хворі при цьому іноді навіть деякий час продовжують працювати. У таких випадках під час рухів (при роботі) може настати раптова кровотеча, коли, як вказувалося вище, капсула селезінки розривається під напором наростаючою гематоми або в результаті відриву згустку крові, який прикриває невелику поверхню рани селезінки. Розтягування і надмірного капсули селезінки викликає помірні болі в лівій половині грудної клітини та живота, відчуття повноти в лівому підребер`ї.
Закриті ушкодження селезінки в неускладнених випадках важкі для розпізнавання. Lorimer (1964) спостерігав 7 розривів селезінки, нерозпізнаних незабаром після травми. При цьому у хворих були виявлені множинні пошкодження і, зокрема, травми черепа. Розриви селезінки були діагностовані через деякий час при явищах наростаючої анемії, іноді при цьому визначалося пухлиноподібне утворення в лівому підребер`ї за рахунок гематоми. У одного хворого була помилково діагностована злоякісна пухлина шлунка.
У чоловіка, 47 років, була пухлина великих розмірів в лівому підребер`ї. При лапаротомії була виявлена велика, мабуть, злоякісна пухлина, що мала інтимні зрощення з сусідніми органами. Перед хірургами виникло питання про необхідність видалення частини шлунка, хвоста підшлункової залози, лівого наднирника і верхнього полюса нирки. Гістологічне дослідження показало організувалася гематому на місці колишнього розриву селезінки.
Під час Великої Вітчизняної війни поранення селезінки склали 6,3% усіх інших пошкоджень органів черевної порожнини, причому частіше це були сліпі поранення, рідше - наскрізні. Відкриті ушкодження селезінки теж часто поєднуються з пораненнями інших органів черевної порожнини через особливості її розташування, про які ми говорили вище. Так, за даними І. М. Воронцова, ізольовані поранення селезінки зустрілися тільки в 1,1% випадків, тоді як сукупні в 5,2%.
У клінічній картині поранення селезінки превалюють явища шоку і внутрішньої кровотечі.
В. Л. Бялик, аналізуючи дані великої кількості аутоптій (1118) людей, які загинули на полі бою під час Великої Вітчизняної війни, зазначив у 1,8% смертельну крововтрату при ізольованому пораненні селезінки. Вогнепальні рани селезінки супроводжуються размозжением її, іноді відривом частин або розривом всього органу в результаті гідродинамічного дії. При пораненні вона може частково або повністю випадати в рану черевної стінки або грудної порожнини. Невеликі рани селезінки зустрічаються вкрай рідко.
Діагноз вогнепального поранення селезінки, особливо комбінованого, з пошкодженням інших органів, складний. Приблизною орієнтуванні допомагає проекція раневого каналу, напруга м`язів живота в області селезінки і ознаки значного кровотечі. При перкусії в області селезінки визначається збільшення тупості, яка може переходити на всю ліву і навіть праву половину живота. До цього приєднуються симптоми подразнення очеревини.
У таких випадках робиться невідкладна лапаротомія, під час якої локалізація ушкодження уточнюється.