Динамічна непрохідність кишок - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

За даними літератури, динамічна непрохідність кишок відзначається в 3-15% випадків до загальної кількості непрохідності. Д. П. Чухриенко (1957) зібрав 5937 випадків непрохідності кишечника з усіх лікарень республіки по історіям хвороби. Динамічна непрохідність була у 281 хворого (4,7%).
Динамічна непрохідність буває спастичної і паралітичної. При спастичної непрохідності спостерігається тонічне скорочення - спазм кишки на обмеженій ділянці, просвіт кишки різко звужується, іноді до повного закриття. Спазм може спостерігатися в одному або в декількох відрізках кишечника, при цьому в деяких випадках може розвинутися розлад кровообігу в стінці спазмированной кишки.
Тонічне скорочення кишечника залежить від різних причин, найбільш часто від глистной інвазії (аскаридами). Аскариди, збираючись в клубок в певному відрізку кишки, можуть викликати механічну непрохідність кишечника і поряд з цим спастичні явища в результаті впливу аскарідотоксіна на слизову оболонку кишки. Спазм кишки може розвинутися при отруєнні свинцем, нестравною їжею, при попаданні чужорідних тіл. Крім цього, спазм кишки може наступити рефлекторно. При паралітичної формі кишкової непрохідності відбувається ослаблення перистальтики, розширення просвіту кишки, а при глибоких порушеннях функцій настає повний параліч кишечника.
Як при спастичної формі кишкової непрохідності, так і при паралітичної порушується просування кишкового вмісту.
Таким чином, спастичний і паралітичні явища в кишечнику потрібно розглядати як єдиний процес, при якому паралічу передує спазм.

Провідним чинником в розвитку функціональної непрохідності є глибоке порушення моторної діяльності кишок з явищами перерастяжения петель кишечника рідиною (до 8-10 л) і газами, зміни в них кровообігу і резорбціонной здатності. Все це веде до порушення обміну речовин, газообміну, гемодинаміки і розвитку важкого стану хворих (Ю. М. Гальперін, А. А. Шалімов та ін.).
Гальмування моторики травного тракту швидко веде до інтоксикації, порушення водного, сольового, білкового, кислотно-лужної рівноваги і дисфункції нирок. Ці зміни характеризують клінічну картину захворювання. Для їх усунення призначають переливання крові, введення сироватковогоальбуміну, відновлюють електролітні порушення і втрати білків, вводять рідини в зневоднений організм.
Основними причинами, що викликають параліч кишечника, є запальні процеси черевної порожнини, зокрема перитоніт. Через очеревину всмоктуються токсини, які викликають параліч блукаючого нерва, порушення перистальтики кишечника, в результаті чого розширюються кишкові петлі, розвивається метеоризм.
Параліч кишечника може наступити і при травмі живота, крововилив в брижі і заочеревинної гематоми. Прикладом рефлекторного паралічу і парезу кишечника можуть служити післяопераційні порушення функції кишечника, при яких відсутня перистальтика кишечника і 3-4 дні немає стільця, газів і ін. При непрохідності кишечника, викликаної механічним фактором, ми спостерігаємо одночасно і спастичні, і паралітичні явища. Приводить відділ кишечника, як правило, знаходиться в стані паралічу, а відділ нижче місця перешкоди спазмовані. Іноді ж кишечник буває паралізованим як нижче місця перешкоди, так і вище за нього.
Клінічна картина кишкової непрохідності характеризується різкими болями в животі схваткообразного характеру, блювотою, не відходять гази і відсутній стілець. При об`єктивному дослідженні при спастичної формі непрохідності виявляють спазмовані петлі кишечника у вигляді пухлини або тяжа, які при припиненні спазму розправляються. При паралітичної непрохідності живіт рівномірно здутий, при перкусії рівномірний тимпанит, при аускультації перистальтика не чути, може визначатися шум плескоту, живіт мало болючий. Пульс спочатку уповільнений, потім стає частим.
Діагностика динамічної непрохідності представляє великі труднощі. Це видно зі статистичних даних Д. П. Чухриенко (1960), який зазначає, що хворим з динамічним илеусом були поставлені наступні діагнози: непрохідність кишечника - в 46,7% випадків, гострий живіт - в 19,2%, гострий апендицит - у 8,6%, перфоративная виразка шлунка - в 8,3%, перітоніт- в 3,5% і гастроентерит - в 5,1% випадків. Клінічна картина динамічного ілеусу вельми нагадує симптоматику непрохідності і тому для диференціальної діагностики, а також з метою лікувального впливу призначають новокаиновую поперекову блокаду і внутрішньовенно метиленовим синь по А. В. Вишневському (1936). Одночасно з цим застосовують весь арсенал консервативних заходів: сифонні клізми, тепло на живіт у вигляді грілок або загальної ванни, атропін, пітуїтрин під шкіру при наявності спазму і фізостигмін, прозерин при паралітичної формі непрохідності. Рекомендується промивання шлунка, введення гіпертонічного розчину внутрішньовенно (20 мл 15% хлористого натрію), до 5 мл 1% метиленової сині. При відсутності ефекту протягом декількох годин показана лапаротомія.
Одні хірурги під час операції инфильтрируют брижі розчином новокаїну з пеніциліном, інші - накладають підвісну ентеростоміі. Багато авторів вважають, що підвісна ентеростомія корисна за умови, якщо перистальтика кишечника повністю ще пе втрачена, а Г. Г. Караванів (1967) ставить під сумнів ефективність підвісний ентеростоміі при вже наступив паралітичний ілеус. Рекомендується застосування постійного шлункового тонкого зонда для аспірації вмісту шлунка.
Як зазначалося вище, діагностика динамічної непрохідності складна, в зв`язку з чим можливі помилки в діагностиці та виборі методу лікування. Для підтвердження сказаного наведемо свої спостереження.
Хворий І., 43 років, доставлений машиною швидкої допомоги з місця події з діагнозом «перелом хребта в поперековому відділі». Вночі, будучи в нетверезому стані, впав з автомашини. Додому добрався сам, турбували болі в попереку, а потім з`явилися болі в животі. Була блювота, перестали відходити гази.
Об`єктивне дослідження: хворий блідий, риси обличчя загострені. Рухи в ногах збережені. Пульс 120 ударів в хвилину задовільного наповнення. При пальпації в області остистих відростків I і II поперекових хребців, відзначає значні болі. Живіт роздутий, болючий. Перистальтики кишок не чути. Симптом Щоткіна - Блюмберга неясний, температура 37,5 °.
Черговий хірург на підставі анамнезу і об`єктивного дослідження поставив діагноз «компресійний перелом тел I і II поперекових хребців. Черевна гематома. Динамічна непрохідність кишечника ». У призначеннях зазначив: укласти хворого на щит з піднятим головним кінцем ліжка, ввести пантопон під шкіру, спостерігати. Протягом доби хворий продовжував скаржитися на болі і здуття живота, його турбувала блювота. Увечері хірург знову призначив пантопон. Під час ранкового обходу у хворого виявлена явна картина загального перитоніту: пульс слабкий і частий, язик сухий, як щітка, очі запалі, риси обличчя загострені. Живіт різко роздутий, при пальпації тимпанит, в пологих місцях притуплення. Шум перистальтики прослуховується. З`явився позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга.
Під ефірно-кисневим наркозом проведена лапаротомія. У черевній порожнині: каламутна рідина з калових запахом, петлі кишечника роздуті, гіперемійовані, місцями покриті плівками фібрину. Виявлено невеликого розміру розрив стінки клубової кишки. Отвір в кишці ушито. Черевна порожнина осушена і зашита наглухо. Через капілярний дренаж введені антибіотики. Вироблено переливання крові. На 3-й день наступила смерть від перитоніту.
На розтині виявлено перелом тіла I поперекового хребця і розлитої перитоніт.
Пізніше втручання не дало ефекту.
У другому спостереженні хірург переоцінив клінічні дані і справив оперативне втручання, де консервативні заходи, безумовно, надали б лікувальний ефект і без операції.
Хворий В., 23 років, поступив в обласну лікарню зі скаргами на гострі болі в животі, які з`явилися кілька годин тому. Перестали відходити гази. Вранці була одноразова блювота. При об`єктивному дослідженні живіт дещо роздутий, напружений більше в верхньому відділі. Печінкова тупість відсутня. Пульс 78 ударів на хвилину. Симптом Щоткіна - Блюмберга неясний.
Черговий хірург оперував хворого з діагнозом перфоративної виразки шлунка. Під час лапаротомії перфорації, не знайдено. Кишечник роздутий, чи не перістальтірует. У брижі кишечника инфильтрирован новокаїн з пеніциліном. Черевна порожнина зашита наглухо. Відразу ж хворому введено тонкий зонд в шлунок, при цьому вийшло невелика кількість рідини. Введено прозерин під шкіру і поставлена газовідвідна трубка. Болі в животі заспокоїлися. Самопочуття хворого хороше. На 3-й день був самостійний стілець. Настало одужання.
У даного хворого поверхнево зібраний анамнез і недостатньо ретельне об`єктивне дослідження привели до неправильного діагнозу. Даних про перфоративного виразці у хворого не було.
Розпитування після операції показав, що болі не носили настільки гострий характер, як при перфорації і в надчеревній ділянці ніколи не відзначалися. При огляді хворого хірург не застосував метод аускультації черевної порожнини. Тимпанит над печінкою був прийнятий як зникнення печінкової тупості від скупчення повітря, а він з`явився в результаті парезу кишечника.
Надалі тактика хірурга в проведенні консервативних заходів була правильною.
На закінчення наводимо схему симптомів функціональної і механічної непрохідності кишок при рентгенологічному дослідженні для проведення диференціальної діагностики (В. І. Петров, 1953).
Таблиця 4
Диференціальна діагностика функціональної механічної непрохідності