Перекручення великого сальника - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Перекручення великого сальника відноситься до однієї з важких глав діагностики гострого живота і хоча зустрічається нечасто, але летальність, за даними статистики, досягає 5-7% (Мондор. І ін.). До теперішнього часу у вітчизняній літературі описано близько 40 спостережень (І. К. Спіжарного, 1909 А. І. Морозова, 1924 Н. П. Трінклер, 1925- Л. Н. Трошина, 1948- В. М. Мерина, 1955 - М. Т. Муталиб-Заде, 1956- А. М. Тетдоев, 1961, і ін.). Невелика кількість спостережень не говорить про те, що дане захворювання зустрічається так рідко. Безумовно, зустрічається воно частіше, але описують його рідко.
До 1967 р А. А. Бєляєв з співробітниками зібрали відомості про 45 випадках цієї патології.
Дане захворювання спостерігається в будь-якому віці, частота його в чоловіків і жінок однакова. Запропоновано кілька класифікацій перекручень великого сальника, з них найбільш проста наступна: ідіопатичне перекручування великого сальника або первинне і вторинне перекручування великого сальника. Первинне перекручування сальника відзначається у хворих, у яких клінічно і патологоанатомічним немає яких-небудь змін в сальнику, в оточуючих тканинах і органах до моменту перекручування. Вторинне перекручування спостерігається у хворих, що мають запальні зміни в сальнику, спайки, кісти, наявність грижі.
За даними В. М. Мерін, до 1951 р в іноземній літературі зареєстровано 214 спостережень перекручування великого сальника. З них тільки у 80 хворих перекручування носило первинний характер, у решти - вторинний. Вивчення літератури цього питання показує, що найбільша кількість помилок в діагностиці доводиться на первинні випадки перекручування сальника.
Клініка цього захворювання не має будь-яких патогномонічних ознак. Переважна більшість хворих були добре вгодованими (20 з 21, за даними А. А. Бецева з співавт., 1968).
Захворювання може протікати по-різному: в одних випадках починається гостро з відносно швидким наростанням симптомів гострого живота, в інших - клінічні ознаки наростають повільніше. Гострота болю залежить від рівня перекручування сальника: чим ближче до основи перекручування, тим гостріше протікає захворювання, так як перекручення сальника в цьому місці веде до гострого розладу кровообігу більшої поверхні сальника.
При більш повільному розвитку симптомів хворі поступають в лікарню на 2-5-е добу, при гострому перебігу захворювання - в першу добу. Хворі на що з`явилися спочатку невеликі болі в животі не звертають уваги, а іноді роблять самі собі допомогу (грілки, клізми і ін.). Роботу хворі не залишають і тільки при посиленні болів звертаються за лікарською допомогою.
Як зазначалося вище, в більшості випадків спостерігається вторинне перекручування сальника. Це частіше буває у хворих з правобічної пахової або стегнової грижею. Болі локалізуються в області грижі, можуть поширюватися на весь живіт. Приєднується нудота і блювота. Стілець самостійний і не затримується, гази відходять. Хворі зазвичай пов`язують болю з випинанням грижі і тому самі вправляють її, болі слабшають або зникають на якийсь проміжок часу. Потім під впливом різних причин: підйому тяжкості, різкого повороту тулуба, напруги черевного преса, болі різко загострюються, а спроби хворого вправити грижу не приводять до успіху. Нерідко в грижовому мішку відсутня вміст, але болі, що локалізуються в області грижі, дають підставу як хворому, так і лікаря думати про утиск.
Спостерігається невідповідність больового симптомокомплексу з хорошим станом хворого. Пульс частіше нормальний або відповідає температурі, яка у деяких хворих може підвищуватися в межах 37-38 °. Симптом Щоткіна - Блюмберга може бути відсутнім. У одних хворих відзначається напруження м`язів черевної стінки, у інших - живіт м`який, в правій половині живота, частіше в області сліпої кишки, визначається щільне (величиною від кулака до дитячої голівки) рухоме утворення, хворобливе на дотик. Іноді це утворення можна прощупати при дослідженні через піхву або пряму кишку. Контури пухлини розпливчасті, подовженої форми, лежить вона ближче до середньої лінії. Межі її легше визначаються вгорі, ніж внизу, краще з внутрішньої сторони, ніж з зовнішньої. Консистенція щільно-еластична, поверхня зерниста при перкусії звук над пухлиною тупий. Лейкоцитів 10 000-22 000.
У більшості хворих відзначається грижа, тому при об`єктивному дослідженні можна визначити ознаки грижі. У одних хворих є ознаки ущемленої грижі, у інших - грижовий вміст відсутній, у третіх - грижа може бути на протилежному боці. Деякі автори при перекручуванні великого сальника вважають, що якщо грижі у хворого немає, то повинно бути розширення пахових кілець.
При такій клінічній картині захворювання лікарі нерідко ставлять діагноз «аппендикулярний інфільтрат, холецистит, защемлена грижа, туберкульоз сліпої кишки, перитоніт».
У разі Н. П. Трінклера, діагноз коливався між крипторхізм, гідроцеле і хронічним апендицитом. Р. І Поляк (1956) діагностував імовірно кишкову непрохідність.
При первинному перекручуванні сальника в 80% випадків ставиться діагноз «гострий апендицит», а при вторинному перекручуванні - Вражена грижа.

Мал. 16. Гостре перекручування великого сальника (по Г. Мондора).
Механізм перекручування сальника не зовсім ясний: якщо у хворих відзначаються грижі, тоді має значення створюється вісь з проксимально фіксованої частини сальника на поперечної кишці і другий точки фіксації дистального відділу його - в грижових воротах. Навколо цієї осі і відбувається заворот сальника за принципом хустки, розтягнутого за два кінця, тоді легко його згорнути в джгут.
В інших випадках пунктом фіксації може бути колишній осередок запального процесу в області сліпої кишки або в самому сальнику (рис. 16). В останньому випадку створюються умови, при яких частина сальника потовщується, нерівномірно відкладається жир, що утворилися кісти також сприяють утворенню завороту.
Вельми цікаві експерименти виробляв Рауг- він вводив тваринам в сальник кульки з металевого магнію. В результаті з`єднання магнію з тканинної рідиною навколо кульок через 8-14 днів утворювалися газові кісти (отщепляют водень), які і сприяли утворенню перекручування сальника. При введенні свинцевих кульок перекручування не відзначалося. На думку Рауг, потрібно, щоб вага кульок був менше, ніж середня вага органу, тоді і відбувається перекручування. Гемодинамічні зміни, на його думку, також мають важливе значення.
При цьому відбувається розширення вен сальника, вони стають довшими артерій і служать джерелом закручування сальника навколо своєї осі. Травма, значне напруження м`язів черевного преса, посилена перистальтика кишечника також сприяють прогресуванню завороту.
Навколо своєї осі сальник може загорнутися від одного до декількох разів (6,5 рази - по Я. Д. Вітебскому- 10 - по Н. В. Шварцу- 12 - по Самаріна, В. В. Орнатський і ін.). Перекручення може наступити відразу в декількох місцях: на його вершині і біля основи.
Повертаючись до діагностики даного захворювання, слід зазначити труднощі дооперационной діагностики.
Так, Тихов (1914) говорить, що «клінічне розпізнавання перекручування неможливо» - А. І. Морозова: «Розпізнавання перекрученого сальника до операції рідко можливо». Поряд з цим Лежар спостерігав два випадки перекручування сальника, причому в одному з них діагноз до операції не був поставлений, а в другому, маючи досвід першого спостереження, діагноз був поставлений правильно. А. М. Тетдоев (1961) описує 3 хворих, при цьому у одного з них був поставлений правильно діагноз до операції. Лежар, І. М. Полянкер (1955) і деякі інші говорять про те, що необхідно думати про можливість перекручування сальника, і тоді правильний діагноз буде ставитися частіше.
Дійсно, якщо розглянути більш уважно клініку аппендикулярного інфільтрату і завороту великого сальника, то виявляється, що є достатньо підстав для диференціального діагнозу. При апендициті інфільтрат не утворюється так швидко і не буває настільки значним, яким буває освіту, прощупується при завороту сальника. Далі, при апендициті інфільтрат буває нерухомий, а при завороту сальника - рухомим. При наявності апендикулярного інфільтрату порушується стан хворого, виникає субфебрильна температура і підвищується лейкоцитоз. У деяких хворих при перекручуванні сальника може бути підвищена температура і лейкоцитів, але при аппендикулярном инфильтрате все це буде більш яскраво виражено. Так як мова йде про деструктивний апендицит і наростанні явищ, то можуть бути і порушення функції кишечника, чого не буває при завороту сальника. Пульс при перекручуванні сальника зазвичай буває нормальним.
Діагноз при наявності грижі встановити легше, якщо в грижового мішку прощупується грижовий вміст, так як в цьому випадку вміст грижового мішка відповідає консистенції прощупується освіти в черевній порожнині, вище грижовоговоріт. У цих випадках діагноз защемленої грижі змушує хірурга зробити оперативне втручання. При виявленні в грижовому мішку сальника питання вирішується просто: хірург, витягуючи його з черевної порожнини, бачить місце перекручування і, якщо йому не вдасться витягти сальник вище цього місця, він повинен зробити лапаротомію і резецировать сальник в межах здорових тканин. При відсутності в грижовому мішку вмісту операційний діагноз перекручування сальника поставити важко. Введений в грижові ворота палець іноді може досягти прощупується освіти, і це зобов`язує хірурга зробити лапаротомію. Якщо при розтині черевної порожнини виявляється серозно-геморагічна рідина, це повинно насторожити хірурга. Він повинен зробити широке розтин черевної порожнини, де і виявляється великий конгломерат сальника, прилегла до передньої черевної стінки.
Забарвлення сальника різна і залежить від ступеня порушення кровообігу в ньому: місцями застійні явища з крововиливами змінюються сіро-аспідним кольором (місця некрозу). Крім цього, видно місця перекручування сальника. Необхідно з`ясувати, чи є фіксація дистального відділу сальника. Повинен бути оглянутий ілеоцекальний кут і органи малого тазу у жінки. Крім цього, необхідно оглянути і проксимальний відділ сальника, так як описані випадки, де мало місце перекручення сальника в двох місцях: периферичний відділ хірургом був резецированной, а центральний - не оглянувши і перекручування не було усунуто, хворий загинув від перитоніту. Резекцію сальника необхідно проводити в межах здорових тканин, ближче до основи. Резекція тільки в межах венозного стазу може спричинити за собою тромбоз і емболію. Описані випадки тромбозу портальної вени, кишкової кровотечі і некрозу шлунка внаслідок емболії після неправильно зробленого резекції сальника.
Під час резекції сальника перев`язку проксимального його відділу необхідно проводити на невеликих ділянках і краще кетгутом. Перев`язка шовком і великими ділянками в післяопераційному періоді може дати пухлину запального характеру, яку консервативним способом важко лікувати.