Закриті травматичні ушкодження селезінки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
При закритих пошкодженнях селезінки одним з частих симптомів є непритомний стан, що настає в різні терміни після травми. Постраждалі відзначають болю в лівому підребер`ї, іноді розлиті болі по всьому животі. Деякі відзначають иррадиацию болів в ліве плече і лопатку. Дихання у таких хворих може бути поверхневим. Залежно від розміру пошкодження, часу, що пройшов з моменту травми, реактивності організму потерпілого спостерігаються зміни частоти пульсу. При триваючому внутрішньочеревна кровотеча пульс стає частим, слабкого наповнення. При цьому якщо вести за хворим динамічне спостереження, відзначається падіння артеріального тиску, зниження вмісту гемоглобіну та еритроцитів. Незабаром після травми відзначається помірне захисне напруження м`язів черевної стінки. Багато авторів вказують на симптом Куленкампфа, тобто на невідповідність між вираженою хворобливістю живота і відсутністю тієї інтенсивності defense musculaire, яка буває при «гострому животі» (розрив статевого органу, запальний процес). При перкусії знаходять збільшення тупості в області селезінки. При кровотечі кров може стікати в порожнину таза.
В. І. Акімов і З. І. Кантор в зв`язку з цим надають діагностичне значення виміру температури в пахвовій западині і прямій кишці. Температура в подкрильцовой ямці зазвичай буває субнормальной, а в прямій кишці - підвищеної. Цю різницю автори пояснюють наявністю крові в тазу. При травмі селезінки хворий зазвичай лежить на лівому боці з підібраними до живота нижніми кінцівками - він не може лежати в іншому становищі. Якщо хворого повертають на спину або на інший бік для огляду лікарем, він намагається взяти (іноді швидко) попереднє положення, при якому відчуває зменшення болю. Інші, при спробі надати їм горизонтальне положення, швидко сідають в ліжку - симптом «ваньки-встаньки». У хворих при розриві селезінки з кровотечею відзначається ознака Вейнерта - з обох сторін охоплюється верхній відділ поперекових областей чотирма пальцями, розташованими спереду у підребер`я. При порівнянні відчуттів рука лікаря, навіть при глибокій пальпації, що не зустрічає справа перешкоди. Зліва визначається резистентність, болючість, припухлість, подібна еластичної подушці (рис. 21). При розриві селезінки описаний також ознака Пітсса і Белленса (1936) - перкуторно визначається тупість по обидва боки живота. Зліва тупість буває постійна, а праворуч вона з`являється при поверненні хворого направо. Ця ознака пояснюється наявністю згорнулася крові (зліва навколо селезінки), праворуч притуплення з`являється при переміщенні в ту сторону рідкої крові.
Мал. 21. Прийом Вейнерта при розриві селезінки (по Д. А. Бєльці).
При травмі селезінки живіт може бути м`яким або напруженим. При спостереженні за хворим відзначається різна вираженість даних симптомів, що залежить від часу, що пройшов з моменту травми, ступеня кровотечі, вираженості шокових явищ і ін.
В. Н. Мєшкова (1961) описує ізольовані пошкодження селезінки у 51 хворого з наступними симптомами: місцеві - забої, синці та садна шкіри в області лівого підребер`я, переломи ребер зліва болю в лівому підребер`ї з віддачею в ліве плечо- напруга черевної стінки в перші години після пошкодження, здуття живота і симптом подразнення очеревини в більш пізній час-при перкусії збільшення тупості в області селезінки.
Загальні ознаки: блювота, симптоми кровотечі в черевну порожнину (анемія, збільшення частоти пульсу і падіння артеріального тиску), симптом «ваньки-встаньки», шок (25%). Currie, Watne, Heiskell, Gerniq (1964) з 35 осіб із закритими ушкодженнями живота спостерігали пошкодження селезінки у 8. Автори описують ознаки, які можуть допомогти: правильно поставити діагноз її розриву. Так, біль при пальпації в лівому верхньому квадранті відзначалася у 5 чоловік, рідина в животі - у 4, загальна слабкість і шок - у 3, біль в лівому плечі - у 2, падіння гемоглобіну - у 2, перелом ребер зліва - у 2 осіб . При проколі черевної порожнини виявлялася кров, лейкоцитоз (понад 20 000 не спостерігається).
Деякі з вищенаведених ознак пошкодження селезінки симулюються травмою грудної клітини, особливо при переломах ребер зліва. І. С. Ліпкин наводить випадок помилкового діагнозу ушкодження селезінки при недостатньому обліку травми грудей і її відображених явищ.
До аналогічних помилок можуть привести такі комбіновані ушкодження як черепно-мозкова травма і переломи ребер зліва. Нерідко травма селезінки супроводжується і зачеревним кровотечею, в зв`язку з чим у даних хворих швидко настає парез кишечника і живіт здувається. У таких випадках при перкусії можна відзначити притуплення в пологих місцях, яке, наростаючи, змінює свої кордони. Іноді в оману можуть ввести випадки кровотеч з тріщин селезінки, коли після важкого колапсу настає тимчасове поліпшення. В подальшому все ж наростають ознаки крововтрати: блідість, похолодання кінцівок і інші.
У більшості хворих в наявності виражені симптоми знекровлення.
Хворий С., 76 років, через 3 години після травми поступив до лікарні зі скаргами на болі в лівій половині грудної клітини при глибокому вдиху і кашлю. Під час раптової зупинки тролейбуса отримав забій в ліву половину грудної клітки. Прийшовши додому, ліг спати і прокинувся від болю в грудях. У приймальне відділення лікарні хворий прийшов сам. Загальний стан цілком задовільний, пульс 80 ударів в хвилину, артеріальний тиск 130-65 мм рт. ст. Живіт брав активну участь в диханні при пальпації відзначалася незначна хворобливість в лівому підребер`ї. Напруження м`язів не було. При перкусії - звичайний тимпанит. Переломів кісток не виявлено. Стан хворого було настільки хорошим, що черговий лікар хотів відпустити його додому, але потім вирішив залишити для спостереження. Вранці раптово стан хворого різко погіршився: він зблід, вкрився липким холодним потом, з`явилися болі за грудиною, занепокоєння і при спробі встати - запаморочення. Пульс став ниткоподібним, артеріальний тиск знизився до 75/65 мм рт. ст., живіт перестав брати участь в диханні, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Вільна рідина в черевній порожнині визначалася в обох клубових областях.
Кров: еритроцитів посилання - 1 995 000, гемоглобіну - 40%. Призначено термінова операція. У черевній порожнині виявлено багато рідкої крові і повний розрив селезінки на дві половини. Проведена спленектомія. До кінця операції сталася раптова зупинка дихання. Заходи, вжиті для виведення хворого зі стану клінічної смерті, не дали ефекту.
Помилка чергового лікаря була в тому, що він вчасно не встановив за хворим справжнього динамічного спостереження: були відсутні вимір артеріального тиску, пульсу, підрахунок еритроцитів і визначення кількості гемоглобіну. Ці показники, безсумнівно, дали б можливість своєчасно запідозрити розрив селезінки.
Діагностика пошкодження селезінки, як ми вже вище зазначали, утруднена. С. В. Лобачов і О. І. Виноградова повідомляють про те, що правильний діагноз до операції був ними поставлено лише в 71% випадків. А. П. Сосновський пише, що, за його даними, правильний діагноз був поставлений у 28 (80,6%) з 36 хворих. В. Н. Мєшкова наводить дані про 94 хворих з травмою селезінки. Правильний діагноз був поставлений у 88 осіб, помилковий - у 6: проривна виразка шлунка - у 3, гострий апендицит - у 1, позаматкова вагітність і розрив яєчника - у 1.
