Лікування заочеревинних гематом - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Наводимо приклад операції у хворого з заочеревинної гематомою та травмою шлунка, під час якої хірургом була допущена помилка в тактиці втручання при тупий травмі живота.

Хворий П., 32 років, був доставлений в лікарню 10/01 1963 г. На роботі о 15 годині отримав сильний удар різцем в живіт. Була блювота з кров`ю і різкі болі в верхньому відділі, а також здуття живота. Пульс 88 ударів на хвилину, задовільного наповнення, артеріальний тиск 100/85 мм рт. ст. Симптом Щоткіна - Блюмберга був нечітко виражений. Притуплення в пологих місцях живота не визначалося. Наявність блювоти з кров`ю і низький артеріальний тиск служили показанням до операції. При лапаротомії виявлена черевна гематома великих розмірів. У черевній порожнині містилося помірна кількість крові, виявлений надрив серозної оболонки біля кореня брижі. На задній стінці у великої кривизни шлунка була обмежена гематома.

Диференціальна діагностика крововиливів в заочеревинного простору

Черевна порожнина зашита наглухо. У перший день після операції була неодноразова блювота кров`ю, прекратившаяся після промивання шлунка гарячим фізіологічним розчином. Хворий виписався з лікарні 6/02 для амбулаторного лікування.
Показання до череворозтину у хворого П. були правильні. Однак під час операції не було проведено гастротомія з метою можливої зупинки кровотечі з судин шлунка і підтвердження того, що під гематомою немає розриву стінки. Консервативні заходи, вжиті після операції, виявилися ефективними, чого не завжди вдається досягти у аналогічних хворих.
У більшості хворих з ізольованою заочеревинної гематомою прогноз сприятливий. Летальні випадки рідкісні і залежать від тяжкості супутніх травм інших частин тіла, а також від ступеня шоку.
Початкові заходи у хворого з ретроперітонеальной гематомою повинні бути спрямовані на боротьбу з шоком. Патогенетично антишокова терапія зводиться до виключення численних интерорецепторов заочеревинного простору. Для цього застосовуються блокади розчином новокаїну (паранефральная, клубово-крижовий, внутрішньокісткова, міжреберна і т. Д.). Найбільш поширена методика двосторонньої паранефральной блокади по А. В. Вишневському з додаванням антибіотиків. Обов`язковою є переливання крові. До пункції заочеревинного простору потрібно вдаватися тільки за показаннями (напружена гематома) та ще рідше до люмботомія (при загрозі освіти заочеревинної флегмони) з дренуванням. Великі труднощі відчувають в боротьбі з парезом кишечника у хворих (введення постійного тонкого зонда через ніс, засоби, що стимулюють перистальтику кишечника і ін.), В боротьбі з інтоксикацією і крововтратою.
У хірургічній літературі майже не висвітлено питання про можливе важкому ускладненні великих заочеревинних гематом, наступаючому слідом за травмою, а саме, про гострий фібринолізі. Для ілюстрації наводимо своє спостереження.
Хворий Р., 37 років, поступив в стаціонар 29 / Х 1964 в 13 годин 15 хвилин у важкому стані після падіння з моторолера. Видимі слизові були бліді, з ціанотичним відтінком. Кінцівки холодні. Живіт роздутий, різко болючий при пальпації. Перкуторно відзначається тимпаніт в нижніх відділах живота. На тілі численні синці. Катетером була отримана прозора сеча. Артеріальний тиск не визначалося.
Діагноз «шок III ступеня». Забій правої половини тулуба, внутрішня кровотеча. Вироблено переливання крові 200 мл і 500 мл фізіологічного розчину, під шкіру введений морфін. З`явився пульс. Артеріальний тиск 60/30 мм рт. ст. О 17 годині зроблена операція. Виявлена величезна черевна гематома: вся клітковина була просякнута кров`ю (передня черевна стінка, область сечового міхура, дугласова простору, ниркові області, права клубова область підшлункової залози). Заочеревинного простору випинається у вигляді мішків, наповнених кров`ю. У черевній порожнині крові не було. При ревізії заочеревинного простору видимого свіжого кровотечі не виявлено. Зібрано кров з заочеревинного простору в кількості 800 мл. Під час операції хворому перелили 200 мл консервованої крові, 500 мл поліглюкіну і проведена ретрансфузія 800 мл крові, зібраної з заочеревинного простору, а також 1000 мол фізіологічного розчину. Хворий перебував в операційній 3 години. Через дренаж, введений в заочеревинного простору, виділялася кров, що не згорталася. Тому хворому перелили 100 мл нативної плазми, 10% розчин хлористого кальцію і викасол.
На наступний день блювота кольору кавової гущі. Сеча кольору м`ясних помиїв. Кров витекла з дренажу і не згорталася, 3 / XI - у хворого з`явилися набряки на обличчі і ногах. Добова сеча - 40- 50 мл, a 7 / XI отримано тільки 10 мл сечі. До вечора хворий помер.
Мало хто хірурги знайомі з наведеним вище ускладненням травми, що супроводжувалася великою заочеревинної гематомою та множинними синцями на тілі потерпілого, - гострим фибринолизом.
Патогенез цього ускладнення наступний: в результаті травми у хворого розвинулася велика черевна гематома, при якій зазвичай відбувається рясне утворення згустків і зникнення запасів фібриногену в організмі, при цьому фібринолітична активність крові збільшується і настає гострий фібриноліз. Всмоктування продуктів розпаду фібриногену і фібрину при фібринолізі великої гематоми привели до недостатності нирок і смерті хворого.
Клініка фибринолитических кровотеч різноманітна. Найчастіше виникають масивні кровотечі з операційних ран, як це було у нашого хворого (витікання крові по тампону, введеному в заочеревинного простору), кровотечі з шлунково-кишкового тракту (мелена, кривава блювота) і сечовивідних шляхів (гематурія, гемоглобінурія). Кровотечі можуть виникати в тих місцях, де робили ін`єкції, кровоточать слизові оболонки, спостерігається кровохаркання, крововиливи в порожнини, навіть якщо травматичне ушкодження знаходиться далеко від місця операції: гемоперікардіум, гемоперитонеум, гемоторакс- бувають крововиливи в головний мозок і його шлуночки і т. Д .
Діагноз такого кровотечі ставиться на підставі клінічних та лабораторних даних. Найпростішим визначенням наявності фібринолізу є несвёртиваемость крові або лізис утворився згустку, причому розчинення його відбувається при кімнатній температурі протягом 2 годин. У гострих випадках спостерігається розчинення згустку протягом 10 хвилин, а в інших - що випливає кров зовсім не згортається. Крім повного зникнення фібриногену (афібриногенемія) або значного зниження його концентрації (гіпофібриногенемія), спостерігається одночасне зниження вмісту V, VII, VIII і X факторів крові.
Боротьба з цим ускладненням важка і полягає в проведенні замісної терапії і блокуванні фібринолітичноїактивності крові. Це досягається внутрішньовенним введенням фібриногену (4-6 г) і інгібіторів фібринолізу - амінокапронової кислоти, тразилол (перша з розрахунку 0,1 г
на 1 кг ваги хворого, другий - див. травм підшлункової залози).
Таким чином, хірург повинен пам`ятати про гострий фібринолізі (можливий серед інших важких ускладнень великих заочеревинних гематом) як результаті посиленого споживання фібриногену.
Лікування таких станів полягає не тільки в застосуванні специфічних засобів (фібриноген і інгібітори), але і в ряді інших заходів: заповненні втраченої крові, введення вітамінів, в боротьбі з ацидозом, гіпокаліємією і ін.
Помилкою лікарів, що надали допомогу хворому Р., була ретрансфузія зібраної з заочеревинного простору крові. Ця кров позбавлена фібриногену та має підвищену фібринолітичну активність. Крім того, комплекс терапевтичних заходів було проведено абсолютно недостатньо.
Наведемо ще один приклад кровотечі у хворого в зв`язку з гострим фибринолизом помилково діагностованого як травматична черевна гематома.
Хвора І., 44 років, поступила в хірургічне відділення 19 / VIII 1964 року з скаргами на болі в епігастральній ділянці і головні болі з кровохарканням і кров`яними виділеннями з піхви. Хвора пов`язувала своє захворювання з тим, що, послизнувшись, впала на підлогу і вдарилася животом. З додаткового анамнезу з`ясовано, що до цього хвора з метою переривання вагітності приймала хінін і вводила в матку розчин мила.
При надходженні стан середньої тяжкості. Слизові були бліді. Артеріальний тиск 150/90 мм. рт. ст. Пульс 110 ударів в хвилину. При пальпації зазначалося напруга черевної стінки в епігастральній ділянці та у правому підребер`ї.
Вагітність 25-27 тижнів. Серцебиття плода не прослуховувалося. Плодовий міхур був цілий, головка передлежачих. З піхви з`явилися кров`янисті виділення. Шийка вкорочені, відкриття зіву па два пальця. Плодовий міхур розкритий. Накладено щипці по Іванову, підвішений вантаж і введені стимулюючі речовини (1% дибазол 3 мг, сірчанокисла 25% магнезія і 40% глюкоза). Народився мертвий плід. Послід відійшов самостійно, але кровотеча тривало, вироблено вишкрібання, після чого спочатку кровотеча припинилася, а потім знову відновилося. Лікарі змушені були застосувати переливання крові. Пульс 100 ударів в хвилину, хвора була бліда. Напруга м`язів в епігастральній ділянці не слабшав. 21 / VIII - яскраво виражена жовтушність склер і шкіри. Мова був сухий. Живіт м`який, помірно роздутий. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. З піхви цівкою витікала кров. Еритроцитів 2 500 000. РОЕ 36 мм. в годину. Хвора впала в несвідомий стан і 23 / VIII 1964 р померла. На секції: крововилив в мозок з проривом в мозкові шлунки, черевна гематома.
В даному випадку вся клінічна картина не була правильно оцінена хірургами і гінекологами. Наявність в анамнезі спроби викликати аборт шляхом введення в порожнину матки мильного розчину, народження мертвого плоду, кровохаркання, кривава блювота і кривава сеча повинні були насторожити лікарів па можливість загрозливого ускладнення - гострого фібринолізу. Черевна гематома, виявлена під час розтину трупа, була викликана гострим фибринолизом. В даному випадку лікарям необхідно було застосувати арсенал засобів, що застосовуються в боротьбі з фибринолизом (див. Вище).
К. А. Міткус і Т. І. Тихомирова в 1966 р повідомили, що в Ленінградському інституті переливання крові за останні 5 років лікувалося 20 хворих з заочеревинної гематомою, пов`язаної з гемофілією. У 5 хворих зачеревні гематоми виникали повторно. Рідкість гемофілії і недостатнє вивчення лікарями цього захворювання призводить часто до помилок в діагностиці лікування.