Перекручення ніжки селезінки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Перекручення ніжки селезінки відноситься до досить рідкісним захворюванням. У літературі в основному ми зустрічаємо описи окремих випадків (В. А. Моторин, 1954- П. М. Коган, 1955 Т. М. Лазарєв, X. І. Юсим, 1956- І. А. Атаєв, 1957- А. Е. ЄЦ, В. А. Григор `єв, 1960, і ін.).
Вивчення літературних даних дозволяє прийти до висновку, що дане захворювання зустрічається в основному у жінок (95-96%) і дуже рідко - у чоловіків. Що стосується віку, то є свідчення про те, що перекручування ніжки селезінки частіше буває в літньому віці у жінок з в`ялими стінками живота, у багато. Поряд з цим в літературі за останнє десятиліття наведені випадки перекручування ніжки селезінки у хворих у віці 15-40 років.
Найчастіше відбувається перекручування збільшеною селезінки, але відзначаються випадки перекручування ніжки абсолютно нормальною, незміненій селезінки. Безсумнівно, що його чинником є збільшення органу, що несе за собою розтягування зв`язкового апарату.
Іншими сприятливими умовами є в`ялість черевної стінки і опущення нутрощів живота. Важливе значення має травма - падіння, стрибок з висоти, що нерідко тягне за собою надрив зв`язкового апарату селезінки.
Зміщена селезінка, або так звана «блукаюча селезінка», може бути виявлена як в лівій, так і в правої клубової ямках і навіть в малому тазу. Наявність довгої вузької ніжки створює умови для значного вільного переміщення збільшеного органу. Це також призводить до того, що селезінка може повернутися навколо своєї осі на ніжці кілька разів. Так, наприклад, П. М. Коган наводить випадок, коли селезінка була перекручена навколо своєї осі один раз-Т. М. Лазарев- 2 рази, В. А, мотор - 4 рази-А. С. Тарасов-5 разів. Н. Ф. Березкін (1929) описав перекручування селезінки навколо своєї осі 7 разів.
Ступінь порушення кровообігу не завжди залежить від кількості відбулися поворотів селезінки навколо своєї ніжки. Повне порушення харчування іноді настає при одному неповному завороту і в той час може не настати при двох повних обертах. Однак в більшості випадків один навіть неповний оборот призводить до більшим чи меншим розладів кровообігу в органі. Вага вилученої перекрученої селезінки, за даними різних авторів, коливається від 115 г (В. Г. Єщенко) до 3 кг (Т. М. Лазарєв).
Клінічна картина перекрученої селезінкової ніжки може бути різною і залежить від того, наскільки швидко стався заворот. При швидких заворотах наступають гострі розлади кровообігу і розвивається картина гострого захворювання. Якщо ж заворот відбувається повільно, поступово, то явища завороту селезінки наростають теж поступово. Основними скаргами при гострій формі захворювання є сильні болі в животі, зліва, нерідко иррадиирующие в ліве плече. Відзначається сильна блювота, частий пульс і затримка газів і стільця. Загальний стан хворих буває важким. Одні з них знаходяться в стані занепокоєння, метушаться по ліжку, хочуть встать- інші, навпаки, лежать нерухомо з приведеними до живота ногами. Якщо живіт не роздутий, то при огляді його можна виявити випинання зліва. При пальпації, на тлі напруження м`язів черевної стінки і хворобливості, можна виявити рухливе пухлиноподібнеосвіта.
У міру подовження терміну від початку захворювання наростають симптоми подразнення очеревини. Температура в перші години після перекручування буває нормальною, а потім починає підвищуватися. У тих випадках, коли перекручена селезінка знаходиться в малому тазі, асиметрії живота майже не буває і промацати селезінку не вдається. У таких випадках тільки при ректальному або вагінальному дослідженні можна виявити в малому тазу якесь стороннє тіло. Якщо хірург при огляді такого хворого запідозрить перекручування ніжки селезінки, він повинен спробувати визначити контури прощупується освіти: загострений край і вирізку селезінки. При рентгеноскопії черевної порожнини селезінку в лівому підребер`ї не виявляють. Перкуторний метод визначення селезінки багатьма авторами береться під сумнів. При дослідженні крові знаходять підвищений лейкоцитоз.
При повільно розвивається перекручуванні ніжки селезінки у хворих з`являються болі, що тягнуть в животі, більше в лівому підребер`ї і нудота. Болі періодично загострюються, можуть супроводжуватися блювотою. При пальпації черевної стінки визначається хворобливе пухлиноподібне утворення. Іноді перекручена селезінка є причиною непрохідності превратніка, перетягуючи його натягнутою ніжкою (П. Т. Андрієнко і Б. В. Ядвіжін, 1960).
При перекручуванні ніжки селезінки порушується кровообіг: вона стає повнокровним, темно-синього кольору, а в місцях розвитку некрозу - сіро-аспідного- капсула в окремих ділянках надривається, судини перекрученої ніжки досягають великої товщини, нерідко товщини вказівного пальця. Розриви капсули призводять до внутрішньочеревної кровотечі.
Діагностика даного захворювання представляє великі труднощі. Це видно з матеріалів, зібраних А. Б. Гатінскім (1938): з 68 хворих з перекрученої ніжкою селезінки правильний діагноз був поставлений тільки трьом. Серед помилкових діагнозів фігурували: гострий апендицит, кишкова непрохідність, перекручена кіста яєчника, опущена нирка, гідронефроз і позаматкова вагітність. Найбільш часто ставились діагнози: перекручена кіста лівого яєчника, гострий апендицит і блукаюча нирка. Якщо хворий від лікарів знає, що у нього є збільшена і блукаюча селезінка, і повідомить про це під час вступу до лікарні, тоді діагноз поставити легше. Якщо ж в анамнезі немає вказівок на дане захворювання, то лікаря при наявності відповідних скарг доводиться орієнтуватися на форму пухлини, її рухливість і локалізацію. З метою уточнення діагнозу рекомендується провести адреналіновий пробу: при введенні під шкіру 1 мл адреналіну (1: 1000), збільшена селезінка повинна скоротитися.
Лікування перекрученої ніжки селезінки має бути тільки оперативним - спленектомія. Деторзія селезінки і залишення її на місці є великою помилкою.
Після розтину черевної порожнини хірург бачить зазвичай серозно-геморагічний або геморагічний випіт, а при ревізії її виявляють збільшену, зміненого кольору селезінку. Видалення такої селезінки не повинно становити великих труднощів. Спайки, якщо вони є, пухкі і селезінка легко з них виділяється. Маючи довгу ніжку, селезінка без праці виводиться з черевної порожнини. На ніжку селезінки накладають два затиску, між якими її перетинають. На центральний кінець ніжки накладають провизорную лігатуру або її прошивають. Для перев`язування ніжки селезінки застосовується товстий шовк. Потрібно пам`ятати, що збільшені і змінені судини ніжки дуже легко травмуються, тому звертатися з ними треба дуже обережно.
Як тільки під час операції встановлено діагноз, рекомендується негайно почати переливання крові. Після видалення селезінки, при достатньої впевненості в хорошому гемостазе, можна закрити наглухо черевну порожнину. При відсутності такої впевненості рекомендується підвести до ложу селезінки марлевий тампон.
Наводимо спостереження, яке ілюструє, як важливо для встановлення діагнозу не тільки ретельне обстеження і опитування хворого до операції, а й відсутність будь-якої поспішності під час операції.
Хвора А., 24 років, поступила зі скаргами на гострі болі в животі, більше в надчеревній ділянці, і блювоту. Від застосування грілки болю не зменшувалися. Після клізми був стілець, але гази відходили погано.
Об`єктивне дослідження: хвора бліда, температура 37,8 °, пульс 100 ударів в хвилину. Живіт правильної форми, рівномірно роздутий. При пальпації визначається напруження м`язів і болючість в області сліпої кишки. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Лейкоцитів 12 300.
З діагнозом «гострий апендицит» хвора була оперована. При розтині черевної порожнини виділилося невелику кількість серозно-геморагічної рідини. Червоподібний відросток виявився незміненим. Хірург запідозрив у хворої позаматкову вагітність. Черевна порожнина була закрита. Хворий дан наркоз. При створенні хворий положення Тренделенбурга в нижньому відділі живота з`явилося випинання круглої форми, добре контурируется при розслабленій черевній стінці. Хірург вирішив, що у хворої є перекручена кіста яєчника. Проведена нижньо-серединна лапаротомія. Після широкого розведення країв рани в лівій клубової області виявлено перекручена ніжка селезінки. Судини ніжки різко потовщені, ніжка довга і перекручування її сталося на 360 °. Проведена деторзія, на ніжку накладено затискачі і вона відсічена. Ніжка селезінки була перев`язана товстим шовком. Проведений ретельний гемостаз, і черевна порожнина закрита наглухо. Загоєння первинним натягом. Хвора виписана в хорошому стані.
Помилковий діагноз ставився лікарями 3 рази і двічі під час операції. Після операції з`ясувалося, що хвора знала, що у неї є якесь рухоме утворення в животі, але не сказала про це лікаря, так як думала, що справжнє захворювання з цим не пов`язано. Вона сама виявила у себе це утворення кілька років тому, але воно її не турбувало. Хвора промацували пухлина в різних місцях живота: то праворуч, то ліворуч, то десь вгорі. З`явилося, як вона зазначає, це утворення після падіння з дерева.
Поверхнево зібраний анамнез не дав можливості запідозрити справжню природу захворювання. Помилкою була і поспішність під час оперативного втручання, коли хірург, не знайшовши гострого апендициту, не зробив послідовної ревізії черевної порожнини. Огляд хворий був проведений недостатньо повно. Зокрема, не було вироблено ректальное і вагінальне дослідження. При колінно-ліктьовому положенні хворий можливо вдалося б вивести блукаючу селезінку з малого таза, і це наблизило б хірурга до правильного діагнозу. Деякі дані були отримані при пальпації черевної порожнини під час наркозу. Діагностика перекрученої ніжки селезінки безсумнівно складна, але при ретельно зібраному анамнезі та обстеженні хворого можна поставити правильний діагноз.
